リーシュマニア

🧠 リーシュマニア属は感染の「深さ」で3つの臨床像に分かれる、と読むと整理できる。 サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） に刺されて注入されたpromastigoteは、どの種でも必ずマクロファージに取り込まれて無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） に変わる——ここまでは共通。違いはそこから寄生虫がどこまで広がるかで、皮膚にとどまれば皮膚リーシュマニア症 cutaneous leishmaniasis 皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis） cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症） （L. tropica）、粘膜まで破壊すれば粘膜皮膚リーシュマニア症 mucocutaneous leishmaniasis 粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis） mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症） （L. braziliensis）、網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） 全体に播種すれば内臓リーシュマニア症 visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis） visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） ＝カラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） （L. donovani、最も致死的）になる。⚠️ この対応づけは代表的な組み合わせであって固定した規則ではない——ふつう皮膚型を起こすL. tropicaによる内臓感染の報告がある¹。

形態・生活環

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br>promastigoteを皮膚に注入"] --> B["マクロファージに貪食される"]
  B --> C["マクロファージ内でamastigoteに変化"]
  C --> D["細胞内で増殖し宿主細胞を破壊"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandfly'>サシチョウバエ</span>が吸血<br>感染マクロファージを摂取"]
  E --> F["ハエの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span>でpromastigoteに再変化"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proboscis'>口吻</span>に移動し再び感染可能に"]
  G --> A

感染経路・媒介動物

• 媒介動物：サシチョウバエsandflyサシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ）の刺咬。
• 保虫宿主reservoir host 保虫宿主（reservoir host）reservoir host（保虫宿主） ：都市部ではヒト、農村部では動物（rodents, dogs, catsなど）——人獣共通感染症としての性格を持つ。

臨床像

内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） （カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）/ダムダム熱Dumdum feverダムダム熱（Dumdum fever）Dumdum fever（ダムダム熱））— L. donovani

⚠️ リーシュマニア症leishmaniasis リーシュマニア症（leishmaniasis）leishmaniasis（リーシュマニア症） の中で最も致死的な病型。 網内系臓器reticuloendothelial organs網内系臓器（reticuloendothelial organs）reticuloendothelial organs（網内系臓器）・骨髄への浸潤により肝脾腫と汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） （赤血球・白血球・血小板すべての低下）をきたし、腎障害も伴う。病態が持続すると、皮膚に色素沈着した肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） （カラアザール後皮膚リーシュマニア症post-kala-azar dermal leishmaniasisカラアザール後皮膚リーシュマニア症（post-kala-azar dermal leishmaniasis）post-kala-azar dermal leishmaniasis（カラアザール後皮膚リーシュマニア症）、通称“black spots”）を生じる。

皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis 皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症） — 主にL. tropica

• 刺咬部位bite site 刺咬部位（bite site）bite site（刺咬部位） の紅色丘疹 erythematous papule 紅色丘疹（erythematous papule） erythematous papule（紅色丘疹） →掻痒・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）。
• 潰瘍は硬化しながらも最終的には瘢痕を残して治癒するが、この段階で二次性細菌感染 secondary bacterial infection 二次性細菌感染（secondary bacterial infection） secondary bacterial infection（二次性細菌感染） を合併しやすい。
• ⚠️ 「皮膚型＝皮膚にとどまる」と断定しない。 湾岸戦争の帰還兵8人に内臓のリーシュマニア感染がみられ、分離株isolate 分離株（isolate）isolate（分離株） 6株がL. tropicaと同定された。古典的なカラアザール kala-azar カラアザール（kala-azar） kala-azar（カラアザール） の徴候は誰にも無く、原因不明の発熱・慢性疲労・倦怠感などが帰国後最長7か月で現れ、皮膚病変は1人にも無かった¹。流行地からの帰国者の原因不明の全身症状では鑑別に挙げる。

粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis 粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症） — L. braziliensisなどヴィアンニア亜属 subgenus Vianniaヴィアンニア亜属（subgenus Viannia） subgenus Viannia（ヴィアンニア亜属）

