Plesiomonas

🧠 全体像：Plesiomonasは単一種*P. shigelloides*だけからなる属で、淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）・河口域と、そこに棲む魚介類を貯蔵庫 reservoir 貯蔵庫（reservoir） reservoir（貯蔵庫） とする。臨床の中心は生の魚介類・未処理水・熱帯への渡航に結びついた胃腸炎で、その85%は自然に軽快する¹。ただし「胃腸炎しか起こさない菌」ではなく、易感染宿主と新生児では菌血症・髄膜炎という致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） の高い病型をとる。試験対策としては「オキシダーゼ陽性oxidase-positive オキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性） なのに腸内細菌科」という例外が最大の勘所である。

⚠️ 分類が変わった菌である。 長年コレラ菌V. choleraeコレラ菌（V. cholerae）V. cholerae（コレラ菌）と同じVibrionaceae科に置かれていたが、系統解析phylogenetic analysis 系統解析（phylogenetic analysis）phylogenetic analysis（系統解析） に基づき腸内細菌科（その上位 upper 上位（upper） upper（上位） の目は腸内細菌目）へ移された¹。古い教科書はVibrionaceaeのままなので、記載が食い違ったらこの経緯を思い出すこと。ただし総説自身が、恒久的に腸内細菌の一群に留めるべきかは明確でなく独立した科とする案もあって合意が無い、と述べている——「決着済み」とまでは言えない¹。

微生物学的な特徴

• グラム陰性桿菌、運動性あり、通性嫌気性facultative anaerobe通性嫌気性（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性）。属としては単一種P. shigelloidesのみからなる¹
• ⭐ オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性）——腸内細菌科は原則オキシダーゼ陰性 oxidase-negative オキシダーゼ陰性（oxidase-negative） oxidase-negative（オキシダーゼ陰性） なので、本菌はその一般則の例外である¹

💡 「オキシダーゼ陽性oxidase-positive オキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性） ＝腸内細菌科ではない」という覚え方を、この菌だけは適用してはいけない。 オキシダーゼ試験はE. coliなどの腸内細菌科と、Vibrio・Aeromonas・緑膿菌を分ける第一段階として使われるが、P. shigelloidesは腸内細菌科に属しながら陽性になる。この一例だけは、オキシダーゼの結果から科を逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） できない。

病原性の仕組み

コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） のような単一の劇的な毒素機序は確立されていない。病原因子virulence factor 病原因子（virulence factor）virulence factor（病原因子） については報告が食い違い、適切な動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） も無いため、仕組みの解明は進んでいない。候補として細胞傷害性の溶血素 haemolysin溶血素（haemolysin） haemolysin（溶血素）、鉄の取り込み系、LPSが挙げられ、コレラ毒素cholera toxin コレラ毒素（cholera toxin）cholera toxin（コレラ毒素） 様・耐熱性heat resistance (thermotolerance)耐熱性（heat resistance (thermotolerance)）heat resistance (thermotolerance)（耐熱性）・易熱性heat-labile 易熱性（heat-labile）heat-labile（易熱性） の3種のエンテロトキシン enterotoxin エンテロトキシン（enterotoxin） enterotoxin（エンテロトキシン） も報告されている¹。病原性の弱さを宿主側の脆弱性が補うのがこの菌の基本構図で、敗血症の報告例の8割以上が免疫不全を背景に持つ¹。

感染経路と疫学

• 貯蔵庫reservoir 貯蔵庫（reservoir）reservoir（貯蔵庫） は淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） 域・河口域と、そこに棲む魚・貝・甲殻類crustaceans (shellfish)甲殻類（crustaceans (shellfish)）crustaceans (shellfish)（甲殻類）・水鳥¹
• 感染経路は、生の貝類 shellfish 貝類（shellfish） shellfish（貝類） （とくにカキ）の摂食、熱帯・亜熱帯への渡航、衛生状態の悪い地域での未処理水の摂取¹。旅行者下痢症traveler's diarrhea旅行者下痢症（traveler's diarrhea）traveler's diarrhea（旅行者下痢症）の原因菌の1つとして押さえる
• ⚠️ 貯蔵庫reservoir 貯蔵庫（reservoir）reservoir（貯蔵庫） に淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）が含まれる点が、温かい海水 sea water海水（sea water） sea water（海水）・汽水域brackish water 汽水域（brackish water）brackish water（汽水域） と結びつくV. vulnificus・腸炎ビブリオとの違いになる。「海産物の菌」とだけ覚えると、淡水魚freshwater fish 淡水魚（freshwater fish）freshwater fish（淡水魚） や未処理水での曝露を見落とす

