Klebsiella granulomatis

🧠 全体像：Klebsiella granulomatisは、同じKlebsiella属のKlebsiella pneumoniaeとは対照的な性質を持つ——K. pneumoniaeが院内感染で問題になる多剤耐性の常連であるのに対し、K. granulomatisは標準培地では培養できず、感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） どころか通常の培養同定自体が成立しない菌である。診断の拠り所は培養ではなく、組織塗抹標本 smear preparation 塗抹標本（smear preparation） smear preparation（塗抹標本） 中のDonovan小体 Donovan body Donovan小体（Donovan body） Donovan body（Donovan小体） （マクロファージ内に深く染まる細胞内小体 intracellular body 細胞内小体（intracellular body） intracellular body（細胞内小体） で、安全ピン状safety-pin appearance 安全ピン状（safety-pin appearance）safety-pin appearance（安全ピン状） の形態を示す）を顕微鏡で直接確認することにある——鼠径肉芽腫 granuloma inguinale 鼠径肉芽腫（granuloma inguinale） granuloma inguinale（鼠径肉芽腫） （ドノバン症donovanosisドノバン症（donovanosis）donovanosis（ドノバン症））というこの菌が起こすただ1つの疾患は、「培養できない菌の代表例」として記憶する価値がある。

微生物学的な特徴

もとはCalymmatobacterium granulomatisとして独立属に分類されていたが、16S rRNA遺伝子配列16S rRNA gene sequence 16S rRNA遺伝子配列（16S rRNA gene sequence）16S rRNA gene sequence（16S rRNA遺伝子配列） の解析によりKlebsiella属に近縁であることが判明し、現在の学名に改められた。

⚠️ 同じ属名でも「培養できるKlebsiella」と混同しない。 Klebsiella pneumoniaeはEMB寒天培地 eosin methylene blue agar EMB寒天培地（eosin methylene blue agar） eosin methylene blue agar（EMB寒天培地） で容易に発育し、莢膜の厚さとβラクタマーゼによる耐性の広がりが臨床上の焦点になる腸内細菌科の代表格である。一方K. granulomatisは属としての近縁性がある以外、臨床的な性格は共有しない。

病原性の仕組み

マクロファージ内で増殖し、局所に血管に富んだ肉芽性炎症 granulomatous inflammation 肉芽性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽性炎症） 反応を引き起こす。この血管増生 vascularity 血管増生（vascularity） vascularity（血管増生） が、無痛性でありながら容易に出血する「牛肉様beefy red牛肉様（beefy red）beefy red（牛肉様）」の潰瘍性病変 ulcerative lesion 潰瘍性病変（ulcerative lesion） ulcerative lesion（潰瘍性病変） という特徴的な外観を作る。

真の所属リンパ節腫脹 regional lymphadenopathy 所属リンパ節腫脹（regional lymphadenopathy） regional lymphadenopathy（所属リンパ節腫脹） はまれで、代わりに皮下組織に肉芽腫が形成され、あたかもリンパ節が腫れているかのように見える偽横痃pseudobubo偽横痃（pseudobubo）pseudobubo（偽横痃）を来す——鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）の疼痛性・化膿性の真のリンパ節炎とはこの点で明確に異なる。

感染経路と疫学

• 性感染症として直接接触で伝播するが、伝染力は比較的低く、発症には反復した曝露を要するとされる
• 熱帯・亜熱帯地域に地域的な流行がみられ、ニューギニア、南インド、東南アジア、ブラジル、インドネシア、アルゼンチン、カリブ海地域などが典型的な流行地とされる¹
• 先進国ではまれで、米国での報告は年間約100例程度にとどまる¹
• 他の性感染症（梅毒、HIV感染症など）との合併がみられ、生殖器潰瘍genital ulcer 生殖器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（生殖器潰瘍） を介したHIV伝播リスクの上昇が指摘される

起こす疾患

未治療のまま進行すると、まれに骨盤内臓器 pelvic organ 骨盤内臓器（pelvic organ） pelvic organ（骨盤内臓器） や骨など性器外への波及や、二次的な細菌感染を合併しうる。

