精神作用物質使用症の診断と臨床管理

🧠 全体像：物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） は「解毒して終わり」ではない。物質ごとの作用機序と症候（中毒・離脱・誘発性の精神障害）を押さえたうえで、急性中毒acute intoxication急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒）・離脱の安全管理、再使用・過量死overdose death 過量死（overdose death）overdose death（過量死） の予防、薬物療法、心理社会的治療、住居・家族・就労支援を切れ目なくつなぐ。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は本人と共有し、害の低減harm reduction 害の低減（harm reduction）harm reduction（害の低減） も回復への重要な一歩として扱う。アルコールはアルコール使用症alcohol use disorder, AUD アルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症） の疫学・診断・離脱と治療とリハビリテーションに分けて扱う。

分類と診断

物質の分類と誘発性障害

DSM-IVが挙げた物質は、アルコール、アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） 類、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）、吸入剤、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）、オピオイド、フェンシクリジンphencyclidine, PCP フェンシクリジン（phencyclidine, PCP）phencyclidine, PCP（フェンシクリジン） 類、鎮静薬・睡眠薬sedatives / hypnotics睡眠薬（sedatives / hypnotics）sedatives / hypnotics（睡眠薬）・抗不安薬anxiolytics 抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬） （ベンゾジアゼピンなど）、アナボリックステロイドanabolic steroidsアナボリックステロイド（anabolic steroids）anabolic steroids（アナボリックステロイド）、その他（MDMA、GHB、メフェドロンや3,4-メチレンジオキシピロバレロンなどのデザイナードラッグ）である。DSM-5ではカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） の離脱が診断名に加わった¹。物質の関連障害は、次の2群に分かれる。

診断（物質に共通の11基準）

アルコール、オピオイド、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、刺激薬、鎮静・睡眠・抗不安薬anxiolytics抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬）、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）、タバコtobacco タバコ（tobacco）tobacco（タバコ） などについて、12か月以内に次の11基準のうち2つ以上を満たせば物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） を考える。2〜3項目は軽度、4〜5項目は中等度、6項目以上は重度である。

💡 DSM-5では、それ以前の「乱用」と「依存」という二分診断が単一の物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） へ統合され、基準を満たす項目数で重症度（軽度・中等度・重度）を示す方式に変更された¹。

物質、量、経路、最終使用、併用、過量歴、離脱歴、感染リスク、妊娠、自殺リスクを確認する。医療処方下で生じた耐性・離脱だけでは使用症と診断しない。

DSM-IVからDSM-5への変更

法的問題の削除と渇望 craving 渇望（craving） craving（渇望） の追加、乱用と依存の統合は、20万人超の研究参加者 research participants 研究参加者（research participants） research participants（研究参加者） の一貫した知見に基づく勧告だった¹。⚠️ 授業の文字の一覧は依存の基準を6項目で挙げるが、DSM-IVの依存は7項目（「意図より多量・長期に使う」を含む）である。

ICD-10での位置づけ

ICD-10は、使用の様式を有害な使用（健康被害health damage 健康被害（health damage）health damage（健康被害） を生じる使用様式。「乱用」を含む）と依存症候群（強い使用欲求、統制困難、有害な結果にもかかわらず使用を続ける、他の活動より優先する、耐性、ときに離脱）に分ける²。⚠️ 授業は「乱用（DSM-IV、ICD-10）」と並べるが、ICD-10の用語は有害な使用で、役割不履行・危険な状況・法的問題・対人問題で定義するDSM-IVの乱用とは定義の軸が違う。依存症候群の6基準とICD-11の3つの中核徴候は嗜癖addiction 嗜癖（addiction）addiction（嗜癖） と物質使用にある。

疫学

⚠️ 授業資料との差：授業の疫学は2000〜2007年の米国の調査で、日本とは物質の構成も水準も異なる。日本でも最多は大麻 cannabis 大麻（cannabis） cannabis（大麻） だが生涯経験率は1.5%と米国の「約40%」よりはるかに低く、有機溶剤organic solvent有機溶剤（organic solvent）organic solvent（有機溶剤）・覚醒剤stimulant (Japanese Stimulants Control Act class) 覚醒剤（stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)）stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)（覚醒剤） の比重が高い。日本の調査は15〜64歳の一般住民からの無作為抽出 random sampling 無作為抽出（random sampling） random sampling（無作為抽出） で、「統計誤差範囲内」の意味や調査の設計は公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） の同じノートにある³。検挙人員や法制度の動向もそこにある。