起こす疾患

腸管感染症——3つの型に分かれる

⭐ 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 研究では下痢の85%が自然軽快した¹。これが「基本は補液のみ」という治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の根拠になる。

腸管外感染症——まれだが致命率が高い

⚠️ 「胃腸炎だけを起こす菌」と覚えてはいけない。

⚠️ 致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） の分母に注意する。 この42〜62%という数字は、報告された少数の症例シリーズから計算されたものであって、感染者全体の致命率 lethality 致命率（lethality） lethality（致命率） ではない。重症例ほど論文になりやすい（報告バイアスreporting bias報告バイアス（reporting bias）reporting bias（報告バイアス））ため過大に見えている可能性がある——ただし「まれだが起きたら重い」という臨床的な含意は変わらない。

重症化の危険因子

敗血症の背景として挙げられているのは、多い順に鎌状赤血球症・サラセミアthalassemiaサラセミア（thalassemia）thalassemia（サラセミア）・白血病などの血液疾患 blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患）、無脾Asplenia 無脾（Asplenia）Asplenia（無脾） （機能的・解剖学的）、ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） などの鉄過剰、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）、肝硬変で、ほかにがん・HIV感染症も挙がる。高齢者の菌血症の症例シリーズでは75歳を超える高齢・胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）・急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）との関連が示された¹。

💡 5歳未満は「重症化の危険因子」ではなく「胃腸炎が多い年齢層」である。 胃腸炎は5歳未満の小児に多いとする報告があり、免疫の未熟さが関与すると推測されている¹。新生児の菌血症・髄膜炎とは別に扱う。

flowchart TD
  A["P. shigelloides の曝露<br>生の魚介類・未処理水・渡航"] --> B{"宿主側の脆弱性"}
  B -->|"なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute gastroenteritis'>急性胃腸炎</span><br>85%が自然軽快"]
  B -->|"あり"| D["腸管外へ進展しうる"]
  D --> E["菌血症・敗血症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethality'>致命率</span>42〜62%"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal meningitis'>新生児髄膜炎</span><br>生後5日以内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethality'>致命率</span>50%超"]
  B -.- G["鉄の過剰: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemochromatosis'>ヘモクロマトーシス</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thalassemia'>サラセミア</span>・鎌状赤血球症"]
  B -.- H["肝: 肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary disease'>胆道疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>"]
  B -.- I["免疫: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Asplenia'>無脾</span>・HIV感染症"]
  B -.- J["年齢: 75歳超・新生児"]

💡 鉄の過剰と肝の障害が繰り返し出てくる点はV. vulnificusの重症化因子と重なっており、水系グラム陰性桿菌の敗血症としてまとめて覚えられる。

診断

• 便検体の培養でオキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性）のグラム陰性桿菌として検出する。通常の腸管用培地 enteric culture medium 腸管用培地（enteric culture medium） enteric culture medium（腸管用培地） （MacConkey・XLD・Hektoen）でよく発育する¹
• ⚠️ 腸管用培地enteric culture medium 腸管用培地（enteric culture medium）enteric culture medium（腸管用培地） のコロニーからそのままオキシダーゼ試験をすると、糖の発酵でできた酸のため偽陰性になる。血液寒天などから釣菌 colony picking 釣菌（colony picking） colony picking（釣菌） して調べる¹
• 腸管病原体とみなすのは、症状のある人の便培養 stool culture 便培養（stool culture） stool culture（便培養） で本菌が優勢に発育したときである¹
• 生の魚介類の摂取歴・淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） への曝露・熱帯への渡航歴の聴取が診断を後押しする
• ⚠️ 生化学的な同定は容易だが、コロニーが小さく頻度も低いため便培養 stool culture 便培養（stool culture） stool culture（便培養） では見落とされやすい。米国FDAが承認した多項目PCRパネル multiplex PCR panel 多項目PCRパネル（multiplex PCR panel） multiplex PCR panel（多項目PCRパネル） （FilmArray）には本菌が含まれている¹

治療と予防

• 軽症の胃腸炎は補液のみでよい。85%が自然軽快するため、全例に抗菌薬を出す菌ではない¹
• 中等症〜重症の下痢や、脱水・代謝異常が問題になる例では抗菌薬などの介入を考える。重症の赤痢様下痢は細菌性赤痢 bacillary dysentery (shigellosis) 細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)） bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢） に準じて治療するという専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の推奨がある——小児にはアジスロマイシンまたはセフトリアキソン、成人にはシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）またはアジスロマイシン¹
• 易感染宿主・新生児・菌血症では、致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） の高さから早期の全身投与に踏み切る。症例がまれで治療法の比較はできないが、敗血症の報告例では同定後にキノロン系（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン））やカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） （イミペネムimipenemイミペネム（imipenem）imipenem（イミペネム））へ切り替えられていた¹
• 予防：魚介類の十分な加熱、渡航先での未処理水の回避

