精巣付属器捻転

🧠 全体像：精巣付属器捻転 torsion of the testicular appendage 精巣付属器捻転（torsion of the testicular appendage） torsion of the testicular appendage（精巣付属器捻転） は、精巣そのものではなく精巣上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に付く発生学的な遺残物（精巣垂appendix testis精巣垂（appendix testis）appendix testis（精巣垂）・精巣上体垂appendix epididymis精巣上体垂（appendix epididymis）appendix epididymis（精巣上体垂））がねじれる病態である。⭐ 学習上の核心は疾患そのものではなく精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）との鑑別にある——ねじれているのは付属器だけなので精索の血流は無傷であり、精巣挙筋反射cremasteric reflex 精巣挙筋反射（cremasteric reflex）cremasteric reflex（精巣挙筋反射） は保たれ、圧痛は上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に限局し、カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） で精巣血流が残る。つまり「捻転しているのに精巣が助かっている」状態で、治療はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）と安静で足りる。⚠️ しかし、この疾患を学ぶ本当の理由はその良性さではなく、精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） を「付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） だろう」と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） する危険にある。所見はどれも決定打にならず、教科書的なblue dot signに至っては見えないほうが多い。確信が持てなければ試験切開 exploratory incision 試験切開（exploratory incision） exploratory incision（試験切開） へ進む——これが唯一の安全な原則である。

何がねじれているのか

陰嚢内には、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） の導管の遺残物が付属器として残っている。

いずれも有茎性 pedunculated 有茎性（pedunculated） pedunculated（有茎性） の小さな構造物で、機能を持たない¹。⭐ 機能が無いということは、壊死しても失うものが無いということで、これが「保存的に扱ってよい」根拠そのものである。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedunculated'>有茎性</span>の付属器（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendix testis'>精巣垂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendix epididymis'>精巣上体垂</span>）がねじれる"] --> B["付属器自体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・虚血・梗塞"]
    B --> C["周囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive inflammation'>反応性炎症</span>・陰嚢内容の腫脹"]
    A --> D["精索・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular artery'>精巣動脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pampiniform plexus'>蔓状静脈叢</span>は無傷のまま"]
    D --> E["精巣の灌流と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spermatogenesis'>造精機能</span>は保たれる"]
    C --> F["数日で自然に壊死・退縮し症状が消退"]

疫学と臨床像

思春期前男児の急性陰嚢痛 acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛） の最多の原因であり、近年の症例集積では思春期前の急性陰嚢症 acute scrotum 急性陰嚢症（acute scrotum） acute scrotum（急性陰嚢症） の半数超を占める。好発は7〜12歳で、ピークは10歳である¹。

• 疼痛の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） が緩徐で、数時間かけて増強する¹。精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） の「突然の激痛」とは時間構造が異なる。
• 精巣上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） の限局した圧痛が手掛かりになる²。約3分の1では上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に硬い結節を触れる¹。
• 精巣挙筋反射cremasteric reflex精巣挙筋反射（cremasteric reflex）cremasteric reflex（精巣挙筋反射）は保たれる¹。
• 悪心・嘔吐は一般に目立たない。

⚠️ blue dot signを過大評価しない

壊死した付属器が薄い陰嚢皮膚を透かして青黒い点として見える所見を blue dot sign と呼ぶ。教科書での知名度と実際の検出率が最も乖離している所見である。

⚠️ 無いことは何も否定しない。 イスラエルの単施設で陰嚢超音波 scrotal ultrasound 陰嚢超音波（scrotal ultrasound） scrotal ultrasound（陰嚢超音波） へ紹介された527例のうち付属器捻転 adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion） adnexal torsion（付属器捻転） と診断された19例（3〜14歳、平均9.4歳）では、診察上blue dot signを認めた例が1例も無かった³。この19例の紹介時の臨床診断は精巣捻転 testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転） の疑い7例・外傷4例・精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）/精巣炎Orchitis 精巣炎（Orchitis）Orchitis（精巣炎） の疑い3例と割れており、診察だけでは付属器捻転 adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion） adnexal torsion（付属器捻転） にたどり着けていなかったことを示している。

診断

⭐ 決め手はカラードプラ超音波color Doppler ultrasonographyカラードプラ超音波（color Doppler ultrasonography）color Doppler ultrasonography（カラードプラ超音波）である。

（付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） 側の所見は¹³による。）

⚠️ 精巣垂appendix testis 精巣垂（appendix testis）appendix testis（精巣垂） と精巣上体垂 appendix epididymis 精巣上体垂（appendix epididymis） appendix epididymis（精巣上体垂） を超音波で区別することはできない。 上極upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)）upper pole (of kidney)（上極） では精巣・精巣上体・付属器が近接しているためで、19例中16例が精巣と精巣上体の両方に接していた³。臨床的にはどちらでも対応が変わらないので、区別しようとしなくてよい。

⚠️ 無血管avascular 無血管（avascular）avascular（無血管） の結節を捉え損ねると、周囲の二次性の充血だけが見えて精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される²。結節そのものを探しに行く姿勢が要る。

⚠️ TWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion scoreTWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア）はこの疾患の鑑別に使えない。 TWISTは精巣捻転 testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転） の可能性を身体所見だけで層別化する道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、付属器捻転adnexal torsion付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転）・精巣上体炎epididymitis 精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎） など他の急性陰嚢症 acute scrotum 急性陰嚢症（acute scrotum） acute scrotum（急性陰嚢症） を切り分ける目的で作られていない。低スコアを「付属器捻転adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion）adnexal torsion（付属器捻転） の根拠」と読み替えてはならない。

