Plasmodium vivax

🧠 全体像：P. vivaxを理解する軸は2つ——肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を作るため何ヶ月〜何年も経ってから再発することと、マラリア原虫Plasmodium マラリア原虫（Plasmodium）Plasmodium（マラリア原虫） 5種の中で最も広い地理的分布を持つことである。P. falciparumほど致死率は高くないが「良性」という古い呼び名に反して重症化しうることが近年再認 recognition (memory) 再認（recognition (memory)） recognition (memory)（再認） 識されており、赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） を叩くだけでは治療は終わらない——休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） まで除く根治療法に8-アミノキノリン系（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）、条件が合えばタフェノキン）が必須で、その前にG6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）活性を測るという一点がすべての治療判断を貫く。

微生物学的な特徴

• 感染赤血球infected erythrocyte 感染赤血球（infected erythrocyte）infected erythrocyte（感染赤血球） は腫大し、Schüffner斑点Schüffner dotsSchüffner斑点（Schüffner dots）Schüffner dots（Schüffner斑点）（微細な斑状構造）を認める。
• 栄養型は不定形で運動性に富むアメーバ様形態amoeboid formアメーバ様形態（amoeboid form）amoeboid form（アメーバ様形態）をとる（種小名specific epithet 種小名（specific epithet）specific epithet（種小名） “vivax”＝「活発な」の由来）。
• 赤血球侵入には宿主赤血球膜 erythrocyte membrane 赤血球膜（erythrocyte membrane） erythrocyte membrane（赤血球膜） 上のDuffy抗原Duffy antigen Duffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原） （Fy）を受容体として利用する。この受容体依存性が、後述する地理的分布の偏りを説明する。

生活環

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anopheles mosquito'>ハマダラカ</span>の刺咬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>注入"] --> B["肝細胞に感染"]
  B --> C["大部分は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic schizont'>肝シゾント</span>形成→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='merozoite'>メロゾイト</span>放出"]
  B --> D["一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypnozoite'>休眠体</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>に長期潜伏"]
  C --> E["若い赤血球（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>）に<br>選択的に感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Duffy antigen'>Duffy抗原</span>を利用）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring form'>輪状体</span>→アメーバ様栄養型"]
  F --> G["赤血球破裂<br>（48時間ごとの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='febrile attack'>発熱発作</span>）"]
  G --> E
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gametogenesis'>配偶子形成</span>→蚊へ伝播"]
  D -.->|"数か月〜数年後に再活性化"| C

⚠️ P. vivaxとP. ovaleだけが肝細胞内 in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte） in the hepatocyte（肝細胞内） に休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を残す。 赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） の治療で症状が消えても休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） は生存し続け、数か月〜数年後に再活性化して再発する。これを叩けるのは8-アミノキノリン系（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）とタフェノキン）だけであり、赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） の治療薬（クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） など）は休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） には無効である。

病原性の仕組み

• 若い赤血球（網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球））を選択的に狙うため、老若を問わず感染するP. falciparumより寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） の上限は低く、伝統的Traditional 伝統的（Traditional）Traditional（伝統的） に「良性三日熱benign tertian fever良性三日熱（benign tertian fever）benign tertian fever（良性三日熱）」と呼ばれてきた。
• ただし近年は、重症マラリアsevere malaria 重症マラリア（severe malaria）severe malaria（重症マラリア） （重度貧血、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、まれにARDSARDS（acute respiratory distress syndrome））を来しうることが世界的に再認 recognition (memory) 再認（recognition (memory)） recognition (memory)（再認） 識されており、「良性」という呼称を臨床的な軽視の根拠にしてはならない。
• 48時間周期の赤血球破裂が三日熱 tertian fever 三日熱（tertian fever） tertian fever（三日熱） パターン（発作の間隔が中1日）の熱発作を生む。

