精神作用物質使用症の診断と臨床管理

🧠 全体像：物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） は「解毒して終わり」ではない。急性中毒acute intoxication急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒）・離脱の安全管理、再使用・過量死overdose death 過量死（overdose death）overdose death（過量死） の予防、薬物療法、心理社会的治療、住居・家族・就労支援を切れ目なくつなぐ。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は本人と共有し、害の低減harm reduction 害の低減（harm reduction）harm reduction（害の低減） も回復への重要な一歩として扱う。

診断

アルコール、オピオイド、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、刺激薬、鎮静・睡眠・抗不安薬anxiolytics抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬）、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）、タバコtobacco タバコ（tobacco）tobacco（タバコ） などについて、12か月以内に次の11基準のうち2つ以上を満たせば物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） を考える。2〜3項目は軽度、4〜5項目は中等度、6項目以上は重度である。

💡 DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）では、それ以前の「乱用」と「依存」という二分診断が単一の物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） へ統合され、基準を満たす項目数で重症度（軽度・中等度・重度）を示す方式に変更された¹。

物質、量、経路、最終使用、併用、過量歴、離脱歴、感染リスク、妊娠、自殺リスクを確認する。医療処方下で生じた耐性・離脱だけでは使用症と診断しない。

急性評価

flowchart TD
    A["物質使用を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["中毒・離脱・過量の緊急性を評価"]
    B --> C["気道・呼吸・循環・意識・体温・血糖"]
    C --> D["物質特異的治療<br>例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opioid overdose'>オピオイド過量</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>"]
    D --> E["離脱を安全に管理"]
    E --> F["維持薬・心理社会的治療へ直結"]
    F --> G["再発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose death'>過量死</span>予防と長期回復支援"]

離脱の特徴

⚠️ クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）はオピオイド離脱opioid withdrawalオピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱）の自律神経症状を軽減し得るが、メサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）／ブプレノルフィンbuprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン） の代替として一律に用いない。現行NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）指針ではルーチン使用を推奨していない。

薬物療法

心理社会的治療

• 動機づけ面接motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接） ：両価性 ambivalence 両価性（ambivalence） ambivalence（両価性） を責めずに変化への理由を引き出す。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） ：引き金、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）、考え方、代替行動を整理する。
• 随伴性マネジメントcontingency management 随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント） ：確認された治療行動に即時の強化を与える。
• ピアサポートpeer support ピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） と12ステップ・プログラム：希望する人に継続的な相互支援 mutual support 相互支援（mutual support） mutual support（相互支援） を提供する。
• 家族、住居、就労、法的問題、感染症治療を同じケア計画に統合する。

再使用と過量死の予防

治療中断、退院・釈放、解毒後は耐性低下により過量死 overdose death 過量死（overdose death） overdose death（過量死） リスクが高い。高リスク状況、併用アルコール・ベンゾジアゼピン、単独使用を具体的に話し合い、オピオイド使用者にはナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） と使用法を提供する。継続治療、連絡可能なフォロー、薬物療法の中断防止を優先する。

💡 ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） 配布プログラムを導入した地域では、導入規模に応じてオピオイド関連死亡率が有意に低下したと報告されている³。注射器交換など清潔な注射器具に置き換えるharm reductionプログラムも、注射薬物使用者間のHIVHIV（human immunodeficiency virus）伝播リスクの低下と関連するという証拠がある⁴。

まとめ

• 11基準を制御・社会・危険・薬理学的領域で捉える。
• アルコール／ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawal ベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱） は生命を脅かし、オピオイド離脱opioid withdrawal オピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱） 後は過量死 overdose death 過量死（overdose death） overdose death（過量死） が重要である。
• 解毒から維持薬、心理社会的治療、生活支援へ切れ目なくつなぐ。