治療

保存治療が原則である²。

• NSAIDsが第一選択。StatPearlsは体重換算での投与（イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） 10 mg/kgを6時間ごとなど）を挙げている¹。
• 安静・陰嚢挙上scrotal elevation陰嚢挙上（scrotal elevation）scrotal elevation（陰嚢挙上）・圧痛が消えるまで（通常5〜7日）の接触競技 contact sport 接触競技（contact sport） contact sport（接触競技） の回避¹。
• 疼痛と腫脹は通常1週間以内に軽快し、10〜14日で完全に消退する¹。
• 付属器は発生学的遺残 embryologic remnant 発生学的遺残（embryologic remnant） embryologic remnant（発生学的遺残） なので、壊死・退縮しても妊孕性を含めて後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残さず、予後はきわめて良好である¹。

⚠️ 手術へ切り替える2つの状況

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute scrotal pain'>急性陰嚢痛</span>の男児"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testicular torsion'>精巣捻転</span>を否定できるか"}
    B -->|"否定できない・判断に迷う"| C["緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrotal exploration'>陰嚢内探索術</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adnexal torsion'>付属器捻転</span>として矛盾しない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・安静・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrotal elevation'>陰嚢挙上</span>"]
    D --> E{"1〜2週で軽快するか"}
    E -->|"軽快する"| F["経過観察で終了"]
    E -->|"疼痛が遷延する"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scrotal exploration'>陰嚢内探索術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adnexectomy'>付属器切除</span>"]

1. 判断に迷う例。EAUは「精巣付属器の捻転は保存的に管理し、判断に迷う例では外科的探索 surgical exploration 外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索） を行う」を strong recommendation として掲げ、同時に「精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） が疑われる全例で可及的速やかに緊急の外科的探索 surgical exploration 外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索） を行う」ことも strong としている²。⭐ 迷ったときに払うコストは非対称である——付属器捻転 adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion） adnexal torsion（付属器捻転） に不要な陰嚢切開を加えても失うものはほぼ無いが、精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） を「たぶん付属器だろう」と待たせれば精巣を失う。既存の小児科ノートが書くとおり、血流が保たれ圧痛が限局していても、確信が持てなければ精巣捻転 testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転） として扱う。
2. 保存治療で軽快しない例。15〜25%は保存治療に反応せず、遷延する疼痛に対しては陰嚢内探索術 scrotal exploration 陰嚢内探索術（scrotal exploration） scrotal exploration（陰嚢内探索術） と付属器切除 adnexectomy 付属器切除（adnexectomy） adnexectomy（付属器切除） が有益となりうる¹。

まとめ

• 精巣付属器捻転torsion of the testicular appendage 精巣付属器捻転（torsion of the testicular appendage）torsion of the testicular appendage（精巣付属器捻転） は精巣垂 appendix testis 精巣垂（appendix testis） appendix testis（精巣垂） （Müller管Mullerian duct (paramesonephric duct) Müller管（Mullerian duct (paramesonephric duct)）Mullerian duct (paramesonephric duct)（Müller管） 遺残、捻転例の90〜95%）または精巣上体垂 appendix epididymis 精巣上体垂（appendix epididymis） appendix epididymis（精巣上体垂） （Wolff管Wolffian duct (mesonephric duct) Wolff管（Wolffian duct (mesonephric duct)）Wolffian duct (mesonephric duct)（Wolff管） 由来）がねじれる病態で、思春期前男児の急性陰嚢痛 acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain） acute scrotal pain（急性陰嚢痛） の最多の原因である（好発7〜12歳、ピーク10歳）。
• 精索は無傷なので精巣灌流と造精機能 spermatogenesis 造精機能（spermatogenesis） spermatogenesis（造精機能） は保たれ、緩徐な発症・上極upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)）upper pole (of kidney)（上極） に限局した圧痛・精巣挙筋反射cremasteric reflex 精巣挙筋反射（cremasteric reflex）cremasteric reflex（精巣挙筋反射） の保持・カラードプラcolor Doppler カラードプラ（color Doppler）color Doppler（カラードプラ） での精巣血流の保持が精巣捻転 testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion） testicular torsion（精巣捻転） との鑑別点になる。
• blue dot signは検出率が10〜23%（感度約21%）にとどまり、19例のコホートでは1例も認められなかった。無いことは付属器捻転 adnexal torsion 付属器捻転（adnexal torsion） adnexal torsion（付属器捻転） を否定しない。
• 超音波では5.6 mmを超える無血管 avascular 無血管（avascular） avascular（無血管） の傍精巣結節 paratesticular nodule 傍精巣結節（paratesticular nodule） paratesticular nodule（傍精巣結節） を精巣上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） に探す。この結節を捉え損ねると、周囲の充血だけを見て精巣上体炎 epididymitis 精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） しうる。精巣垂appendix testis 精巣垂（appendix testis）appendix testis（精巣垂） と精巣上体垂 appendix epididymis 精巣上体垂（appendix epididymis） appendix epididymis（精巣上体垂） の区別はつかないが、対応は変わらない。
• 治療はNSAIDs・安静・陰嚢挙上scrotal elevation 陰嚢挙上（scrotal elevation）scrotal elevation（陰嚢挙上） で、1〜2週で消退する。ただし判断に迷う例と、15〜25%を占める保存治療不応例では陰嚢内探索術 scrotal exploration 陰嚢内探索術（scrotal exploration） scrotal exploration（陰嚢内探索術） へ進む。TWISTスコアTesticular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score TWISTスコア（Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score）Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score（TWISTスコア） はこの疾患を鑑別する道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。