パーキンソン症候群を呈する疾患

🧠 全体像：パーキンソン症候群 parkinsonian syndrome パーキンソン症候群（parkinsonian syndrome） parkinsonian syndrome（パーキンソン症候群） は「動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） に、静止時振戦resting tremor 静止時振戦（resting tremor）resting tremor（静止時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） の少なくとも一方を伴う」運動症候 motor features 運動症候（motor features） motor features（運動症候） である。パーキンソン病だけでなく、薬剤性、血管性、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）、非定型変性疾患、代謝・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） 疾患を、左右差、進行速度、眼球運動、自律神経、認知、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応で見分ける。

定義と診断の軸

国際Parkinson病・運動障害学会International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) 国際Parkinson病・運動障害学会（International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS)）International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS)（国際Parkinson病・運動障害学会） 基準では、まず動作緩慢 bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢） を確認し、静止時振戦resting tremor 静止時振戦（resting tremor）resting tremor（静止時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） を組み合わせてパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） とする。姿勢反射障害postural instability 姿勢反射障害（postural instability）postural instability（姿勢反射障害） は重要だが、定義の必須項目ではない。

主な変性疾患

💡 非定型パーキンソニズムatypical parkinsonism 非定型パーキンソニズム（atypical parkinsonism）atypical parkinsonism（非定型パーキンソニズム） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はそれぞれ独立に改訂されている。 進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） は2017年に国際運動障害学会（MDSMDS, myelodysplastic syndrome）基準へ移行し、垂直性核上性注視麻痺vertical supranuclear gaze palsy 垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺） （下方視を含む）と発症3年以内の反復性転倒が、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・姿勢保持障害postural instability 姿勢保持障害（postural instability）postural instability（姿勢保持障害） の各領域で最も確実性の高い所見に位置づけられた¹。多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） も2022年にMDS基準が改訂され、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） 基準（説明のつかない排尿困難 voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難）・切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）・神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） のいずれか1つで足りる）と、hot cross bun signなど構造MRIMRI（magnetic resonance imaging）マーカーの組み合わせで診断確実性を判定する枠組みになった。⚠️ MRIマーカーが必須なのは「臨床的確実」例だけで、臨床基準を満たすがマーカーを欠く例は「臨床的ほぼ確実」に分類される。⚠️ マーカーの一覧は運動病型ごとに分かれており、小脳の萎縮と中小脳脚 middle cerebellar peduncle 中小脳脚（middle cerebellar peduncle） middle cerebellar peduncle（中小脳脚） の拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進が数えられるのはMSA-Pの一覧だけで、MSA-Cでは「小脳単独の萎縮または中小脳脚 middle cerebellar peduncle 中小脳脚（middle cerebellar peduncle） middle cerebellar peduncle（中小脳脚） の拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進は臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） の診断を支持しない」と明記されている²。Lewy小体型認知症dementia with Lewy bodies Lewy小体型認知症（dementia with Lewy bodies）dementia with Lewy bodies（Lewy小体型認知症） も2017年の第4次コンセンサス報告でREM睡眠行動異常とドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 画像の低下が中核的臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・指標的バイオマーカーindicative biomarker 指標的バイオマーカー（indicative biomarker）indicative biomarker（指標的バイオマーカー） に明示的に組み込まれた³。表中の鑑別点自体が変わるわけではないが、いずれも基準の版が更新され続けている。

⚠️ 大脳皮質基底核症候群corticobasal syndrome 大脳皮質基底核症候群（corticobasal syndrome）corticobasal syndrome（大脳皮質基底核症候群） の「他人の手徴候alien hand sign他人の手徴候（alien hand sign）alien hand sign（他人の手徴候）」は、定義自体が専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 間で議論になっている。 病理確認済みCBD症例267例を集計した基準策定作業では、他人の手徴候alien hand sign 他人の手徴候（alien hand sign）alien hand sign（他人の手徴候） （意図に反した複雑な肢の運動、肢が自分のものでないという感覚を含む）が記載されていたのは症例の30%にとどまり、何をもって他人の手徴候 alien hand sign 他人の手徴候（alien hand sign） alien hand sign（他人の手徴候） とするかという定義自体が定まっていないとされる⁴。

