心室期外収縮

🧠 全体像：心室期外収縮 premature ventricular contraction (PVC) 心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)） premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮） （PVC）は、健常者のホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） にも高頻度に見つかるきわめて一般的な不整脈で、大多数は良性である。診療の核心は「これは治療すべきPVCか」を判断する枠組みにあり、その軸は①症状の有無、②器質的心疾患 structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患） の有無、③24時間ホルターでのPVC負担 PVC burden PVC負担（PVC burden） PVC burden（PVC負担） （全心拍に占める割合）の3つである。この枠組みさえ持っていれば、無数にある心電図所見や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢を「経過観察でよい大多数」と「精査・治療が必要な少数」に振り分けられる。もう一つの軸はPVCそのものが心不全の原因になりうるという事実で、高い負担が続くとPVC誘発性心筋症PVC-induced cardiomyopathyPVC誘発性心筋症（PVC-induced cardiomyopathy）PVC-induced cardiomyopathy（PVC誘発性心筋症）として左室機能が低下し、PVCを抑制すれば回復する。

心電図所見と起源の推定

PVCは洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） より早期に出現する幅広いQRS（120ms以上）で、先行するP波を欠き、その後に洞周期 sinus cycle length 洞周期（sinus cycle length） sinus cycle length（洞周期） を乱さない完全代償性休止期full compensatory pause完全代償性休止期（full compensatory pause）full compensatory pause（完全代償性休止期）を伴うことが典型的である¹。単発だけでなく、2連発、3連発以上（心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） と定義が重なる）、あるいは洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） と1：1で交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） する二段脈 bigeminy 二段脈（bigeminy） bigeminy（二段脈） など出現パターンにも意味がある。

QRSの形態から起源をある程度推定できる。右室流出路right ventricular outflow tract 右室流出路（right ventricular outflow tract）right ventricular outflow tract（右室流出路） （RVOT）起源は最も頻度の高いパターンで、下壁誘導inferior leads 下壁誘導（inferior leads）inferior leads（下壁誘導） で高いR波、左脚ブロックleft bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック） （LBBB）型＋下方軸 inferior axis下方軸（inferior axis） inferior axis（下方軸）を呈する。RVOT起源のPVCは特発性（器質的心疾患structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患） を伴わない）であることが多く、後述のとおりカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） の成績が良い¹。これに対し、左室起源や複数の起源から出るPVC、あるいは陳旧性心筋梗塞 old myocardial infarction 陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction） old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞） の瘢痕を反映するPVCは、器質的心疾患structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患） を積極的に疑わせる所見である。

臨床像

多くは無症候で、健診や他疾患の精査中に心電図・ホルターで偶発的に見つかる。症候性の場合は動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）（「脈が飛ぶ」「ドキンとする」という訴え）が最も多く、代償性休止compensatory pause 代償性休止（compensatory pause）compensatory pause（代償性休止） 期の後の心拍出量増加による強い拍動として自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） されることもある。PVCは健常者にも高頻度にみられ、見つかったこと自体が必ずしも心筋障害を意味しない——この前提を踏まえたうえで、前述の3要素で個々の患者を評価する。

「治療するかどうか」を決める枠組み

flowchart TD
    A["PVCを心電図・ホルターで発見"] --> B{"症状があるか"}
    B -->|"なし"| C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural heart disease'>器質的心疾患</span>・危険な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>があるか"}
    B -->|"あり（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>など）"| D["症候性PVCとして評価"]
    C -->|"なし"| E["24時間ホルターで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PVC burden'>PVC負担</span>を測定"]
    C -->|"あり"| F["基礎疾患の精査を優先"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PVC burden'>PVC負担</span>は高いか<br>（目安10%以上）"}
    G -->|"低い"| H["経過観察・誘因の除去"]
    G -->|"高い"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PVC-induced cardiomyopathy'>PVC誘発性心筋症</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular ejection fraction'>LVEF</span>評価・抑制治療を検討"]
    D --> J{"β遮断薬で症状改善するか"}
    J -->|"する"| H
    J -->|"しない・高負担"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter ablation'>カテーテルアブレーション</span>を検討"]

