遺糞症

🧠 全体像：遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） は「4歳以上の子どもが、下着や床など不適切な場所へ繰り返し便を排出する」状態を指す症候であり、その大部分は慢性便秘によるオーバーフロー（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））失禁である。「わざと」でも「しつけの失敗」でもなく、直腸に便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） が貯留し続けた結果、直腸が拡張して便意そのものを感じにくくなり、その周りを軟便・液状便がすり抜けて漏れ出るという機械的な病態が土台にある。まず器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を除外し、無ければ便秘の治療（便塊除去disimpaction 便塊除去（disimpaction）disimpaction（便塊除去） →維持療法→トイレトレーニング toilet trainingトイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング））として組み立てる。

定義と用語の整理

• 遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は、発達年齢が4歳以上の子どもが、不適切な場所（衣類・床など）へ便を排出する状態を指す。精神医学の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （DSM-5）では、そのような排出が少なくとも月1回あり、3か月以上続くことを要件とし、便秘と溢流性便失禁 overflow fecal incontinence 溢流性便失禁（overflow fecal incontinence） overflow fecal incontinence（溢流性便失禁） を伴う型と伴わない型に分ける。消化器領域のRome IV・Vでは「遺糞症encopresis遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症）」という名称は使わず、便の貯留があれば機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） （便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） を伴う）、貯留がなければ非貯留性便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） に分類する。DSM-5の月1回・3か月という遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） の要件と、Rome IV・Vの小児機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） における便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） 項目の週1回・1か月という要件は、別の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） であり混同しない。「便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）」「soiling」とほぼ同義に使われるが、遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は小児科・精神科領域で慣用的に使われる呼称である。¹²
• 大部分（80〜95%）は貯留型（便秘随伴性）で、慢性便秘によるオーバーフロー失禁 overflow incontinence オーバーフロー失禁（overflow incontinence） overflow incontinence（オーバーフロー失禁） として生じる。残りの一部は明らかな便貯留を伴わない非貯留型non-retentive非貯留型（non-retentive）non-retentive（非貯留型）で、行動・心理的要因psychological factors 心理的要因（psychological factors）psychological factors（心理的要因） が主体になりうる（後述。本ノートは貯留型を中心に扱う）。
• 便秘・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）と関連するが、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） は成人領域も含む一般的な用語で神経因性 neurogenic神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性）・肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury, OASIS 肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS）obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷） なども含む点が異なる。遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は小児期・便秘関連の文脈で用いられる語である。
• 貯留型の評価には小児機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） 基準を用いる。Rome IVでは発達年齢4歳以上で、1か月以上、次の6項目中2項目以上が週1回以上の頻度で認められることを要する。①排便回数が週2回以下、②週1回以上の便失禁 fecal incontinence便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）、③排便を我慢する姿勢や過度の意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な便保持の既往、④硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）・排便時痛の既往、⑤直腸に大きな便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を触知、⑥トイレを詰まらせるほどの太い便。Rome Vでも便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） 項目はトイレ訓練済みの小児に限り平均週1回以上で、1か月以上という期間を用いる。いずれも他の医学的原因と過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） を評価する。機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） は小児の便秘全体の約95%を占める。³¹²

病態生理：便秘からオーバーフロー失禁への悪循環

flowchart TD
    A["排便時の疼痛<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>など）"] --> B["排便を我慢する（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='withholding behavior'>保持行動</span>）"]
    B --> C["結腸内に便が留まり水分が再吸収され<br>さらに硬い便になる"]
    C --> A
    B --> D["直腸が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>に拡張する"]
    D --> E["直腸の感覚が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunting'>鈍麻</span>し<br>便意を感じにくくなる"]
    E --> F["拡張した直腸の周りを<br>軟便・液状便がすり抜けて漏れる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encopresis'>遺糞症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow incontinence'>オーバーフロー失禁</span>）"]

• 排便時の疼痛（硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）・裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） など）をきっかけに、子どもは排便を我慢する保持行動 withholding behavior 保持行動（withholding behavior） withholding behavior（保持行動） （体を硬直させる、しゃがみ込む、体を揺する）を学習する。
• 便を我慢し続けると結腸内で水分がさらに吸収されて便が硬くなり、排便がいっそう痛くなるという悪循環に陥る。
• 便貯留が慢性化すると直腸が持続的に拡張し、直腸壁の感覚受容 sensory reception 感覚受容（sensory reception） sensory reception（感覚受容） 体が順応 adaptation 順応（adaptation） adaptation（順応） して便意そのものを感じにくくなる。
• 拡張した直腸の中心部に硬い便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） が居座ったまま、その周囲を軟便・液状便がすり抜けて下着や床に漏れ出るのが遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） の機序である——子どもが気づかずに、また止めようもなく起こる点が重要である。³
• 直腸内の便貯留が増えると上部消化管の運動も低下し、食欲低下・腹部膨満・腹痛を伴うことがある¹。

⭐ 保護者・本人が「わざと」「反抗的に」やっていると誤解しやすいが、病態としては不随意なオーバーフロー現象である。 この機序を説明すること自体が治療への協力を引き出す第一歩になる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 次の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） があれば、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） ＋遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） と決めつけず器質的疾患を疑う。³

