Leishmania donovani

🧠 全体像：Leishmania属は「サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） に刺される→マクロファージに取り込まれる」までは全種共通で、そこからどこまで広がるかで3つの臨床像に分かれる——皮膚にとどまれば皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis 皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症） （L. tropica）、粘膜まで破壊すれば粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis 粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症） （L. braziliensis）、網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） 全体に播種すれば内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） ＝カラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） （L. donovani、本ページ）になる。この広がりの深さを決める大きな要因が無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） の至適温度で、L. donovaniは深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） （37℃）でも増殖できるため肝・脾・骨髄まで到達し、皮膚型・粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） より格段に致死的になる。⚠️ ただし温度は傾向であって絶対の仕切りではない——ふつう皮膚型を起こすL. tropicaによる内臓感染が報告されている¹。「種＝病型」と固定して覚えないこと。本ページは属共通の形態・生活環 Morphology and life cycle 形態・生活環（Morphology and life cycle） Morphology and life cycle（形態・生活環） も合わせて扱う代表ノートで、姉妹種2件は本ページを参照しつつ各自の臨床像に絞って記載している。

微生物学的な特徴

原虫の分類では偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） の鞭毛虫 flagellate 鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫） （キネトプラスト類Kinetoplastidaキネトプラスト類（Kinetoplastida）Kinetoplastida（キネトプラスト類））に属する。

💡 Leishmania属の種は前鞭毛型 promastigote前鞭毛型（promastigote） promastigote（前鞭毛型）・無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） の形態だけでは区別できない。 顕微鏡で見える形は全種でほぼ同一のため、種の同定には流行地域 endemic region流行地域（endemic region） endemic region（流行地域）・臨床像に加えてPCRPCR（polymerase chain reaction）・アイソザイム分析isoenzyme analysis アイソザイム分析（isoenzyme analysis）isoenzyme analysis（アイソザイム分析） などの分子学的手法が要る。

生活環

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>を皮膚に注入"] --> B["マクロファージに貪食される"]
    B --> C["マクロファージ内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amastigote'>無鞭毛型</span>に変化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phagolysosome'>ファゴリソソーム</span>内で分解を逃れ<br>細胞内で増殖"]
    D --> E["宿主細胞を破壊し<br>周囲のマクロファージへ拡散"]
    E --> F["血流・リンパを介し<br>肝・脾・骨髄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticuloendothelial system, RES'>網内系</span>）へ播種"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血し<br>感染マクロファージを摂取"]
    G --> H["ハエの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='promastigote'>前鞭毛型</span>に再変化・増殖"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proboscis'>口吻</span>に移動し再び感染可能に"]
    I --> A

病原性の仕組み

• 無鞭毛型amastigote 無鞭毛型（amastigote）amastigote（無鞭毛型） はファゴリソソーム phagolysosome ファゴリソソーム（phagolysosome） phagolysosome（ファゴリソソーム） の酸性環境に耐えて生存・増殖する（表面糖脂質 glycolipid 糖脂質（glycolipid） glycolipid（糖脂質） LPGなどによる貪食後の分解回避）。
• ⭐ 臓器指向性organ tropism 臓器指向性（organ tropism）organ tropism（臓器指向性） の違いは、主として無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） の温度耐性で説明される。 皮膚型・粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） を起こす種の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） は皮膚表面の低い温度（30〜35℃）を好んで病変が皮膚にとどまりやすいのに対し、L. donovaniの無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） は深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） （37℃）でも増殖できるため、肝・脾・骨髄という深部臓器まで到達し全身に播種する。
• ただし温度だけで病型が決まるわけではない。湾岸戦争の帰還兵8人に内臓のリーシュマニア感染がみられ、分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） 6株が本来は皮膚型を起こすL. tropicaと同定された例がある——古典的なカラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） の徴候は誰にも無く、原因不明の発熱・慢性疲労・倦怠感などが帰国後最長7か月で現れ、皮膚病変は1人にも無かった¹。宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） や株の性質も臓器指向性 organ tropism 臓器指向性（organ tropism） organ tropism（臓器指向性） に関与する。
• 網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） （肝・脾・骨髄）への浸潤により肝脾腫と汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）（赤血球・白血球・血小板すべての低下、脾機能亢進Hypersplenism 脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進） と骨髄浸潤 bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤） の両方が関与）を来す。
• 多クローン性B細胞活性化polyclonal B-cell activation 多クローン性B細胞活性化（polyclonal B-cell activation）polyclonal B-cell activation（多クローン性B細胞活性化） による高ガンマグロブリン血症 hypergammaglobulinemia 高ガンマグロブリン血症（hypergammaglobulinemia） hypergammaglobulinemia（高ガンマグロブリン血症） を示す一方、細胞性免疫（Th1）は抑制される——このため二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） に弱く、未治療では消耗 wasting; depletion 消耗（wasting; depletion） wasting; depletion（消耗） と多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） で死に至る。
• ⚠️ カラアザール後皮膚リーシュマニア症post-kala-azar dermal leishmaniasis カラアザール後皮膚リーシュマニア症（post-kala-azar dermal leishmaniasis）post-kala-azar dermal leishmaniasis（カラアザール後皮膚リーシュマニア症） （PKDL）：内臓型が治癒したようにみえた後、皮膚に色素沈着した肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） （通称“black spots”）が出現することがある（特にインド・スーダン）。この病変はヒト-ヒト感染環（人畜共通ではなく人が唯一の宿主となる流行地）の寄生虫リザーバーとして伝播を持続させる臨床的意味を持つ。

