Microbe Atlas · 原虫

Plasmodium vivax

三日熱マラリア原虫

分類: 胞子虫 / SporozoaPlasmodium
科目: Medical Microbiology
トピック: 4/18: Plasmodia
原因となる疾患: マラリア
作用する薬剤: アルテスネートアルテメテルクロロキンプリマキンプログアニルメフロキン

🧠 全体像：P. vivaxを理解する軸は2つ——肝内休眠体hypnozoite肝内休眠体（hypnozoite）hypnozoite（肝内休眠体）を作るため何ヶ月〜何年も経ってから再発することと、マラリア原虫Plasmodiumマラリア原虫（Plasmodium）Plasmodium（マラリア原虫）5種の中で最も広い地理的分布を持つことである。P. falciparumほど致死率は高くないが「良性」という古い呼び名に反して重症化しうることが近年再認recognition (memory)再認（recognition (memory)）recognition (memory)（再認）識されており、赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）を叩くだけでは治療は終わらない——radical cure（根治療法）にプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）が必須という一点がすべての治療判断を貫く。

微生物学的な特徴

感染赤血球infected erythrocyte感染赤血球（infected erythrocyte）infected erythrocyte（感染赤血球）は腫大し、Schüffner斑点Schüffner's dotsSchüffner斑点（Schüffner's dots）Schüffner's dots（Schüffner斑点）（微細な斑状構造）を認める。
栄養型は不定形で運動性に富むアメーバ様形態amoeboid formアメーバ様形態（amoeboid form）amoeboid form（アメーバ様形態）をとる（種小名specific epithet種小名（specific epithet）specific epithet（種小名）“vivax”＝「活発な」の由来）。
赤血球侵入には宿主赤血球膜上のDuffy抗原Duffy antigenDuffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原）（Fy）を受容体として利用する。この受容体依存性が、後述する地理的分布の偏りを説明する。

生活環

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anopheles mosquito'>ハマダラカ</span>の刺咬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporozoites'>スポロゾイト</span>注入"] --> B["肝細胞に感染"]
  B --> C["大部分は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic schizont'>肝シゾント</span>形成→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='merozoite'>メロゾイト</span>放出"]
  B --> D["一部はhypnozoiteとして<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='in the hepatocyte'>肝細胞内</span>に長期潜伏"]
  C --> E["若い赤血球（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>）に<br>選択的に感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Duffy antigen'>Duffy抗原</span>を利用）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ring form'>輪状体</span>→アメーバ様栄養型"]
  F --> G["赤血球破裂<br>（48時間ごとの発熱発作）"]
  G --> E
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gametogenesis'>配偶子形成</span>→蚊へ伝播"]
  D -.->|"数か月〜数年後に再活性化"| C

⚠️ P. vivaxとP. ovaleだけが肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）に休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を残す。赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）の治療で症状が消えても休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）は生存し続け、数か月〜数年後に再活性化して再発する。これを叩けるのはプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）だけであり、赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）の治療薬（クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）など）は休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）には無効である。

病原性の仕組み

若い赤血球（網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球））を選択的に狙うため、老若を問わず感染するP. falciparumより寄生虫血症parasitemia寄生虫血症（parasitemia）parasitemia（寄生虫血症）の上限は低く、伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）に「良性三日熱benign tertian fever良性三日熱（benign tertian fever）benign tertian fever（良性三日熱）」と呼ばれてきた。
ただし近年は、重症マラリア（重度貧血、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、まれにARDS）を来しうることが世界的に再認recognition (memory)再認（recognition (memory)）recognition (memory)（再認）識されており、「良性」という呼称を臨床的な軽視の根拠にしてはならない。
48時間周期の赤血球破裂が三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）パターン（発作の間隔が中1日）の熱発作を生む。