病因と神経生物学

物質ごとの標的は次のとおりで、神経生物学neurobiology 神経生物学（neurobiology）neurobiology（神経生物学） では全ての乱用物質が脳のドパミン報酬系 dopaminergic reward system ドパミン報酬系（dopaminergic reward system） dopaminergic reward system（ドパミン報酬系） （腹側被蓋野ventral tegmental area, VTA 腹側被蓋野（ventral tegmental area, VTA）ventral tegmental area, VTA（腹側被蓋野） から側坐核 nucleus accumbens側坐核（nucleus accumbens） nucleus accumbens（側坐核）・前頭前皮質prefrontal cortex前頭前皮質（prefrontal cortex）prefrontal cortex（前頭前皮質））を活性化する。この活性化が心理的依存 psychological dependence心理的依存（psychological dependence） psychological dependence（心理的依存）・渇望craving渇望（craving）craving（渇望）・強化効果の基盤である。

物質に固有の受容体（オピオイド、カンナビノイドcannabinoidカンナビノイド（cannabinoid）cannabinoid（カンナビノイド））やその他の標的（トランスポーター、セロトニン、グルタミン酸、GABA-B）への作用が、耐性と離脱という体の依存を生む。

物質ごとの特徴

大麻

• 薬理：中央アジアと中国で約4000年使われてきた。主成分main component 主成分（main component）main component（主成分） はΔ9-テトラヒドロカンナビノール（THC）で、CB1受容体cannabinoid receptor type 1 CB1受容体（cannabinoid receptor type 1）cannabinoid receptor type 1（CB1受容体） は大脳基底核・海馬（記憶）・小脳・皮質・辺縁系にある。
• 中毒：結膜充血 conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)） conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） （赤い目）、頻脈、口渇、食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）、離人感depersonalization離人感（depersonalization）depersonalization（離人感）・現実感喪失、外界の刺激に対する感受性の低下。
• 誘発性障害：精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） （被害的な考え）、不安症、持続性の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） （フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック））、無動akinesia 無動（akinesia）akinesia（無動） 機症候群（無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）・無力感asthenia無力感（asthenia）asthenia（無力感）・課題を続ける粘りの低下。存在には議論がある）。DSM-5では大麻 cannabis 大麻（cannabis） cannabis（大麻） 離脱が診断名に加わった¹。DSM-5-TRの一覧では、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） 誘発性の障害は精神病性障害 psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害）・不安症・睡眠障害・せん妄で、抑うつ障害は含まれない。したがって、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） の使用に伴って起こりうる誘発性の病態は中毒・精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）・不安で、大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） は誘発性障害の診断名にはない。
• 遺伝と環境の相互作用：出生コホート birth cohort 出生コホート（birth cohort） birth cohort（出生コホート） 研究で、COMT遺伝子のバリン valine バリン（valine） valine（バリン） 158アレルを持つ人（Val/Val）が青年期に大麻 cannabis 大麻（cannabis） cannabis（大麻） を使うと、成人期に精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） と統合失調症様障害 schizophreniform disorder 統合失調症様障害（schizophreniform disorder） schizophreniform disorder（統合失調症様障害） を起こしやすく、メチオニンmethionine メチオニン（methionine）methionine（メチオニン） のホモ接合の人では悪影響がみられなかった⁴。⚠️ ただしこの交互作用 interaction 交互作用（interaction） interaction（交互作用） は再現が乏しく、13論文のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、ケースのみ設計の研究でだけ有意で、二値の臨床転帰や連続的な症状得点の研究では交互作用 interaction 交互作用（interaction） interaction（交互作用） の証拠がなく、証拠は説得力に欠けるとされた⁵。大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） と精神病の関連そのものと、COMT遺伝子型で個人のリスクを予測できるかは分けて考える。遺伝子と環境の相互作用の枠組みと原著の図は精神疾患の神経生物学 neurobiology 神経生物学（neurobiology） neurobiology（神経生物学） 的基盤にある。
• 大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） の関連疾患はカンナビノイド悪阻症候群cannabinoid hyperemesis syndromeカンナビノイド悪阻症候群（cannabinoid hyperemesis syndrome）cannabinoid hyperemesis syndrome（カンナビノイド悪阻症候群）を参照する。