感染経路と疫学

• 媒介動物：サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） （Phlebotomus属など）の刺咬。
• 保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） は地域により異なる：インド亜大陸型はヒトのみが宿主（anthroponotic、ヒト-ハエ-ヒトの環）、東アフリカ型はイヌ・げっ歯類も関与する人獣共通感染症としての性格を持つ。
• 主要流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） ：インド・バングラデシュ・ネパール、東アフリカ（スーダン、南スーダン、エチオピア、ケニア、ソマリア）。⚠️ 中南米（ブラジルなど）の内臓型は本種ではなくLeishmania infantum（旧 L. chagasi）による。 本種の分布はインド亜大陸と東アフリカに限られる。
• 危険因子：低栄養 malnutrition低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養）、貧困、HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）合併——流行地ではAIDS指標疾患となる日和見感染の一つで、免疫再構築immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築） 後も再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。

起こす疾患

リーシュマニア症leishmaniasisリーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症）として扱う。

診断

• 確定診断：骨髄穿刺 bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration） bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・脾穿刺splenic aspiration 脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺） のギムザ染色 Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色）でマクロファージ内の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） （Leishman-Donovan小体Leishman-Donovan bodiesLeishman-Donovan小体（Leishman-Donovan bodies）Leishman-Donovan bodies（Leishman-Donovan小体））を検出する。脾穿刺splenic aspiration 脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺） は感度が最も高いが出血リスク（血小板減少を伴うことが多い）に注意する。
• rK39迅速免疫クロマト検査rK39 rapid immunochromatographic testrK39迅速免疫クロマト検査（rK39 rapid immunochromatographic test）rK39 rapid immunochromatographic test（rK39迅速免疫クロマト検査）：現場での血清学的スクリーニング serologic screening 血清学的スクリーニング（serologic screening） serologic screening（血清学的スクリーニング） として広く使われる。
• PCR、直接凝集試験direct agglutination test直接凝集試験（direct agglutination test）direct agglutination test（直接凝集試験）。

治療と予防

• 地域により第一選択が異なる。インド亜大陸では単回投与のリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） （アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB））が中心で、単独またはミルテホシン miltefosineミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン）・パロモマイシンparomomycin パロモマイシン（paromomycin）paromomycin（パロモマイシン） との併用も行われる。
• 東アフリカはWHOWHO（World Health Organization）が2026年7月の改訂（推奨1.1）で経口ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） ＋パロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） 筋注（14日間、SSGSSG（sodium stibogluconate）を使わないレジメン）を、従来の五価アンチモン製剤 pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial） pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） （スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）、SSG）＋パロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） 筋注（17日間）より「提案される」とした（条件付き推奨・低い確実性であり、第一選択への格上げではない）。SSG＋パロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） は同併用が除外される患者向けの位置づけになった²。
• 免疫正常患者の南アジア由来L. donovani感染では経口ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） 単独も選択肢となる（催奇形性があり妊婦禁忌 contraindicated in pregnancy妊婦禁忌（contraindicated in pregnancy） contraindicated in pregnancy（妊婦禁忌））。
• HIV感染症・AIDS合併例は再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） リスクが高く、より長期・併用の治療と二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） が必要になる。
• 💡 かつて標準として教えられた「全病型にスチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconateスチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム）＋インターフェロンγ interferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma） interferon gamma（インターフェロンγ）」は、現行のIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ASTMHガイドラインでは第一選択とされていない。
• 予防：サシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） 対策（防虫ネット・殺虫剤の屋内残留噴霧 indoor residual spraying屋内残留噴霧（indoor residual spraying） indoor residual spraying（屋内残留噴霧））、ワクチンは実用化されていない。PKDL患者の早期発見・治療がヒト-ヒト感染環を断つ鍵になる。

まとめ

• Leishmania属はサシチョウバエ sandfly サシチョウバエ（sandfly） sandfly（サシチョウバエ） 内の前鞭毛型 promastigote 前鞭毛型（promastigote） promastigote（前鞭毛型） とヒトマクロファージ内の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） を行き来する偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） の鞭毛虫 flagellate 鞭毛虫（flagellate） flagellate（鞭毛虫） で、3種は形態でなく臓器指向性organ tropism 臓器指向性（organ tropism）organ tropism（臓器指向性） の深さで区別する。ただし種と病型は一対一ではなく、L. tropicaによる内臓感染の報告がある¹。
• L. donovaniの無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） でも増殖できるため網内系 reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES） reticuloendothelial system, RES（網内系） （肝・脾・骨髄）に播種し、肝脾腫・汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） をきたす内臓リーシュマニア症 visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis） visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） （カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール））を起こす——リーシュマニア症 leishmaniasis リーシュマニア症（leishmaniasis） leishmaniasis（リーシュマニア症） で最も致死的な病型。
• カラアザール後皮膚リーシュマニア症post-kala-azar dermal leishmaniasis カラアザール後皮膚リーシュマニア症（post-kala-azar dermal leishmaniasis）post-kala-azar dermal leishmaniasis（カラアザール後皮膚リーシュマニア症） （PKDL）は治癒後に出現しうる皮膚病変で、ヒト-ヒト感染環でのリザーバーとして伝播を持続させる。
• HIV感染症・AIDS合併は流行地での重要な増悪因子。
• 確定診断は骨髄・脾穿刺splenic aspiration 脾穿刺（splenic aspiration）splenic aspiration（脾穿刺） のギムザ染色 Giemsa stain ギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色） による無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） 検出。rK39迅速検査も現場でよく使われる。
• 治療はリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） を軸に、地域・宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） でミルテホシン miltefosineミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン）・五価アンチモン製剤pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） を使い分ける。