Leishmania donovani

🧠 全体像：Leishmania属は「サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）に刺される→マクロファージに取り込まれる」までは全種共通で、そこからどこまで広がるかで3つの臨床像に分かれる——皮膚にとどまれば皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）（L. tropica）、粘膜まで破壊すれば粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）（L. braziliensis）、網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）全体に播種すれば内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）＝カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）（L. donovani、本ページ）になる。この広がりの深さを決める大きな要因が無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の至適温度で、L. donovaniは深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）（37℃）でも増殖できるため肝・脾・骨髄まで到達し、皮膚型・粘膜皮膚型より格段に致死的になる。本ページは属共通の形態・生活環Morphology and life cycle形態・生活環（Morphology and life cycle）Morphology and life cycle（形態・生活環）も合わせて扱う代表ノートで、姉妹種2件は本ページを参照しつつ各自の臨床像に絞って記載している。

微生物学的な特徴

原虫の分類では偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）の鞭毛虫flagellate鞭毛虫（flagellate）flagellate（鞭毛虫）（キネトプラスト類Kinetoplastidaキネトプラスト類（Kinetoplastida）Kinetoplastida（キネトプラスト類））に属する。

💡 Leishmania属の種は前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）・無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の形態だけでは区別できない。 顕微鏡で見える形は全種でほぼ同一のため、種の同定には流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・臨床像に加えてPCR・アイソザイム分析isoenzyme analysisアイソザイム分析（isoenzyme analysis）isoenzyme analysis（アイソザイム分析）などの分子学的手法が要る。

生活環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を皮膚に注入"] --> B["マクロファージに貪食される"]
    B --> C["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagolysosome'>ファゴリソソーム</span>内で分解を逃れ<br>細胞内で増殖"]
    D --> E["宿主細胞を破壊し<br>周囲のマクロファージへ拡散"]
    E --> F["血流・リンパを介し<br>肝・脾・骨髄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>）へ播種"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血し<br>感染マクロファージを摂取"]
    G --> H["ハエの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>に再変化・増殖"]
    H --> I["口吻に移動し再び感染可能に"]
    I --> A

病原性の仕組み

• 無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）はファゴリソソームphagolysosomeファゴリソソーム（phagolysosome）phagolysosome（ファゴリソソーム）の酸性環境に耐えて生存・増殖する（表面糖脂質glycolipid糖脂質（glycolipid）glycolipid（糖脂質）LPGなどによる貪食後の分解回避）。
• ⭐ 臓器指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）の違いは無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）の温度耐性で説明できる。 皮膚型・粘膜皮膚型を起こす種の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）は皮膚表面の低い温度（30〜35℃）でしか増殖できず病変が皮膚にとどまるのに対し、L. donovaniの無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）（37℃）でも増殖できるため、肝・脾・骨髄という深部臓器まで到達し全身に播種する。
• 網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾・骨髄）への浸潤により肝脾腫と汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）（赤血球・白血球・血小板すべての低下、脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）と骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）の両方が関与）を来す。
• 多クローン性B細胞活性化polyclonal B-cell activation多クローン性B細胞活性化（polyclonal B-cell activation）polyclonal B-cell activation（多クローン性B細胞活性化）による高ガンマグロブリン血症hypergammaglobulinemia高ガンマグロブリン血症（hypergammaglobulinemia）hypergammaglobulinemia（高ガンマグロブリン血症）を示す一方、細胞性免疫（Th1）は抑制される——このため二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）に弱く、未治療では消耗wasting; depletion消耗（wasting; depletion）wasting; depletion（消耗）と多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）で死に至る。
• ⚠️ カラアザール後皮膚リーシュマニア症PKDLカラアザール後皮膚リーシュマニア症（PKDL）PKDL（カラアザール後皮膚リーシュマニア症）：内臓型が治癒したようにみえた後、皮膚に色素沈着した肉芽腫性病変granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion）granulomatous lesion（肉芽腫性病変）（通称“black spots”）が出現することがある（特にインド・スーダン）。この病変はヒト-ヒト感染環（人畜共通ではなく人が唯一の宿主となる流行地）の寄生虫リザーバーとして伝播を持続させる臨床的意味を持つ。

