心室期外収縮

🧠 全体像：心室期外収縮PVC心室期外収縮（PVC）PVC（心室期外収縮）は、健常者のホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）にも高頻度に見つかるきわめて一般的な不整脈で、大多数は良性である。診療の核心は「これは治療すべきPVCか」を判断する枠組みにあり、その軸は①症状の有無、②器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）の有無、③24時間ホルターでのPVC負担（全心拍に占める割合）の3つである。この枠組みさえ持っていれば、無数にある心電図所見や治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢を「経過観察でよい大多数」と「精査・治療が必要な少数」に振り分けられる。もう一つの軸はPVCそのものが心不全の原因になりうるという事実で、高い負担が続くとPVC誘発性心筋症として左室機能が低下し、PVCを抑制すれば回復する。

心電図所見と起源の推定

PVCは洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）より早期に出現する幅広いQRS（120ms以上）で、先行するP波を欠き、その後に洞周期sinus cycle length洞周期（sinus cycle length）sinus cycle length（洞周期）を乱さない完全代償性休止compensatory pause代償性休止（compensatory pause）compensatory pause（代償性休止）期を伴うことが典型的である¹。単発だけでなく、2連発、3連発以上（心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）と定義が重なる）、あるいは洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）と1：1で交互alternating交互（alternating）alternating（交互）する二段脈bigeminy二段脈（bigeminy）bigeminy（二段脈）など出現パターンにも意味がある。

QRSの形態から起源をある程度推定できる。右室流出路RVOT右室流出路（RVOT）RVOT（右室流出路）起源は最も頻度の高いパターンで、下壁jugular wall下壁（jugular wall）jugular wall（下壁）誘導で高いR波、左脚ブロックLBBB左脚ブロック（LBBB）LBBB（左脚ブロック）型＋下方軸を呈する。RVOT起源のPVCは特発性（器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）を伴わない）であることが多く、後述のとおりカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）の成績が良い¹。これに対し、左室起源や複数の起源から出るPVC、あるいは陳旧性old (healed/chronic, e.g. old MI)陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)）old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性）心筋梗塞の瘢痕を反映するPVCは、器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）を積極的に疑わせる所見である。

臨床像

多くは無症候で、健診や他疾患の精査中に心電図・ホルターで偶発的に見つかる。症候性の場合は動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）（「脈が飛ぶ」「ドキンとする」という訴え）が最も多く、代償性休止compensatory pause代償性休止（compensatory pause）compensatory pause（代償性休止）期の後の心拍出量増加による強い拍動として自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）されることもある。PVCは健常者にも高頻度にみられ、見つかったこと自体が必ずしも心筋障害を意味しない——この前提を踏まえたうえで、前述の3要素で個々の患者を評価する。

「治療するかどうか」を決める枠組み

flowchart TD
    A["PVCを心電図・ホルターで発見"] --> B{"症状があるか"}
    B -->|"なし"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural heart disease'>器質的心疾患</span>・危険な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>があるか"}
    B -->|"あり（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>など）"| D["症候性PVCとして評価"]
    C -->|"なし"| E["24時間ホルターでPVC負担を測定"]
    C -->|"あり"| F["基礎疾患の精査を優先"]
    E --> G{"PVC負担は高いか<br>（目安10%以上）"}
    G -->|"低い"| H["経過観察・誘因の除去"]
    G -->|"高い"| I["PVC誘発性心筋症を疑う<br>LVEF評価・抑制治療を検討"]
    D --> J{"β遮断薬で症状改善するか"}
    J -->|"する"| H
    J -->|"しない・高負担"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter ablation'>カテーテルアブレーション</span>を検討"]

⭐ この3要素（症状・器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）・PVC負担）のどれか1つだけでは判断できない。無症候でも負担が高ければ心筋症のリスクがあり、症候性でも負担が低ければ多くは経過観察で足りる。

危険なサイン

⚠️ 次のいずれかがあれば、単純な「良性のPVC」として済ませず精査対象とする¹。

PVC誘発性心筋症

⚠️ 高いPVC負担が続くと、それ自体が原因で左室機能が低下する——頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の一型としてのPVC心筋症である。PVC負担10%以上が重要な診断閾値とされる一方、6〜8%程度でもPVC抑制後に左室機能の改善を認めた報告があり、下限には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きい²。ある研究ではPVC負担16%・24%がそれぞれ感度79%・100%、特異度78%・87%でPVC心筋症の診断に対応し、強く疑われる例では5〜10%程度の負担でも抑制を検討しうるとされる³。

💡 この関係の核心は、PVCを抑制すればLVEFが回復しうるという可逆性にある。したがって、原因不明のLVEF低下を見た際にホルター心電図Holter (ambulatory) ECGホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG）Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図）でPVC負担を確認することは、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の鑑別として重要な一手である。

治療

治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は前述の3要素の評価結果に応じて選ぶ。

• 無症候・低負担：経過観察でよい。カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・アルコール・睡眠不足・ストレスなど増悪因子があれば是正を勧める。
• 症候性：β遮断薬（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）など）が第一選択である¹。カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）誘発性・運動誘発性のPVCは特によく反応する。
• 高負担・PVC誘発性心筋症・薬物治療に反応しない症候性PVC：カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が根治的選択肢となる。特にRVOT起源の特発性PVCはアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）の成績が良く、急性成功率は98%程度、重大合併症は稀と報告されている⁴。

まとめ

• PVCは健常者にも高頻度にみられる一般的な不整脈で、大多数は良性である。
• 「治療するかどうか」は①症状、②器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）の有無、③24時間ホルターでのPVC負担、の3要素で判断する。
• 心電図は先行P波なし・幅広いQRS・完全代償性休止compensatory pause代償性休止（compensatory pause）compensatory pause（代償性休止）期が典型で、RVOT起源はLBBB型＋下方軸を呈し特発性でアブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）成績が良い。
• 器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、失神、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）、運動誘発性、R on Tは精査対象となる危険なサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である。
• PVC負担が高いと頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の一型（PVC誘発性心筋症）としてLVEFが低下しうるが、PVCを抑制すれば回復しうる可逆的な病態である。
• 治療は無症候・低負担なら経過観察、症候性はβ遮断薬、高負担・心機能低下例はカテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が中心となる。