二次性パーキンソニズム

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>"] --> B["薬剤・毒物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で血管障害・水頭症・構造病変を評価"]
  C --> D["若年なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wilson disease'>Wilson病</span>など代謝・遺伝性を検討"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>反応と非定型red flagsを追跡"]
  E --> F["Parkinson病・非定型変性・二次性を再評価"]

⚠️ 臨床的にParkinson病と診断されても、一定割合は別疾患である。 生前にParkinson病と臨床診断された100例の剖検では黒質Lewy小体 Lewy body Lewy小体（Lewy body） Lewy body（Lewy小体） を確認できたのは76例にとどまり、残る24例は進行性核上性麻痺 progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)） progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） など別疾患であった⁵。

💡 薬剤性は「原則として可逆」であって「必ず可逆」ではない。 原因薬中止後の回復率はおよそ85〜90%で中央値6か月・多くは6〜12か月以内に回復するが、10〜15%は1年以上症状が残り、この遷延は潜在する変性性パーキンソニズム degenerative parkinsonism 変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism） degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム） の顕在化を示唆する⁶。

⚠️ 「血管性パーキンソニズムvascular parkinsonism血管性パーキンソニズム（vascular parkinsonism）vascular parkinsonism（血管性パーキンソニズム）」という概念自体に議論がある。 血管性パーキンソニズムvascular parkinsonism 血管性パーキンソニズム（vascular parkinsonism）vascular parkinsonism（血管性パーキンソニズム） に特異的な画像パターンは無く、MRI白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） と微小血管性 microvascular 微小血管性（microvascular） microvascular（微小血管性） 脳病変・パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） との臨床病理学的相関も乏しいとされ、真に「確定」できるのは黒質・黒質線条体路nigrostriatal pathway 黒質線条体路（nigrostriatal pathway）nigrostriatal pathway（黒質線条体路） そのものの梗塞・出血に限られる。表の「血管性」とされる例の多くは、実際にはParkinson病など神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） の非典型像や、両側前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） 病変・両側線条体ラクナ梗塞 Lacunar Infarcts ラクナ梗塞（Lacunar Infarcts） Lacunar Infarcts（ラクナ梗塞） による偽性パーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） でありうる⁷。

💡 正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH) 正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症） の画像評価には確立した所見の組み合わせがある。 脳室拡大ventricular enlargement (dilatation)脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大）、シルビウス裂Sylvian fissureシルビウス裂（Sylvian fissure）Sylvian fissure（シルビウス裂）・脳底槽basal cistern 脳底槽（basal cistern）basal cistern（脳底槽） の開大、高位円蓋部high convexity高位円蓋部（high convexity）high convexity（高位円蓋部）・正中部でのくも膜下腔狭小化 narrowing of the subarachnoid spaces くも膜下腔狭小化（narrowing of the subarachnoid spaces） narrowing of the subarachnoid spaces（くも膜下腔狭小化） （DESH）の組み合わせが中心的役割を持ち、脳室拡大ventricular enlargement (dilatation) 脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)）ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大） の指標としてEvans Index＞0.3が広く用いられる⁸。

Huntington病Huntington disease Huntington病（Huntington disease）Huntington disease（Huntington病） では進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） や若年型に無動 akinesia無動（akinesia） akinesia（無動）・筋強剛rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） が目立つことがある。前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration 前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症） でもMAPT、GRN、C9orf72などに関連してパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） を呈し得る。

検査の位置づけ

診断の中心は病歴と神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） である。MRIは二次性原因と非定型所見を探す。シナプス前ドパミントランスポーターpresynaptic dopamine transporter シナプス前ドパミントランスポーター（presynaptic dopamine transporter）presynaptic dopamine transporter（シナプス前ドパミントランスポーター） 画像が正常なら変性性パーキンソニズム degenerative parkinsonism 変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism） degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム） を再考するが、Parkinson病とMSA・PSPを単独で区別する検査ではない。血液検査やEEGだけでParkinson病を診断しない。

まとめ

• パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） は動作緩慢 bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢） ＋静止時振戦 resting tremor 静止時振戦（resting tremor） resting tremor（静止時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） で定義する。
• 早期転倒、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） 麻痺、重度自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）、皮質症状、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応不良は非定型疾患の手掛かりである。
• 薬剤、血管障害、水頭症、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、毒物など治療可能な二次性原因を必ず検索する。