オピオイド

• 歴史：アヘン opium アヘン（opium） opium（アヘン） は約3500年使われ、1806年にモルヒネ、1832年にコデイン codeine コデイン（codeine） codeine（コデイン） が得られた。ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） はモルヒネ依存の治療薬として導入された。現在、医療用のオピオイドは20種を超えるが、依存はヘロイン heroin ヘロイン（heroin） heroin（ヘロイン） （ジアセチルdiacetyl ジアセチル（diacetyl）diacetyl（ジアセチル） モルヒネ）に多い。
• 受容体と報酬 reward報酬（reward） reward（報酬）：μ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） は鎮痛・呼吸抑制・便秘・依存、κ受容体は鎮痛・利尿・鎮静、δ受容体は鎮痛に関わる。内因性のエンドルフィン endorphin エンドルフィン（endorphin） endorphin（エンドルフィン） とエンケファリン enkephalin エンケファリン（enkephalin） enkephalin（エンケファリン） が神経伝達と痛みの抑制に働く。腹側被蓋野ventral tegmental area, VTA 腹側被蓋野（ventral tegmental area, VTA）ventral tegmental area, VTA（腹側被蓋野） のドパミンニューロン dopaminergic neuron ドパミンニューロン（dopaminergic neuron） dopaminergic neuron（ドパミンニューロン） が報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） を担う。
• 中毒：多幸感 euphoria 多幸感（euphoria） euphoria（多幸感） とラッシュ（性的絶頂に似た感覚）の後に鎮静、精神運動興奮psychomotor agitation 精神運動興奮（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動興奮） または遅滞、縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、傾眠から昏睡、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、注意・記憶の障害。
• 依存と離脱：耐性が非常に高く、用量が100倍に及ぶこともあるが、全ての作用に一様には生じない。離脱は不快気分 dysphoria不快気分（dysphoria） dysphoria（不快気分）、悪心・嘔吐、筋肉痛、流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、下痢、あくびyawningあくび（yawning）yawning（あくび）、発熱、不眠、発汗、立毛piloerector 立毛（piloerector）piloerector（立毛） で、強い渇望 craving 渇望（craving） craving（渇望） を伴う。新生児離脱も起こる。
• その他の障害：誘発性の精神病性障害 psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害）、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、睡眠障害、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）。1976年には、MPTPが混入したオピオイドの使用で黒質のニューロンが壊れ、不可逆的なパーキンソン症候群 parkinsonian syndrome パーキンソン症候群（parkinsonian syndrome） parkinsonian syndrome（パーキンソン症候群） が起きた例がある。