診断

• 培養では診断できない。 診断の中心は、病変部の圧挫標本 crush preparation 圧挫標本（crush preparation） crush preparation（圧挫標本） または生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） のGiemsa染色 Giemsa stainGiemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色）・Wright染色Wright stain Wright染色（Wright stain）Wright stain（Wright染色） によるDonovan小体Donovan body Donovan小体（Donovan body）Donovan body（Donovan小体） （マクロファージ内の深染色性の細胞内小体 intracellular body 細胞内小体（intracellular body） intracellular body（細胞内小体） で、安全ピン状safety-pin appearance 安全ピン状（safety-pin appearance）safety-pin appearance（安全ピン状） の形態を示す）の直接同定である¹
• PCRによる核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） は存在するが広く利用可能ではなく、血清学的検査も個々の症例診断には十分な精度を持たない
• 梅毒・軟性下疳chancroid 軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳） など他の性器潰瘍 genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（性器潰瘍） 疾患との鑑別を並行して進める

治療と予防

• アジスロマイシン1 gを週1回、または500 mgを毎日、少なくとも3週間かつ全病変が治癒するまで継続する——軟性下疳 chancroid 軟性下疳（chancroid） chancroid（軟性下疳） （アジスロマイシンまたはセフトリアキソンなら単回投与）と違い長期投与になるのは、この菌の細胞内増殖と、潰瘍の肉芽形成 granulation肉芽形成（granulation） granulation（肉芽形成）・再上皮化Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化） に時間がかかることを反映する（LGVも21日間と長いが、治癒までという終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） は鼠径肉芽腫 granuloma inguinale 鼠径肉芽腫（granuloma inguinale） granuloma inguinale（鼠径肉芽腫） に特有）。治療後6〜18か月で再発しうる²
• 代替薬（CDC 2021）はドキシサイクリン100 mg 1日2回、エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）基剤500 mg 1日4回、スルファメトキサゾールsulfamethoxazoleスルファメトキサゾール（sulfamethoxazole）sulfamethoxazole（スルファメトキサゾール）／トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）（ダブルストレングス1錠）1日2回で、いずれも3週間以上かつ全病変治癒まで続ける。数日たっても改善が乏しければ別の抗菌薬の追加を考える。旧版ガイドラインにあったシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） は現行の代替薬には含まれない
• 妊娠中・授乳中はドキシサイクリン（歯の着色の懸念）とST合剤（G6PD欠損児の核黄疸 kernicterus 核黄疸（kernicterus） kernicterus（核黄疸） の懸念）を避け、マクロライド（アジスロマイシンまたはエリスロマイシン erythromycinエリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン））を用いる。HIV陽性者はHIV陰性者と同じレジメンでよく、診断されたら全員HIV検査を行う²
• 性的パートナーsexual partner 性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー） の評価・治療、他の性感染症の同時検査を組み合わせる

まとめ

• Klebsiella granulomatis（旧Calymmatobacterium granulomatis）は鼠径肉芽腫 granuloma inguinale 鼠径肉芽腫（granuloma inguinale） granuloma inguinale（鼠径肉芽腫） （ドノバン症donovanosisドノバン症（donovanosis）donovanosis（ドノバン症））唯一の起因菌で、被膜を持つグラム陰性球桿菌 Gram-negative coccobacillus グラム陰性球桿菌（Gram-negative coccobacillus） Gram-negative coccobacillus（グラム陰性球桿菌） である。
• 同属のKlebsiella pneumoniaeと異なり標準培地では培養できず、診断は組織塗抹標本 smear preparation 塗抹標本（smear preparation） smear preparation（塗抹標本） 中のDonovan小体 Donovan body Donovan小体（Donovan body） Donovan body（Donovan小体） の直接同定による。
• マクロファージ内増殖による血管に富む肉芽性炎症 granulomatous inflammation 肉芽性炎症（granulomatous inflammation） granulomatous inflammation（肉芽性炎症） が、無痛性・牛肉様beefy red牛肉様（beefy red）beefy red（牛肉様）・易出血性easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)）easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） の潰瘍と、真のリンパ節腫脹に乏しい偽横痃 pseudobubo 偽横痃（pseudobubo） pseudobubo（偽横痃） という特徴的な臨床像を作る。
• 熱帯・亜熱帯地域に地域的な流行があり、先進国ではまれ。他のSTIとの合併・HIV伝播リスク上昇に注意する。
• 治療はアジスロマイシンを3週間超かつ全病変治癒まで継続する点が特徴で、軟性下疳chancroid 軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳） の単回治療とは対照的である（LGVのドキシサイクリンも21日間）。