小児行動・神経発達症：自閉スペクトラム症・ADHD・チック症

🧠 全体像：診断名より、家庭・学校・対人場面で何が困難かを複数情報源から把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、環境調整と発達支援を治療の土台にする。

自閉スペクトラム症

社会的コミュニケーションsocial communication社会的コミュニケーション（social communication）social communication（社会的コミュニケーション）・相互作用の持続的困難と、限定反復的行動restricted and repetitive behaviors (RRB)限定反復的行動（restricted and repetitive behaviors (RRB)）restricted and repetitive behaviors (RRB)（限定反復的行動）・興味・感覚特性を早期発達期から示す。旧来の自閉症、Asperger障害などはスペクトラムに統合されている¹。

• 会話の相互性、非言語的コミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）、関係形成を評価する。
• 常同運動stereotyped movements常同運動（stereotyped movements）stereotyped movements（常同運動）、同一性への固執insistence on sameness同一性への固執（insistence on sameness）insistence on sameness（同一性への固執）、限局した興味、感覚過敏sensory hypersensitivity感覚過敏（sensory hypersensitivity）sensory hypersensitivity（感覚過敏）・鈍麻blunting 鈍麻（blunting）blunting（鈍麻） を確認する。
• 聴力、言語、知的能力、てんかん、睡眠、摂食、遺伝性疾患を評価する。
• 早期発達支援、言語・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）、教育調整、保護者支援を個別化する。リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）などは重度の易刺激性 irritability 易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） に用いることがあるが、中核特性を「治す」薬ではない。

💡 DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）では自閉性障害・Asperger障害・特定不能の広汎性発達障害 pervasive developmental disorder 広汎性発達障害（pervasive developmental disorder） pervasive developmental disorder（広汎性発達障害） という3つの診断が単一の「自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）」に統合された。統合により診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が厳格化され、これまで診断されていた児が見逃されるのではという懸念があったが、米国11地域の実地調査でDSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IV-TR基準による症例数とDSM-5基準による症例数の差は5%未満、一致率concordance rate 一致率（concordance rate）concordance rate（一致率） は約86%であり、この懸念は支持されなかった¹。自閉スペクトラム症autism spectrum disorder 自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は上昇を続けており、2022年の米国調査では8歳児の32.2/1,000（31人に1人）と過去最高を更新した²。ただしこの上昇は、診断概念の拡大・他の発達障害からの診断の付け替え・サービス利用可能性や認知の向上を反映している可能性が高いと考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） されており、実際の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） そのものが上昇したことを意味するとは限らない³。

注意欠如・多動症

不注意inattention 不注意（inattention）inattention（不注意） および/または多動・衝動性impulsivity 衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性） が発達水準 developmental level 発達水準（developmental level） developmental level（発達水準） に不相応で、12歳以前から複数場面に存在し機能障害を起こす⁴。17歳未満は各領域6症状以上、17歳以上は5症状以上が目安である⁴。

• 家庭・学校双方から情報を得て、学習症、睡眠、聴覚視覚、気分・不安、ASDを鑑別する。
• 環境調整、保護者トレーニング、学校支援を行う。
• 薬物は年齢・併存症に応じメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）等の刺激薬、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）、グアンファシンguanfacine グアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン） などを選び、身長体重、血圧・脈拍、睡眠・食欲を監視する。

💡 DSM-5ではADHDADHD（attention-deficit/hyperactivity disorder）の発症年齢基準がDSM-IVの7歳未満（症状・機能障害とも）から12歳未満（症状のみ）に緩和され、17歳以上の青年・成人で必要な症状数も各領域9項目中6項目から5項目に緩和された。これにより成人でも診断しやすくなった⁴。世界の小児・青年を対象とした地域住民ベースのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） ではADHDの世界プール有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は3.4%（95%CI 2.6〜4.5%）と推定されている⁵。学年内で相対的に年少な児童（就学カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 直前生まれ）はADHD診断のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.38、治療薬処方のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.28と有意に高く、この相対年齢効果は教師評価では認められたが保護者評価では認められなかった⁶。

💡 NIMHのMTA研究では、当初14か月間の治療の種類（薬物療法・行動療法・併用・地域治療）による群間差は6〜8年後の追跡ではほとんどのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） で消失し、薬物療法の当初の優位性は長期的には縮小した⁷。就学前児（4歳〜6歳の誕生日まで）では、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） 2019年ガイドラインが保護者向け行動管理トレーニング・行動的学級介入を薬物療法に先立つ第一選択とし、6〜11歳では薬物療法と行動療法の併用、12〜18歳では本人の同意を得た薬物療法を推奨している⁸。

チック症・トゥレット症

チックtic チック（tic）tic（チック） は反復性の運動または発声で、前駆衝動premonitory urge 前駆衝動（premonitory urge）premonitory urge（前駆衝動） と一時的抑制を伴うことがある。Tourette症は複数運動チック motor tic 運動チック（motor tic） motor tic（運動チック） と1つ以上の音声チック vocal tic 音声チック（vocal tic） vocal tic（音声チック） が1年以上持続し、18歳未満に発症する⁹。汚言症coprolalia 汚言症（coprolalia）coprolalia（汚言症） は一部にすぎない。

💡 Tourette症候群の小児における人口有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） はプール推定0.52%とされ、最終的な推定範囲は0.3〜0.9%である。臨床受診例に基づく研究は地域住民ベースの調査より低い推定値になりやすい⁹。チックtic チック（tic）tic（チック） は平均4〜6歳で発症し10〜12歳で最も重症となったのち、多くは思春期を通じて軽快し、成人早期までにおよそ4分の3で著明な軽快、3分の1超で消失に至る¹⁰。包括的行動的介入comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT) 包括的行動的介入（comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT)）comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT)（包括的行動的介入） （CBIT）は9〜17歳のTourette症・慢性チック症 tic disorder チック症（tic disorder） tic disorder（チック症） 患者を対象としたRCTで、支持的療法・心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） の対照群よりチック tic チック（tic） tic（チック） 重症度の改善が有意に大きく、多くの診療指針で薬物療法に先立つ第一選択として位置づけられている¹¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tic'>チック</span>を確認"] --> B["期間・運動/音声・生活障害を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attention-deficit/hyperactivity disorder'>ADHD</span>・OCD・不安・睡眠を評価"]
    C --> D{"本人の困難が大きい"}
    D -->|"いいえ"| E["教育・経過観察"]
    D -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tic'>チック</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT)'>包括的行動的介入</span>"]
    F --> G["必要時α2作動薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antidopaminergic drug'>抗ドパミン薬</span>など"]

まとめ

• ASD・ADHD・チック症tic disorder チック症（tic disorder）tic disorder（チック症） は併存しうる。
• 複数場面での機能障害を診断の中心に置く。
• 支援は本人の特性と生活目標に合わせ、薬物療法のみで完結させない。