コカイン

• 歴史・剤形：南米で葉を噛む習慣があった。1880年から局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） となり（授業は現在も耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） の手術で使われるとする）、1880〜1914年は咳・うつ病・ヘロインheroin ヘロイン（heroin）heroin（ヘロイン） 依存などの万能薬とされ、1914年に米国で麻薬に分類された。粉末を吸入するほか、クラック（遊離塩基free base遊離塩基（free base）free base（遊離塩基））を静注または喫煙する。
• 機序：ドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） を競合的 competitive 競合的（competitive） competitive（競合的） に遮断する。通常は放出されたドパミンがトランスポーターで神経終末に再取り込みされ、MAOで分解されるが、コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） があるとシナプス間隙 synaptic cleft シナプス間隙（synaptic cleft） synaptic cleft（シナプス間隙） のドパミンが増える。
• 中毒：アンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） 中毒にとてもよく似る。
• 離脱：倦怠感、悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、不眠または過眠 hypersomnia過眠（hypersomnia） hypersomnia（過眠）、食欲亢進increased appetite食欲亢進（increased appetite）increased appetite（食欲亢進）、精神運動激越 agitation激越（agitation） agitation（激越）、アンヘドニア。
• 誘発性の精神病性障害 psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害）：被害妄想 persecutory delusion 被害妄想（persecutory delusion） persecutory delusion（被害妄想） が使用者の約半数にみられ、幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴）、蟻走感formication 蟻走感（formication）formication（蟻走感） （皮膚の下を虫が這う感覚）を伴う。依存症で入院した55人への面接では、53%が中毒中の一過性の精神病を経験していた。精神病を経験した29人では、約9割が被害妄想 persecutory delusion被害妄想（persecutory delusion） persecutory delusion（被害妄想）、ほぼ全員が幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） を経験し、幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） は幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） （83%）が幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） （38%）や触覚性（21%）より多かった⁶。
• 他に気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）、不安症、睡眠障害、性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） を起こす。

アンフェタミン類

• 歴史：1932年に鼻閉の点鼻薬・抗うつ薬として登場し、1970年に米国で規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） され、現在は違法薬物であるとともにADHDの治療薬（授業はメチルフェニデート methylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート） などを挙げる）としても承認されている。
• 機序：腹側被蓋野 ventral tegmental area, VTA腹側被蓋野（ventral tegmental area, VTA） ventral tegmental area, VTA（腹側被蓋野）・皮質・側坐核nucleus accumbens 側坐核（nucleus accumbens）nucleus accumbens（側坐核） でドパミンを遊離させる。デザイナーアンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） （MDMA、いわゆるエクスタシー）はセロトニンも遊離させる。
• 中毒の診断：頻脈または不整脈、散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、発汗または悪寒、悪心・嘔吐、精神運動興奮psychomotor agitation精神運動興奮（psychomotor agitation）psychomotor agitation（精神運動興奮）、筋力低下、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、けいれん、昏睡。デザイナーアンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） では知覚障害が加わる。
• 誘発性の精神病性障害 psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害）：統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） の陽性症状 positive symptoms 陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状） に似て、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） の基盤になっている。授業は幻視 visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視）、過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）、錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） と滅裂、関係念慮、被害妄想persecutory delusion 被害妄想（persecutory delusion）persecutory delusion（被害妄想） を挙げる。治療は短期の抗精神病薬である。⚠️ 授業は幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） を主とするが、メタンフェタミンmethamphetamine メタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン） 関連精神病の症状を系統的にまとめたレビューでは、被害妄想persecutory delusion 被害妄想（persecutory delusion）persecutory delusion（被害妄想） と幻聴 auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴）・幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） が最も多く（報告した研究の65〜84%）、敵意・概念の解体・抑うつも多い一方、陰性症状negative symptoms 陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状） はほとんどなく、1か月を超えて続く人も中央値で25%いた⁷。幻視visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視） だけで覚えず、被害妄想persecutory delusion 被害妄想（persecutory delusion）persecutory delusion（被害妄想） と幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） を念頭に評価する。覚醒剤stimulant (Japanese Stimulants Control Act class) 覚醒剤（stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)）stimulant (Japanese Stimulants Control Act class)（覚醒剤） （メタンフェタミンmethamphetamineメタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン））の位置づけはメタンフェタミンmethamphetamineメタンフェタミン（methamphetamine）methamphetamine（メタンフェタミン）を参照する。

