内側側頭葉のFLAIR高信号

🧠 全体像：内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）のFLAIR/T2高信号は、それだけで「自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）」と読んではならない所見である。同じ場所は感染（単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎））、てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）後の一過性変化、梗塞、腫瘍、代謝性疾患でも光る。読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）がまず答えるべきは良悪性でも診断確定でもなく、時間的猶予golden time時間的猶予（golden time）golden time（時間的猶予）のない鑑別（HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎））を先に外し、次に何を出すか（髄液・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・自己抗体）を決めるという行動である。最初の分岐は片側性か両側性か、限局か周囲への広がりを伴うかに置く。

所見の定義

内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）は海馬・扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）・海馬傍回parahippocampal gyrus海馬傍回（parahippocampal gyrus）parahippocampal gyrus（海馬傍回）（嗅内皮質entorhinal cortex嗅内皮質（entorhinal cortex）entorhinal cortex（嗅内皮質）を含む）から成り、辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）の記憶・情動症状の解剖学的基盤になる構造である。FLAIRはT2強調画像T2-weighted imageT2強調画像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調画像）に脳脊髄液（自由水free water自由水（free water）free water（自由水））の信号を抑制する反転パルスinversion pulse反転パルス（inversion pulse）inversion pulse（反転パルス）を加えた撮像法で、脳脊髄液に近接する脳表・脳室周囲・海馬周囲の病変が髄液信号に紛れず検出しやすくなる。この特性のため、内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）のように脳脊髄液腔cerebrospinal fluid space脳脊髄液腔（cerebrospinal fluid space）cerebrospinal fluid space（脳脊髄液腔）（側脳室下角temporal horn of the lateral ventricle側脳室下角（temporal horn of the lateral ventricle）temporal horn of the lateral ventricle（側脳室下角）、脈絡裂choroidal fissure脈絡裂（choroidal fissure）choroidal fissure（脈絡裂））に接する構造の浮腫性変化はFLAIRで最も鋭敏に描出される。

読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）では以下を必ず記載する。

• 分布：片側性か両側性か
• 範囲：海馬・扁桃体amygdala扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体）・海馬傍回parahippocampal gyrus海馬傍回（parahippocampal gyrus）parahippocampal gyrus（海馬傍回）に限局するか、島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）・帯状回cingulate gyrus帯状回（cingulate gyrus）cingulate gyrus（帯状回）まで進展するか
• 性状：出血・造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）・拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）の有無

モダリティと写り方

リスクを上げる形態

• 両側対称で内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）に限局する変化：自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）を支持する所見で、Graus基準Graus criteriaGraus基準（Graus criteria）Graus criteria（Graus基準）のDefinite辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）判定を支える支持所見の1つになる²
• 片側優位で出血・強い拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）を伴い、島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）・前頭葉眼窩面orbitofrontal surface前頭葉眼窩面（orbitofrontal surface）orbitofrontal surface（前頭葉眼窩面）へ進展する所見：単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎）を強く示唆する。側頭葉内側mesial temporal lobe側頭葉内側（mesial temporal lobe）mesial temporal lobe（側頭葉内側）の融解性・出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）はHSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）に特徴的とされる¹
• 造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）の遅れ：HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）では初回MRIで造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）を欠いても否定材料にならない¹
• 経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な萎縮への移行：急性期の浮腫性変化が海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）様の萎縮へ転じる例があり、初回1回の画像で経過を断定しない

評価の進め方

flowchart TD
    A["内側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal lobe'>側頭葉</span>にFLAIR/T2高信号を検出"] --> B["過去画像があれば必ず比較する"]
    B --> C{"新規の急性〜亜急性変化か"}
    C -->|"新規"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HSV encephalitis'>HSV脳炎</span>を除外できるまで<br>経験的アシクロビルを先行開始"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid PCR'>髄液PCR</span>・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>を提出"]
    E --> F{"感染を合理的に除外できたか"}
    F -->|"できた"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF pleocytosis'>髄液細胞増多</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>所見・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoantibody testing'>自己抗体検査</span>を評価"]
    F -->|"できない・不明"| H["アシクロビル継続・再評価"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Graus criteria'>Graus基準</span>へ当てはめる"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='old (healed/chronic, e.g. old MI)'>陳旧性</span>・経過観察中の既知病変"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hippocampal sclerosis'>海馬硬化</span>などの慢性変化として評価"]