感染経路と疫学

媒介動物・終宿主はハマダラカAnopheles mosquitoハマダラカ（Anopheles mosquito）Anopheles mosquito（ハマダラカ）（Anopheles属）。
マラリア5種の中で最も広い地理的分布を持つ——低温でも蚊の体内で発育できるため、熱帯だけでなく朝鮮半島・中央アジアなど温帯地域にも拡大する。
💡 西・中央アフリカではP. vivaxがまれである。 現地住民の多くが赤血球侵入の受容体であるDuffy抗原Duffy antigenDuffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原）陰性であるため、本菌はほとんど感染を成立させられない——同じニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）を埋めるのがDuffy抗原Duffy antigenDuffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原）非依存的に感染できるP. ovaleである。

起こす疾患

臨床像・重症化基準・治療の全体像はマラリアを参照。本菌に特異的な臨床像は次のとおり。

三日熱tertian fever三日熱（tertian fever）tertian fever（三日熱）パターンの発熱発作（48時間ごと）。
休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）による再発：治療後、数か月〜数年経ってから何の再曝露もなく再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する。
脾腫、まれに脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）。重症化はP. falciparumよりまれだが起こりうる。

診断

血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）（ギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色））：腫大した感染赤血球infected erythrocyte感染赤血球（infected erythrocyte）infected erythrocyte（感染赤血球）にSchüffner斑点Schüffner's dotsSchüffner斑点（Schüffner's dots）Schüffner's dots（Schüffner斑点）、アメーバ様の栄養型を認める。
厚層塗抹thick smear厚層塗抹（thick smear）thick smear（厚層塗抹）で感染の有無をスクリーニングし、薄層塗抹thin smear薄層塗抹（thin smear）thin smear（薄層塗抹）で種を同定する。
形態が類似するP. ovaleとの鑑別が難しい場合はPCRを用いる。

治療と予防

赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）：クロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）感受性地域ではクロロキンchloroquineクロロキン（chloroquine）chloroquine（クロロキン）が有効。耐性が報告されている地域（インドネシア・パプアなど）ではACT（アルテメテルartemetherアルテメテル（artemether）artemether（アルテメテル）＋ルメファントリンlumefantrineルメファントリン（lumefantrine）lumefantrine（ルメファントリン）など）に切り替える。
休眠体radical cure休眠体（radical cure）radical cure（休眠体）：⭐ プリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）が必須。投与前にG6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症）の事前検査が必須——G6PD欠損者にプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）を投与すると重篤な溶血を起こしうる。
重症例は菌種を問わず静注アルテスネートartesunateアルテスネート（artesunate）artesunate（アルテスネート）を緊急使用emergency use緊急使用（emergency use）emergency use（緊急使用）する（詳細はマラリアを参照）。
化学予防chemoprophylaxis化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防）：メフロキンmefloquineメフロキン（mefloquine）mefloquine（メフロキン）、ドキシサイクリンなど。

まとめ

P. vivaxは肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）に休眠体hypnozoite休眠体（hypnozoite）hypnozoite（休眠体）を残すため、赤血球期Erythrocytic cycle赤血球期（Erythrocytic cycle）Erythrocytic cycle（赤血球期）の治療だけでは根治せず数か月〜数年後に再発する。
若い赤血球（網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球））を選択的に狙うため寄生虫血症parasitemia寄生虫血症（parasitemia）parasitemia（寄生虫血症）の上限は低いが、重症化しうることが再認recognition (memory)再認（recognition (memory)）recognition (memory)（再認）識されている——「良性」を軽視の根拠にしない。
赤血球侵入にDuffy抗原Duffy antigenDuffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原）を利用するため、Duffy抗原Duffy antigenDuffy抗原（Duffy antigen）Duffy antigen（Duffy抗原）陰性者が多い西・中央アフリカではまれ——そのニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）をP. ovaleが埋める。
マラリア5種で最も広い地理的分布を持ち、温帯地域にも拡大しうる。
radical cureにはプリマキンprimaquineプリマキン（primaquine）primaquine（プリマキン）が必須で、投与前のG6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症）検査が生命線になる。