自然耐性——βラクタム系の選び方に直結する

⚠️ 本菌はβラクタマーゼを産生し、アンピシリン／アモキシシリンには自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） である。 EUCASTの想定耐性表現型 presumed resistance phenotype 想定耐性表現型（presumed resistance phenotype） presumed resistance phenotype（想定耐性表現型） （＝感受性が期待できない組み合わせ）の一覧で、P. shigelloidesの行に印が付くのはアンピシリン／アモキシシリン、アモキシシリン-クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、アンピシリン-スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）の3つである²。

💡 注目すべきは「阻害薬を足しても駄目」という点。 βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） を配合したアモキシシリン-クラブラン酸 clavulanateクラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸）・アンピシリン-スルバクタム sulbactam スルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム） まで耐性側に入る。同じ表でAeromonasの5種はアモキシシリン-クラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） の列が耐性になっていない——ここが両者を分ける²。

💡 逆に、同じ表でチカルシリン・セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）／セファロチン・セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）／セファドロキシル・セフォキシチンcefoxitinセフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン）・セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム）・テトラサイクリン系・チゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン）・コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン）・ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）・ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） の各列は、本菌の行ではいずれも耐性になっていない²。総説も「βラクタマーゼを産生するが、キノロン系・カルバペネム系carbapenems カルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系） を含む多くの第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） には通常感受性」としており¹、上に挙げた推奨薬と矛盾しない。

💡 一覧の前文は「腸内細菌目とAeromonasはマクロライド系にも耐性が想定される」と述べているが、これはアジスロマイシンを腸管感染 intestinal infection 腸管感染（intestinal infection） intestinal infection（腸管感染） 症に使うことを否定しない。 同じ表の脚注が、アジスロマイシンは腸チフス typhoid fever腸チフス（typhoid fever） typhoid fever（腸チフス）・パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） の治療に生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） で有効であり、エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） は旅行者下痢症 traveler's diarrhea 旅行者下痢症（traveler's diarrhea） traveler's diarrhea（旅行者下痢症） に使ってよいと明記している²——試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） の感受性と生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） での有効性がずれる典型例として押さえる。

まとめ

• Plesiomonasは単一種P. shigelloidesのみからなり、長年Vibrionaceae科に置かれた後に腸内細菌科（上位upper 上位（upper）upper（上位） の目は腸内細菌目）へ移された。オキシダーゼ陽性oxidase-positiveオキシダーゼ陽性（oxidase-positive）oxidase-positive（オキシダーゼ陽性）という腸内細菌科としては例外的な性質が最大の勘所。
• 貯蔵庫reservoir 貯蔵庫（reservoir）reservoir（貯蔵庫） は淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・河口域と魚介類。生の貝類 shellfish貝類（shellfish） shellfish（貝類）・未処理水・熱帯への渡航に結びついた胃腸炎を起こし、急性分泌性下痢acute secretory diarrhea急性分泌性下痢（acute secretory diarrhea）acute secretory diarrhea（急性分泌性下痢）・血性ないし赤痢様大腸炎・遷延性下痢persistent diarrhea 遷延性下痢（persistent diarrhea）persistent diarrhea（遷延性下痢） の3型をとる。
• 85%は自然軽快するので軽症は補液のみ。重症の赤痢様下痢は細菌性赤痢 bacillary dysentery (shigellosis) 細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)） bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢） に準じ、小児にアジスロマイシンまたはセフトリアキソン、成人にシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） またはアジスロマイシン。
• ⚠️ 「胃腸炎だけ」ではない。菌血症（致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） 42〜62%）・新生児髄膜炎neonatal meningitis 新生児髄膜炎（neonatal meningitis）neonatal meningitis（新生児髄膜炎） （致命率lethality 致命率（lethality）lethality（致命率） 50%超）があり、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）・無脾Asplenia無脾（Asplenia）Asplenia（無脾）・鉄過剰・胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）・肝硬変・HIV感染症・高齢が背景になる。
• 自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） はアンピシリン／アモキシシリンと、阻害薬配合のアモキシシリン-クラブラン酸 clavulanateクラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸）・アンピシリン-スルバクタム sulbactam スルバクタム（sulbactam） sulbactam（スルバクタム） まで及ぶ。