幻覚薬

• 歴史：南米の古代からシロシビン psilocybinシロシビン（psilocybin） psilocybin（シロシビン）、ペヨーテ、アヤワスカが使われ、1938年にLSDが合成され、ホフマンが偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） に使用した。精神病の症候群のモデルとされた。
• 機序：セロトニン系 serotonergic system セロトニン系（serotonergic system） serotonergic system（セロトニン系） で、LSDはシナプス後 postsynaptic シナプス後（postsynaptic） postsynaptic（シナプス後） のセロトニン受容体 serotonin receptors セロトニン受容体（serotonin receptors） serotonin receptors（セロトニン受容体） の部分作動薬 partial agonist 部分作動薬（partial agonist） partial agonist（部分作動薬） である。
• 中毒：離人感 depersonalization離人感（depersonalization） depersonalization（離人感）・現実感喪失、錯覚illusion錯覚（illusion）illusion（錯覚）、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、頻脈、発汗、振戦、かすみ目blurred visionかすみ目（blurred vision）blurred vision（かすみ目）、協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）。精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） は「バッドトリップ」と呼ばれる。高血圧や高体温 hyperthermia 高体温（hyperthermia） hyperthermia（高体温） で死亡することがある。
• 精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）：統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） の陽性症状 positive symptoms 陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状） に似る。
• 幻覚薬hallucinogen 幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬） 持続性知覚障害（フラッシュバックflashbackフラッシュバック（flashback）flashback（フラッシュバック））：過去の幻覚薬 hallucinogen 幻覚薬（hallucinogen） hallucinogen（幻覚薬） 使用時の知覚症状が自発的によみがえる。幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）、動きの誤知覚、閃光scintillation flash 閃光（scintillation flash）scintillation flash（閃光） や色の強調、物が大きく見える・小さく見えるなどがある。

デザイナードラッグ

化学の研究室で合成された強力な向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） で、よく使われる違法薬物の作用を真似る。比較的安く、標準の尿薬物検査で検出されず、販売店やインターネットで入手でき、法的規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） の対象でないこともあり、世界的に急増している。作用と有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） が分かっておらず、身体的・精神的な危険が見込まれる。

日本の指定薬物・包括指定、フェンタニルfentanyl フェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル） 類似体、GHBは新規精神作用物質 psychoactive substance 精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質） （デザイナードラッグ）、一般的な乱用薬物 drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse） drugs of abuse（乱用薬物） の中毒死は乱用薬物drugs of abuse 乱用薬物（drugs of abuse）drugs of abuse（乱用薬物） と薬物関連死 drug-related death薬物関連死（drug-related death） drug-related death（薬物関連死）が正本である。

症例で確認する鑑別

急性評価

flowchart TD
    A["物質使用を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["中毒・離脱・過量の緊急性を評価"]
    B --> C["気道・呼吸・循環・意識・体温・血糖"]
    C --> D["物質特異的治療<br>例：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opioid overdose'>オピオイド過量</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>"]
    D --> E["離脱を安全に管理"]
    E --> F["維持薬・心理社会的治療へ直結"]
    F --> G["再発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose death'>過量死</span>予防と長期回復支援"]

離脱の特徴

⚠️ クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）はオピオイド離脱opioid withdrawalオピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱）の自律神経症状を軽減し得るが、メサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）／ブプレノルフィンbuprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン） の代替として一律に用いない。英国NICEの解毒指針（2007年）はクロニジン clonidine クロニジン（clonidine） clonidine（クロニジン） のルーチン使用を推奨していない⁸。同じα2作動薬のロフェキシジンlofexidineロフェキシジン（lofexidine）lofexidine（ロフェキシジン）は、米国で離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） の軽減（最長14日）に承認された初の非オピオイド薬 non-opioid drug 非オピオイド薬（non-opioid drug） non-opioid drug（非オピオイド薬） だが、日本の添付文書検索（PMDA）では該当する製剤が見当たらず、国内では承認されていないとみられる。

中毒の主な所見と初期対応

薬物療法

⚠️ 授業資料との差：オピオイド置換療法は国内で位置づけが異なる。授業はメサドン methadoneメサドン（methadone） methadone（メサドン）・LAAM・ブプレノルフィンbuprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン） による置換療法を、静注使用・犯罪・胎児の離脱が減り、新生児の離脱も軽くなる利点とともに挙げる。メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） やブプレノルフィン buprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine） buprenorphine（ブプレノルフィン） を中心とする薬物療法が、依存に対する国際標準である。しかし国内では次のとおりである。

• メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） （メサペイン錠）の効能は、他の強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） 鎮痛剤で治療困難な中等度から高度の疼痛を伴う各種癌の鎮痛で、がん疼痛の管理にのみ使うとされる¹³。
• 麻薬及び向精神薬 psychotropic drug 向精神薬（psychotropic drug） psychotropic drug（向精神薬） 取締法は、麻薬施用者が麻薬中毒者の中毒症状の緩和や中毒の治療を目的に麻薬を施用・交付・処方することを禁じ、例外は、精神保健指定医designated mental health physician 精神保健指定医（designated mental health physician）designated mental health physician（精神保健指定医） の診察で麻薬中毒者と認められ入院させた麻薬中毒者医療施設の入院者へ、メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） 等の政令で定める麻薬を施用する場合だけである（第27条第4項、第58条の8）¹⁴。
• ブプレノルフィンbuprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン） の国内の製剤は、術後・各種癌などの鎮痛の注射液と坐剤 suppository 坐剤（suppository） suppository（坐剤） （レペタン）と、変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）・腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） 症の慢性疼痛の貼付剤 transdermal patch 貼付剤（transdermal patch） transdermal patch（貼付剤） （ノルスパン）で、オピオイド依存opioid dependence オピオイド依存（opioid dependence）opioid dependence（オピオイド依存） の効能はない¹⁵。
• ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） は、麻薬による呼吸抑制ならびに覚醒遅延 delayed emergence 覚醒遅延（delayed emergence） delayed emergence（覚醒遅延） の改善を効能とする静注製剤（通常成人1回0.2mg）が承認されており、麻薬依存の患者に投与すると急性の退薬症候を起こすことがある¹⁶。鼻腔内投与intranasal administration 鼻腔内投与（intranasal administration）intranasal administration（鼻腔内投与） の製剤は添付文書検索で確認できなかった。ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） 配布の利益（下記）をそのまま日本の現場に当てはめない。

心理社会的治療

• 心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） と動機づけ面接 motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing） motivational interviewing（動機づけ面接） ：本人の変化への準備と能力に合わせた短時間の介入から始め、両価性ambivalence 両価性（ambivalence）ambivalence（両価性） を責めずに変化への理由を引き出す。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） ：引き金、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）、考え方、代替行動を整理する。断酒sobriety (alcohol abstinence)断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒）・断薬の動機づけ motivation 動機づけ（motivation） motivation（動機づけ） （結果を示す）、日常のストレスへの対処、刺激の統制、代わりの生活の組み立てを練習する。
• 随伴性マネジメントcontingency management 随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント） ：確認された治療行動に即時の強化を与える。
• 併存する気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）・不安症の治療：授業は物質使用症 substance use disorder 物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症） の30〜40%に併存するとする。両方を同じ計画で治療する。
• 家族への介入。リハビリテーション施設・治療共同体。
• ピアサポートpeer support ピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート） と12ステップ・プログラム：希望する人に継続的な相互支援 mutual support 相互支援（mutual support） mutual support（相互支援） を提供する。AAやNAの特徴と国内の自助グループはアルコール使用症alcohol use disorder, AUD アルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症） の治療とリハビリテーションにまとめた。
• ハームリダクションharm reduction ハームリダクション（harm reduction）harm reduction（ハームリダクション） ：注射薬物では針・注射器の交換などで感染症を減らす（下記）。
• 家族、住居、就労、法的問題、感染症治療を同じケア計画に統合する。

物質使用症substance use disorder 物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症） の治療は、薬物療法・心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）・社会的social 社会的（social）social（社会的） 介入の3本柱で、依存症は慢性疾患として長期の管理を要する。服薬遵守medication adherence 服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守） と再発の割合は2型糖尿病・高血圧・喘息と同程度とされる¹²。授業が示す6か月以内の再発率（アルコール50%、オピオイド40%、コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） 45%、ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 70%）は定義と対象が示されておらず、数値の根拠としては使わない。