感染経路と疫学

• 媒介動物：サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）（Phlebotomus属など）の刺咬。
• 保虫宿主reservoir host保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主）は地域により異なる：インド亜大陸型はヒトのみが宿主（anthroponotic、ヒト-ハエ-ヒトの環）、東アフリカ型はイヌ・げっ歯類も関与する人獣共通感染症としての性格を持つ。
• 主要流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）：インド・バングラデシュ・ネパール、東アフリカ（スーダン、南スーダン、エチオピア、ケニア、ソマリア）。⚠️ 中南米（ブラジルなど）の内臓型は本種ではなくLeishmania infantum（旧 L. chagasi）による。 本種の分布はインド亜大陸と東アフリカに限られる。
• 危険因子：低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、貧困、HIV感染症・AIDS合併——流行地ではAIDS指標疾患となる日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染の一つで、免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）後も再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）しやすい。

起こす疾患

リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）として扱う。

診断

• 確定診断：骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・脾穿刺splenic aspiration脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺）のギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）でマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）（Leishman-Donovan小体Leishman-Donovan bodiesLeishman-Donovan小体（Leishman-Donovan bodies）Leishman-Donovan bodies（Leishman-Donovan小体））を検出する。脾穿刺splenic aspiration脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺）は感度が最も高いが出血リスク（血小板減少を伴うことが多い）に注意する。
• rK39迅速免疫クロマト検査rK39 rapid immunochromatographic testrK39迅速免疫クロマト検査（rK39 rapid immunochromatographic test）rK39 rapid immunochromatographic test（rK39迅速免疫クロマト検査）：現場での血清学的スクリーニングとして広く使われる。
• PCR、直接凝集試験direct agglutination test直接凝集試験（direct agglutination test）direct agglutination test（直接凝集試験）。

治療と予防

• 地域により第一選択が異なる。インド亜大陸では単回投与のリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）（アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB））が中心で、単独またはミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）・パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）との併用も行われる。
• 東アフリカはWHOが2026年7月の改訂で経口ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）＋パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）筋注（14日間、SSGを使わないレジメン）を新たな推奨とし、従来の五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）（スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）、SSG）＋パロモマイシンparomomycinパロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン）筋注（17日間）は、このレジメンを使えない患者向けの代替に位置づけが変わった¹。
• 免疫正常患者の南アジア由来L. donovani感染では経口ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）単独も選択肢となる（催奇形性があり妊婦禁忌contraindicated in pregnancy妊婦禁忌（contraindicated in pregnancy）contraindicated in pregnancy（妊婦禁忌））。
• HIV感染症・AIDS合併例は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）リスクが高く、より長期・併用の治療と二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）が必要になる。
• 💡 かつて標準として教えられた「全病型にスチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）＋インターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）」は、現行のIDSA/ASTMHガイドラインでは第一選択とされていない。
• 予防：サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）対策（防虫ネット・殺虫剤の屋内残留噴霧）、ワクチンは実用化されていない。PKDL患者の早期発見・治療がヒト-ヒト感染環を断つ鍵になる。

まとめ

• Leishmania属はサシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）内の前鞭毛型promastigote前鞭毛型（promastigote）promastigote（前鞭毛型）とヒトマクロファージ内の無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）を行き来する偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）の鞭毛虫flagellate鞭毛虫（flagellate）flagellate（鞭毛虫）で、3種は形態でなく臓器指向性directionality指向性（directionality）directionality（指向性）の深さで区別する。
• L. donovaniの無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）は深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）でも増殖できるため網内系reticuloendothelial system, RES網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系）（肝・脾・骨髄）に播種し、肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）をきたす内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）（カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール））を起こす——リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）で最も致死的な病型。
• カラアザール後皮膚リーシュマニア症PKDLカラアザール後皮膚リーシュマニア症（PKDL）PKDL（カラアザール後皮膚リーシュマニア症）は治癒後に出現しうる皮膚病変で、ヒト-ヒト感染環でのリザーバーとして伝播を持続させる。
• HIV感染症・AIDS合併は流行地での重要な増悪因子。
• 確定診断は骨髄・脾穿刺splenic aspiration脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺）のギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）による無鞭毛型amastigote無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型）検出。rK39迅速検査も現場でよく使われる。
• 治療はリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）を軸に、地域・宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）でミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）・五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）を使い分ける。