• L. tropicaと同様の潰瘍性丘疹に加え、鼻・口腔などの粘膜面mucosal surface 粘膜面（mucosal surface）mucosal surface（粘膜面） の破壊を伴う。
• 浮腫と二次性細菌感染 secondary bacterial infection 二次性細菌感染（secondary bacterial infection） secondary bacterial infection（二次性細菌感染） により顔面の変形をきたすことがある。
• ⚠️ 「L. braziliensisなら粘膜型 mucosal粘膜型（mucosal） mucosal（粘膜型）」ではない。 粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） へ進むのは皮膚感染の少数にとどまり、またL. braziliensisに固有の性質でもなく、同じヴィアンニア亜属 subgenus Viannia ヴィアンニア亜属（subgenus Viannia） subgenus Viannia（ヴィアンニア亜属） のL. panamensis・L. guyanensisでも起こる。粘膜病変は皮膚病変と同時にも、遅れても現れる²。皮膚の一次病変が治癒したあとに始まる遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） は、患者本人が「もう治った」と思っている時期に出るため見逃されやすい。

診断

• 確定診断：生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） のギムザ染色 Giemsa stain ギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色） による無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） の検出。
• 血清学的検査。

治療

治療は病型ごとに異なり、全病型へ画一的なレジメンを当てはめない²。

• 内臓リーシュマニア症visceral leishmaniasis内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis）visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症）：地域によって推奨が異なる。インド亜大陸では単回投与のリポソーマルアムホテリシンBliposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B）liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）が中心で、免疫正常患者の南アジア由来L. donovani感染では経口ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） も代替となる。東アフリカはWHOWHO（World Health Organization）が2026年7月の改訂（推奨1.1）で経口ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） ＋パロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） 筋注（14日間、五価アンチモン製剤pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） を使わないレジメン）を、従来のスチボグルコン酸ナトリウム sodium stibogluconate スチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate） sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム） ＋パロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） 併用より「提案される」とした（条件付き推奨・低い確実性であり第一選択への格上げではない）。SSGSSG（sodium stibogluconate）併用は同レジメンが除外される患者向けの位置づけになった³。東アフリカでのパロモマイシン paromomycin パロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン） ＋ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） 併用は、標準治療（スチボグルコン酸ナトリウムsodium stibogluconate スチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate）sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム） ＋パロモマイシン paromomycinパロモマイシン（paromomycin） paromomycin（パロモマイシン））と同等の治癒率（91.2% vs 91.8%）かつカラアザール後皮膚リーシュマニア症 post-kala-azar dermal leishmaniasis カラアザール後皮膚リーシュマニア症（post-kala-azar dermal leishmaniasis） post-kala-azar dermal leishmaniasis（カラアザール後皮膚リーシュマニア症） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がより低い（4.4% vs 20.9%）ことが多施設無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている⁴。
• 皮膚リーシュマニア症cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis）cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）：単純な旧世界型 Old World type 旧世界型（Old World type） Old World type（旧世界型） 病変は経過観察や凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） などの局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） を優先し、複雑例（多発・大型・顔面/関節部・免疫不全・粘膜病変リスクあり）ではリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）、ミルテホシンmiltefosineミルテホシン（miltefosine）miltefosine（ミルテホシン）、五価アンチモン製剤pentavalent antimonial五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial）pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤）、ペンタミジンpentamidine ペンタミジン（pentamidine）pentamidine（ペンタミジン） などから個別に全身治療を選ぶ。
• 粘膜皮膚リーシュマニア症mucocutaneous leishmaniasis粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis）mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症）：全例に全身治療を行う（醜形などの後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） と、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）・気道閉塞による死亡を防ぐ目的）。従来の選択肢は五価アンチモン製剤 pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial） pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） （アンチモンantimony アンチモン（antimony）antimony（アンチモン） 換算20 mg/kg/日、静注または筋注、28〜30日）とアムホテリシンBデオキシコール酸 amphotericin B deoxycholate アムホテリシンBデオキシコール酸（amphotericin B deoxycholate） amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸） （1回0.5〜1.0 mg/kg、連日または隔日、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 約20〜45 mg/kg）である。アムホテリシンBAmphotericin B アムホテリシンB（Amphotericin B）Amphotericin B（アムホテリシンB） 脂質製剤（リポソーマルliposomal リポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル） 製剤で累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 約20〜60 mg/kgと幅が広い）と経口ミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） （約2.5 mg/kg/日、最大150 mg/日、28日）は「比較的限られたデータに基づいて」近年加わった追加の選択肢であり、従来薬を置き換えたものではない。薬剤・用量・期間は個別化する²。
• ⚠️ 粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） では、治療開始そのものが気道閉塞の引き金になりうる。 虫体崩壊後の炎症反応で腫脹が増悪するため、喉頭・咽頭に病変があり、症状と耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 的・画像的評価から気道閉塞リスクが高いと判断される例では、入院監視のうえ予防的にステロイドを併用する（強い推奨）。治療開始前には専門医が鼻・口腔咽頭・喉頭粘膜を全て診て、病変の範囲と重症度を評価する²。