⭐ この3要素（症状・器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）・PVC負担PVC burdenPVC負担（PVC burden）PVC burden（PVC負担））のどれか1つだけでは判断できない。無症候でも負担が高ければ心筋症のリスクがあり、症候性でも負担が低ければ多くは経過観察で足りる。

危険なサイン

⚠️ 次のいずれかがあれば、単純な「良性のPVC」として済ませず精査対象とする¹。

PVC誘発性心筋症

⚠️ 高いPVC負担 PVC burden PVC負担（PVC burden） PVC burden（PVC負担） が続くと、それ自体が原因で左室機能が低下する——頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の一型としてのPVC心筋症 PVC-induced cardiomyopathy PVC心筋症（PVC-induced cardiomyopathy） PVC-induced cardiomyopathy（PVC心筋症） である。PVC負担PVC burden PVC負担（PVC burden）PVC burden（PVC負担） 10%以上が重要な診断閾値とされる一方、6〜8%程度でもPVC抑制後に左室機能の改善を認めた報告があり、下限には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きい²。ある研究ではPVC負担 PVC burden PVC負担（PVC burden） PVC burden（PVC負担） 16%・24%がそれぞれ感度79%・100%、特異度78%・87%でPVC心筋症 PVC-induced cardiomyopathy PVC心筋症（PVC-induced cardiomyopathy） PVC-induced cardiomyopathy（PVC心筋症） の診断に対応し、強く疑われる例では5〜10%程度の負担でも抑制を検討しうるとされる³。

💡 この関係の核心は、PVCを抑制すればLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）が回復しうるという可逆性にある。したがって、原因不明のLVEF低下を見た際にホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） でPVC負担 PVC burden PVC負担（PVC burden） PVC burden（PVC負担） を確認することは、頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy 頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症） の鑑別として重要な一手である。

治療

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は前述の3要素の評価結果に応じて選ぶ。

• 無症候・低負担：経過観察でよい。カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・アルコール・睡眠不足・ストレスなど増悪因子があれば是正を勧める。
• 症候性：β遮断薬（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）など）が第一選択である¹。カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 誘発性・運動誘発性のPVCは特によく反応する。
• 高負担・PVC誘発性心筋症PVC-induced cardiomyopathyPVC誘発性心筋症（PVC-induced cardiomyopathy）PVC-induced cardiomyopathy（PVC誘発性心筋症）・薬物治療に反応しない症候性PVC：カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）が根治的選択肢となる。特にRVOT起源の特発性PVCはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） の成績が良く、急性成功率acute success rate 急性成功率（acute success rate）acute success rate（急性成功率） は98%程度、重大合併症は稀と報告されている⁴。

まとめ

• PVCは健常者にも高頻度にみられる一般的な不整脈で、大多数は良性である。
• 「治療するかどうか」は①症状、②器質的心疾患 structural heart disease 器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患） の有無、③24時間ホルターでのPVC負担 PVC burdenPVC負担（PVC burden） PVC burden（PVC負担）、の3要素で判断する。
• 心電図は先行P波なし・幅広いQRS・完全代償性休止期full compensatory pause 完全代償性休止期（full compensatory pause）full compensatory pause（完全代償性休止期） が典型で、RVOT起源はLBBB型＋下方軸 inferior axis 下方軸（inferior axis） inferior axis（下方軸） を呈し特発性でアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 成績が良い。
• 器質的心疾患structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease）structural heart disease（器質的心疾患）、失神、突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）、運動誘発性、R on Tは精査対象となる危険なサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。
• PVC負担PVC burden PVC負担（PVC burden）PVC burden（PVC負担） が高いと頻脈誘発性心筋症tachycardia-induced cardiomyopathy頻脈誘発性心筋症（tachycardia-induced cardiomyopathy）tachycardia-induced cardiomyopathy（頻脈誘発性心筋症）の一型（PVC誘発性心筋症PVC-induced cardiomyopathyPVC誘発性心筋症（PVC-induced cardiomyopathy）PVC-induced cardiomyopathy（PVC誘発性心筋症））としてLVEFが低下しうるが、PVCを抑制すれば回復しうる可逆的な病態である。
• 治療は無症候・低負担なら経過観察、症候性はβ遮断薬、高負担・心機能低下例はカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） が中心となる。