ペンタミジン

🧠 全体像：ペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）は「分類が真菌薬にも抗寄生虫薬Antiparasitics抗寄生虫薬（Antiparasitics）Antiparasitics（抗寄生虫薬）にもまたがる」という一点で覚える薬である。芳香族aromatic芳香族（aromatic）aromatic（芳香族）ジアミジンとして原虫・真菌のポリアミンpolyamineポリアミン（polyamine）polyamine（ポリアミン）合成やRNAポリメラーゼ活性を阻害するが、その臨床的な立ち位置は大半の適応で「他の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）が使えないときの代替薬」である——ニューモシスチス肺炎PCPニューモシスチス肺炎（PCP）PCP（ニューモシスチス肺炎）ではST合剤が使えないスルファ剤sulfa drugスルファ剤（sulfa drug）sulfa drug（スルファ剤）アレルギー患者の代替、リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）では複雑な皮膚型に対する複数選択肢の一つという位置づけである。唯一の例外がアフリカトリパノソーマ症trypanosomiasisトリパノソーマ症（trypanosomiasis）trypanosomiasis（トリパノソーマ症）（睡眠病sleeping sickness睡眠病（sleeping sickness）sleeping sickness（睡眠病））の第1期で、ここではペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）が第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）になる¹。もう一つの顔は、多臓器にまたがる重篤な副作用プロファイル（低血糖→高血糖、膵炎、QT延長、腎毒性、急速静注時の低血圧）を併せ持つ「使うなら理由が要る薬」という点であり、経口吸収が悪いため静注・筋注・吸入に投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）が限られることとも表裏一体である。

薬効群の中での位置づけ

抗原虫薬antiprotozoal agent抗原虫薬（antiprotozoal agent）antiprotozoal agent（抗原虫薬）・抗真菌薬のいずれの枠組みでも、ペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）は基本的に「代替薬」という立ち位置を持ち、アフリカトリパノソーマ症trypanosomiasisトリパノソーマ症（trypanosomiasis）trypanosomiasis（トリパノソーマ症）第1期だけが例外的に第一選択となる。

⭐ 「なぜ第一選択にならないのか」の答えは、機序の特異性の低さと副作用の多さにある。 ポリアミンpolyamineポリアミン（polyamine）polyamine（ポリアミン）合成・RNAポリメラーゼ阻害という機序は原虫・真菌の細胞に選択的とは言えず、宿主側の膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）・心筋・腎尿細管にも作用してしまう。この「選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）の低さ」が、下記の多彩な副作用プロファイルの根底にある。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pentamidine'>ペンタミジン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aromatic'>芳香族</span>ジアミジン）が病原体細胞内に取り込まれる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyamine'>ポリアミン</span>合成を阻害"]
    A --> C["RNAポリメラーゼ活性を阻害"]
    B --> D["蛋白質・核酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='folate metabolism'>葉酸代謝</span>に必要な<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyamine'>ポリアミン</span>が枯渇"]
    C --> E["mRNA合成が障害される"]
    D --> F["Pneumocystis・Leishmania等の<br>増殖・生存が阻害される"]
    E --> F
    F --> G["経口吸収がきわめて不良なため<br>静注・筋注・吸入投与に限られる"]

💡 選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）が低い薬という理解が、副作用プロファイルの多彩さを説明する。 ポリアミンpolyamineポリアミン（polyamine）polyamine（ポリアミン）合成・RNAポリメラーゼは病原体に限らず哺乳類mammal哺乳類（mammal）mammal（哺乳類）細胞にも存在する経路であるため、膵β細胞pancreatic beta cell膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞）（インスリン分泌insulin secretionインスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌））・心筋（QT）・腎尿細管（電解質再吸収）など複数の宿主組織が巻き込まれる¹。

薬物動態

⭐ 吸入投与はPCP「予防」にしか使わない。 吸入経路は肺局所への到達に限られ全身の原虫感染Protozoal Infection原虫感染（Protozoal Infection）Protozoal Infection（原虫感染）（治療）はカバーできないため、PCP治療には必ず静注・筋注を用いる。

適応

用法・用量

PCP治療：静注または筋注で3〜4 mg/kgを14〜21日間。PCP予防：吸入なら300 mgを4週ごと、非経口なら4 mg/kgを月1回¹。アフリカトリパノソーマ症trypanosomiasisトリパノソーマ症（trypanosomiasis）trypanosomiasis（トリパノソーマ症）（第1期）：4 mg/kg/日を筋注または静注で7〜10日間¹。リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）では原虫種・地域・病変の複雑さに応じてレジメンが個別化される。急速な静注は重篤な低血圧を誘発しうるため、緩徐な点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）投与とし、投与中・投与後の血圧モニタリングを行う。実際の用量・投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）・投与期間は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 急速静注により重篤な血圧低下を来しうる。 必ず緩徐に点滴intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）投与し、投与中は血圧をモニタリングする
• ⚠️ QT延長・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）のリスク。 先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）の既往・疑いには使用を避け、他のQT延長薬（キノロン系・マクロライド系・抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）・抗精神病薬など）との併用に注意する¹
• ⚠️ 膵炎：致死例の報告があり、膵炎を示唆する症状が出現すれば中止する¹
• 腎毒性：電解質異常（高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・低マグネシウム血症hypomagnesemia低マグネシウム血症（hypomagnesemia）hypomagnesemia（低マグネシウム血症））を伴いうるため腎機能・電解質をモニタリングする
• 経口吸収不良のため経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）では効果が期待できない（投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）を誤らない）

副作用

まとめ

• ペンタミジンpentamidineペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン）は芳香族aromatic芳香族（aromatic）aromatic（芳香族）ジアミジンで、ポリアミンpolyamineポリアミン（polyamine）polyamine（ポリアミン）合成・RNAポリメラーゼ活性の阻害を機序とする抗原虫・抗真菌薬であり、選択毒性selective toxicity選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性）の低さが多彩な副作用の背景にある。
• 臨床的にはほとんどの適応で「第一選択が使えないときの代替薬」という位置づけで、PCPではST合剤アレルギー患者の治療（静注）・予防（吸入）の代替、複雑な皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）では複数選択肢の一つとして使う。例外はアフリカトリパノソーマ症trypanosomiasisトリパノソーマ症（trypanosomiasis）trypanosomiasis（トリパノソーマ症）第1期で、ここでは第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）になる。
• 経口吸収がきわめて不良なため静注・筋注・吸入に投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）が限られ、吸入はPCP予防専用（治療には使えない）。
• 低血糖→高血糖への進行、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、QT延長・不整脈、急速静注時の重篤な血圧低下、腎毒性という多臓器にまたがる副作用プロファイルを持つため、緩徐な投与とモニタリングが欠かせない。
• 半減期が10〜14日と長く、組織への強い蓄積を反映する。