感染経路と疫学

• 媒介動物・終宿主はハマダラカ Anopheles mosquito ハマダラカ（Anopheles mosquito） Anopheles mosquito（ハマダラカ） （Anopheles属）。
• マラリア5種の中で最も広い地理的分布を持つ——低温でも蚊の体内で発育できるため、熱帯だけでなく朝鮮半島・中央アジアなど温帯地域にも拡大する。
• 💡 西・中央アフリカではP. vivaxがまれである。 現地住民の多くが赤血球侵入の受容体であるDuffy抗原Duffy antigen Duffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原） 陰性であるため、本菌はほとんど感染を成立させられない——同じニッチ niche ニッチ（niche） niche（ニッチ） を埋めるのがDuffy抗原 Duffy antigen Duffy抗原（Duffy antigen） Duffy antigen（Duffy抗原） 非依存的に感染できるP. ovaleである。

起こす疾患

臨床像・重症化基準・治療の全体像はマラリアを参照。本菌に特異的な臨床像は次のとおり。

• 三日熱tertian fever 三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱） パターンの発熱発作 febrile attack 発熱発作（febrile attack） febrile attack（発熱発作） （48時間ごと）。
• 休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） による再発：治療後、数か月〜数年経ってから何の再曝露もなく再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。
• 脾腫、まれに脾破裂 Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen） Ruptured Spleen（脾破裂）。重症化はP. falciparumよりまれだが起こりうる。

診断

• 血液塗抹blood smear 血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹） （ギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色））：腫大した感染赤血球 infected erythrocyte 感染赤血球（infected erythrocyte） infected erythrocyte（感染赤血球） にSchüffner斑点 Schüffner dotsSchüffner斑点（Schüffner dots） Schüffner dots（Schüffner斑点）、アメーバ様の栄養型を認める。
• 厚層塗抹thick smear 厚層塗抹（thick smear）thick smear（厚層塗抹） で感染の有無をスクリーニングし、薄層塗抹thin smear 薄層塗抹（thin smear）thin smear（薄層塗抹） で種を同定する。
• 形態が類似するP. ovaleとの鑑別が難しい場合はPCRPCR（polymerase chain reaction）を用いる。

治療と予防

治療は「赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） を治す薬」と「肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の休眠体 hypnozoite 休眠体（hypnozoite） hypnozoite（休眠体） を除いて再発を防ぐ薬（根治療法）」の2本立てで考える。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertian fever'>三日熱</span>マラリアと診断"] --> B{"重症か"}
  B -->|"重症"| C["静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artesunate'>アルテスネート</span><br>（菌種を問わない）"]
  B -->|"合併症なし"| D{"感染地は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine resistance'>クロロキン耐性</span>か"}
  D -->|"感受性地域"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span><br>（または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemisinin'>アルテミシニン</span>併用療法）"]
  D -->|"耐性地域<br>（パプアニューギニア・インドネシアなど）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artemisinin'>アルテミシニン</span>併用療法<br>（または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atovaquone'>アトバコン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proguanil'>プログアニル</span>）"]
  C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose-6-phosphate dehydrogenase'>G6PD</span>活性を測る"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H{"妊娠・授乳中か"}
  H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chloroquine'>クロロキン</span>週1回の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibiotic prophylaxis'>予防内服</span>で<br>出産・授乳終了まで待つ"]
  H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose-6-phosphate dehydrogenase'>G6PD</span>活性に応じた<br>8-アミノキノリン系で根治療法"]
  I --> J

赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）

• クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） 感受性地域で感染した場合はクロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）（米国ではヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）も可）。WHOWHO（World Health Organization）はアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法でもよいとする¹²。
• クロロキン耐性chloroquine resistance クロロキン耐性（chloroquine resistance）chloroquine resistance（クロロキン耐性） はパプアニューギニアとインドネシアで高頻度で、ミャンマー・カンボジア・インド・中南米でも報告がある。耐性地域ではアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法（アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）＋ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）など）、米国ではアトバコンatovaquoneアトバコン（atovaquone）atovaquone（アトバコン）・プログアニルproguanilプログアニル（proguanil）proguanil（プログアニル）も選択肢になる¹。
• 重症例は菌種を問わず静注アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）を緊急使用 emergency use 緊急使用（emergency use） emergency use（緊急使用） する（詳細はマラリアを参照）。