日本の薬物依存 drug addiction 薬物依存（drug addiction） drug addiction（薬物依存） の心理社会的治療：国内では、薬物依存drug addiction 薬物依存（drug addiction）drug addiction（薬物依存） のリハビリテーションを行う精神科施設が少なかった。刑の一部の執行猶予制度が2016年に施行され、薬物依存drug addiction 薬物依存（drug addiction）drug addiction（薬物依存） のある受刑者を地域で治療する必要が高まるなかで、SMARPPが注目された。SMARPPは、動機づけ面接motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接） の姿勢と再発予防の認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） （Matrixモデル）を取り入れた、ワークブック型の週1回の集団プログラムで、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） でなくても実施できる治療として紹介されている¹⁷。

日本の法制度

薬物ごとの罰則と動向は違法薬物使用の公衆衛生 public health公衆衛生（public health） public health（公衆衛生）、新規精神作用物質 psychoactive substance 精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質） の指定薬物・包括指定は新規精神作用物質 psychoactive substance 精神作用物質（psychoactive substance） psychoactive substance（精神作用物質） （デザイナードラッグ）、入院形態はリハビリテーションと地域精神医学 community psychiatry地域精神医学（community psychiatry） community psychiatry（地域精神医学）が正本である。臨床に直結する点だけをまとめる。

再使用と過量死の予防

治療中断、退院・釈放、解毒後は耐性低下により過量死 overdose death 過量死（overdose death） overdose death（過量死） リスクが高い。高リスク状況、併用アルコール・ベンゾジアゼピン、単独使用を具体的に話し合い、オピオイド使用者にはナロキソン naloxone ナロキソン（naloxone） naloxone（ナロキソン） と使用法を提供する。継続治療、連絡可能なフォロー、薬物療法の中断防止を優先する。

💡 ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） 配布プログラムを導入した地域では、導入規模に応じてオピオイド関連死亡率が有意に低下したと報告されている²¹。注射器交換など清潔な注射器具に置き換えるハームリダクション harm reduction ハームリダクション（harm reduction） harm reduction（ハームリダクション） のプログラムも、注射薬物使用者間のHIV伝播リスクの低下と関連するという証拠がある²²。

まとめ

• 11基準を制御・社会・危険・薬理学的領域で捉える。DSM-5はDSM-IVの乱用と依存を統合し、法的問題を除いて渇望 craving 渇望（craving） craving（渇望） を加えた。ICD-10の「有害な使用」はDSM-IVの「乱用」と同じ定義ではない。
• 全ての乱用物質は腹側被蓋野 ventral tegmental area, VTA 腹側被蓋野（ventral tegmental area, VTA） ventral tegmental area, VTA（腹側被蓋野） から側坐核 nucleus accumbens 側坐核（nucleus accumbens） nucleus accumbens（側坐核） へのドパミン報酬系 dopaminergic reward system ドパミン報酬系（dopaminergic reward system） dopaminergic reward system（ドパミン報酬系） を活性化する。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） はドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） の遮断、アンフェタミンamphetamine アンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン） はドパミン遊離、幻覚薬hallucinogen 幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬） はセロトニン系 serotonergic systemセロトニン系（serotonergic system） serotonergic system（セロトニン系）、オピオイドはμ受容体 mu-opioid receptorμ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体）、大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） はCB1受容体 cannabinoid receptor type 1 CB1受容体（cannabinoid receptor type 1） cannabinoid receptor type 1（CB1受容体） が標的である。
• 大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） とCOMT遺伝子型の交互作用 interaction 交互作用（interaction） interaction（交互作用） は再現が乏しい。コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） の精神病は使用者の約半数に起こる。幻覚薬hallucinogen 幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬） ではフラッシュバック flashback フラッシュバック（flashback） flashback（フラッシュバック） （持続性知覚障害）がある。
• アルコール／ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawal ベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱） は生命を脅かし、オピオイド離脱opioid withdrawal オピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱） 後は過量死 overdose death 過量死（overdose death） overdose death（過量死） が重要である。
• 国内では、メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） はがん疼痛、ブプレノルフィンbuprenorphine ブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン） は鎮痛にのみ承認され、麻薬中毒の治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） の麻薬の施用は法で制限される。置換療法を前提にした国際標準をそのまま当てはめない。
• 解毒から維持薬、心理社会的治療、生活支援へ切れ目なくつなぐ。