💡 かつて標準として教えられた「全病型にスチボグルコン酸ナトリウム sodium stibogluconate スチボグルコン酸ナトリウム（sodium stibogluconate） sodium stibogluconate（スチボグルコン酸ナトリウム） ＋インターフェロンγ interferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma） interferon gamma（インターフェロンγ）」は、現行のIDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）/ASTMHガイドラインでは第一選択とされていない²。

まとめ

• リーシュマニア属は鞭毛虫類 flagellates 鞭毛虫類（flagellates） flagellates（鞭毛虫類） で、サシチョウバエsandfly サシチョウバエ（sandfly）sandfly（サシチョウバエ） 体内のpromastigote（感染型）とヒトのマクロファージ内の無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） （細胞内型）を行き来する。
• 病型は感染の広がりの深さで決まり、L. donovaniは内臓リーシュマニア症 visceral leishmaniasis 内臓リーシュマニア症（visceral leishmaniasis） visceral leishmaniasis（内臓リーシュマニア症） （カラアザールkala-azarカラアザール（kala-azar）kala-azar（カラアザール）、最も致死的）、L. tropicaは皮膚リーシュマニア症 cutaneous leishmaniasis皮膚リーシュマニア症（cutaneous leishmaniasis） cutaneous leishmaniasis（皮膚リーシュマニア症）、L. braziliensisは粘膜皮膚リーシュマニア症 mucocutaneous leishmaniasis 粘膜皮膚リーシュマニア症（mucocutaneous leishmaniasis） mucocutaneous leishmaniasis（粘膜皮膚リーシュマニア症） を起こす。ただし種と病型は一対一ではない——L. tropicaによる内臓感染の報告があり¹、粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） へ進むのも皮膚感染の少数で、L. panamensis・L. guyanensisでも起こる²。
• 内臓型は肝脾腫・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・腎障害を、皮膚型は潰瘍性丘疹と瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） を、粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） はさらに鼻・口腔粘膜の破壊を特徴とする。
• 診断は生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） のギムザ染色 Giemsa stain ギムザ染色（Giemsa stain） Giemsa stain（ギムザ染色） による無鞭毛型 amastigote 無鞭毛型（amastigote） amastigote（無鞭毛型） 検出が確定診断。
• 治療は病型・原虫種・流行地域endemic region流行地域（endemic region）endemic region（流行地域）・宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） で個別化し、内臓型はリポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB） を軸に、単純皮膚型は局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） を優先し、粘膜皮膚型mucocutaneous form 粘膜皮膚型（mucocutaneous form）mucocutaneous form（粘膜皮膚型） は全例で全身治療を行う。粘膜型mucosal 粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型） の従来薬は五価アンチモン製剤 pentavalent antimonial 五価アンチモン製剤（pentavalent antimonial） pentavalent antimonial（五価アンチモン製剤） とアムホテリシンBデオキシコール酸 amphotericin B deoxycholate アムホテリシンBデオキシコール酸（amphotericin B deoxycholate） amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸） で、脂質製剤とミルテホシン miltefosine ミルテホシン（miltefosine） miltefosine（ミルテホシン） は限られたデータに基づく追加の選択肢である。喉頭・咽頭病変で気道閉塞リスクが高い例には入院監視と予防的ステロイドを併用する²。