休眠体hypnozoite 休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体） （根治療法）：⭐ 8-アミノキノリン系はG6PD欠乏症の人に重篤な溶血を起こしうるため、投与前にG6PD活性を測り、その値で薬と量を選ぶ。

• ⚠️ タフェノキンは使える条件が狭い。 単回投与で済むが、クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） と組み合わせる場合に限られ、アルテミシニンartemisinin アルテミシニン（artemisinin）artemisinin（アルテミシニン） 併用療法とは組み合わせない。G6PDが正常（70%以上）であることを定量的に確かめてから使う。対象年齢はWHOが2歳以上、米国が16歳以上で、WHOの推奨は南米に限られている²¹。
• ⚠️ 妊娠中はプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） もタフェノキンも使わない。 妊婦・授乳婦lactating women 授乳婦（lactating women）lactating women（授乳婦） には、出産と授乳が終わるまでクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） の週1回予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） で再発を抑え、そのあとG6PD活性に応じてプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） を投与する²¹。
• G6PDが不明で検査もできない場合、WHOはプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） を加えるかをリスクと便益の評価で決めるとしている²。

💡 G6PD検査で「中間」が問題になるのは女性である。 G6PD欠乏症はX連鎖遺伝で、ヘテロ接合heterozygous ヘテロ接合（heterozygous）heterozygous（ヘテロ接合） の女性では活性が30〜70%の中間値をとりうる。30%で線を引く定性検査 qualitative test 定性検査（qualitative test） qualitative test（定性検査） ではこの女性が「正常」と判定されてしまうため、高用量のプリマキン primaquine プリマキン（primaquine） primaquine（プリマキン） やタフェノキンの前には定量・半定量の検査が要る²。

化学予防chemoprophylaxis化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防）：メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、ドキシサイクリンなど。

まとめ

• P. vivaxは肝細胞内 in the hepatocyte 肝細胞内（in the hepatocyte） in the hepatocyte（肝細胞内） に休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を残すため、赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） の治療だけでは根治せず数か月〜数年後に再発する。
• 若い赤血球（網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球））を選択的に狙うため寄生虫血症 parasitemia 寄生虫血症（parasitemia） parasitemia（寄生虫血症） の上限は低いが、重症化しうることが再認 recognition (memory) 再認（recognition (memory)） recognition (memory)（再認） 識されている——「良性」を軽視の根拠にしない。
• 赤血球侵入にDuffy抗原 Duffy antigen Duffy抗原（Duffy antigen） Duffy antigen（Duffy抗原） を利用するため、Duffy抗原Duffy antigen Duffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原） 陰性者が多い西・中央アフリカではまれ——そのニッチ niche ニッチ（niche） niche（ニッチ） をP. ovaleが埋める。
• マラリア5種で最も広い地理的分布を持ち、温帯地域にも拡大しうる。
• 根治療法には8-アミノキノリン系（プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）、条件が合えばタフェノキン）が必須で、投与前にG6PD活性を測り、その値で薬と量を選ぶ。妊娠・授乳中は使わず、クロロキンchloroquine クロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン） の週1回予防内服 antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis） antibiotic prophylaxis（予防内服） でつなぐ。
• 赤血球期Erythrocytic cycle 赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期） はクロロキン chloroquine クロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン） 感受性地域ならクロロキン chloroquineクロロキン（chloroquine） chloroquine（クロロキン）、耐性地域（パプアニューギニア・インドネシアなど）ならアルテミシニン artemisinin アルテミシニン（artemisinin） artemisinin（アルテミシニン） 併用療法で治療する。