⚠️ 髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）の結果を待たずアシクロビルを開始する。 HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）はアシクロビル投与開始が48時間を超えて遅れることが不良な転帰と関連するとされ、内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）の高信号を見た時点で片側優位・出血・拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）の有無を確認しながら経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を先行させる¹。

⚠️ 紛らわしいもの

• てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）・頻回発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）の一過性変化：発作そのものが辺縁系構造を中心に可逆性のFLAIR/T2高信号・拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）を来しうる。てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）307例のコホートでは、この変化の46%が追跡MRIで完全に消失し39%が減弱する一方、29%は皮質萎縮へ移行し、この変化を認めた群は院内死亡in-hospital mortality院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡）率・治療抵抗性が高かった³。発作の結果である画像所見を、記憶障害・意識変容の原因と取り違えやすいのが最大の落とし穴であり、臨床経過（発作が先か、辺縁系症状が先か）を必ず確認する
• 海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）：萎縮を伴う慢性の所見で、急性期の浮腫性変化とは区別する。側頭葉てんかんtemporal lobe epilepsy側頭葉てんかん（temporal lobe epilepsy）temporal lobe epilepsy（側頭葉てんかん）の構造的原因structural causes (PALM of PALM-COEIN)構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)）structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因）になりうるが、それ自体は今回の急性〜亜急性の鑑別に含めない
• 脈絡裂嚢胞choroidal fissure cyst脈絡裂嚢胞（choroidal fissure cyst）choroidal fissure cyst（脈絡裂嚢胞）：海馬と視床の間に生じる境界明瞭な脳脊髄液信号cerebrospinal fluid signal脳脊髄液信号（cerebrospinal fluid signal）cerebrospinal fluid signal（脳脊髄液信号）の嚢胞性構造で、周囲の浮腫や造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）を伴わない正常亜型
• 高齢者の血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）・部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）：側脳室下角temporal horn of the lateral ventricle側脳室下角（temporal horn of the lateral ventricle）temporal horn of the lateral ventricle（側脳室下角）周囲の小さな血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）や、薄いスライスでの部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）を病的な高信号と誤読miscoding誤読（miscoding）miscoding（誤読）しない
• 正常の左右差：わずかな左右非対称は健常者でも見られ、片側性の変化と決めつける前に他のシーケンスでも整合するか確認する
• 後部可逆性脳症症候群posterior reversible encephalopathy syndrome後部可逆性脳症症候群（posterior reversible encephalopathy syndrome）posterior reversible encephalopathy syndrome（後部可逆性脳症症候群）との分布の違い：主に頭頂後頭葉parieto-occipital region頭頂後頭葉（parieto-occipital region）parieto-occipital region（頭頂後頭葉）の皮質下白質に両側性・対称性に及び、内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）限局とは分布パターンが異なる

まとめ

• 内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）のFLAIR/T2高信号は自己免疫性辺縁系脳炎autoimmune limbic encephalitis自己免疫性辺縁系脳炎（autoimmune limbic encephalitis）autoimmune limbic encephalitis（自己免疫性辺縁系脳炎）の同義語ではなく、感染・発作後postictal発作後（postictal）postictal（発作後）変化・梗塞・腫瘍・代謝性疾患まで原因が幅広い。
• FLAIRは脳脊髄液信号cerebrospinal fluid signal脳脊髄液信号（cerebrospinal fluid signal）cerebrospinal fluid signal（脳脊髄液信号）を抑制するため、内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）のように髄液腔に接する構造の浮腫性変化を最も鋭敏に描出する。
• 両側対称・限局はGraus基準Graus criteriaGraus基準（Graus criteria）Graus criteria（Graus基準）のDefinite辺縁系脳炎limbic encephalitis辺縁系脳炎（limbic encephalitis）limbic encephalitis（辺縁系脳炎）を支持し、片側優位・出血・拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）を伴い島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）へ進展する所見はHSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を強く示唆する。
• 内側側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）の高信号を見たらHSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）を除外できるまで経験的アシクロビルを先行させ、除外後に髄液・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・自己抗体検査autoantibody testing自己抗体検査（autoantibody testing）autoantibody testing（自己抗体検査）へ進む。
• てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）後の一過性変化（多くは可逆性だが萎縮へ移行しうる）と海馬硬化hippocampal sclerosis海馬硬化（hippocampal sclerosis）hippocampal sclerosis（海馬硬化）などの慢性変化を、急性期の炎症性変化と混同しない。