これらの所見が無ければ、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） に伴う典型的な遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） として便秘の治療を優先してよい。

鑑別・評価の進め方

flowchart TD
    A["4歳以上、不適切な場所への便排出"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>はあるか<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed passage of meconium'>胎便排泄遅延</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='faltering growth'>成長不良</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨部</span>所見、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常など）"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hirschsprung disease'>Hirschsprung病</span>・脊髄異常などの<br>器質的疾患の精査へ"]
    B -->|"なし"| D["Rome IV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional constipation'>機能性便秘</span>基準に照らす"]
    D --> E["腹部診察・必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>の有無を確認"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>あり（貯留型）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disimpaction'>便塊除去</span>"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>なし（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-retentive'>非貯留型</span>）"| G["Rome IV非貯留性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal incontinence'>便失禁</span>として<br>行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychological factors'>心理的要因</span>を評価"]
    F --> H["維持療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toilet training'>トイレトレーニング</span>へ"]

• 病歴では、排便回数・便の硬さ・保持行動withholding behavior保持行動（withholding behavior）withholding behavior（保持行動）・失禁のタイミング（下着の汚れが持続的か間欠的か）を具体的に聞く。
• 腹部触診で便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） の有無を確認する。Rome IVの基準が1項目しか満たされず診断に迷うときは、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を確認し、器質的疾患を除外する。画像検査（腹部単純X線plain abdominal radiograph腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線））はルーチンには不要で、便塞栓fecal impaction 便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓） が疑われるが診察が困難な場合に補助として使う¹。
• 併存する排尿症状 voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms） voiding symptoms（排尿症状） （尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・昼間尿失禁・反復する尿路感染）の聴取も欠かせない。便秘と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） は併存しやすく、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）として一体で評価する。

非貯留型（非貯留性便失禁）との見分け

便の貯留を伴わない型は、Rome IVでは非貯留性便失禁 fecal incontinence便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）として分け、「発達年齢4歳以上で、社会文化的に不適切な場所への排便が1か月以上あり、便の貯留の証拠が無く、適切な評価の後に他の疾患で説明できない」ことを要件とする。Rome Vではトイレ訓練済みであることと、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な排便ではないことも明記された。¹²

• 非貯留型non-retentive 非貯留型（non-retentive）non-retentive（非貯留型） では、学習困難・行動上の問題・心理的ストレスが排便症状の大きな要因になりうるため、家族のストレスや心理社会的背景の聴取が欠かせない。
• 非貯留型non-retentive 非貯留型（non-retentive）non-retentive（非貯留型） の治療の中心は行動療法で、規則的なトイレ習慣と報酬 reward報酬（reward） reward（報酬）、トイレ恐怖の軽減で苦痛を減らして排便習慣を取り戻す。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） は排便動態が改善しても通常療法に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） の効果が示されていない。
• 予後は長引きやすく、集中的な内科的・行動療法を2年続けても「成功」（便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） が2週間に1回未満）に達したのは29%にとどまり、18歳でも15%に便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が残ったと報告されている（元の追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） では、失禁の持続期間は成否や再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） と関連しなかった）¹。

対症療法の考え方（便秘治療としての介入）

貯留型の遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） は、便塊除去disimpaction 便塊除去（disimpaction）disimpaction（便塊除去） →維持療法→トイレトレーニング toilet trainingトイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング）の順で組み立てる。便塞栓fecal impaction 便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓） の対処が維持療法の成否を左右する。³⁴

1. 便塊除去disimpaction便塊除去（disimpaction）disimpaction（便塊除去）：第一選択はポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） （1〜1.5 g/kg/日を最大6日間）。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） が低い場合はラクツロース lactuloseラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース）・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） 製剤の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） や、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）・グリセリン坐薬glycerin suppository グリセリン坐薬（glycerin suppository）glycerin suppository（グリセリン坐薬） などの直腸的アプローチを代替とする。
2. 維持療法：ポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） 0.4 g/kg/日から開始し（国際指針の用量域は0.4〜0.8 g/kg/日）、軟便が毎日〜隔日になるよう用量を調整する。少なくとも2か月間、あるいは良好な排便パターンが得られてから1か月間は継続し、その後漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。
3. トイレトレーニングtoilet trainingトイレトレーニング（toilet training）toilet training（トイレトレーニング）・行動療法：食後（胃結腸反射gastrocolic reflex 胃結腸反射（gastrocolic reflex）gastrocolic reflex（胃結腸反射） を利用）に排便を試みる習慣づけと報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） システムを組み合わせた構造化トイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） を行う。3か月経っても正常な排便パターンが戻らなければ、心理面の評価・介入を検討する。行動療法は単独では用いず、緩下薬laxative 緩下薬（laxative）laxative（緩下薬） に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する補助として選んだ患者に使うのが現行の国際指針の立場で、服薬の継続が難しい、本人・家族のストレスが強い、恐怖症・不安症・ADHDなどの併存が疑われる場合が心理専門職への紹介の目安になる。バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） の単独使用は勧められず（エビデンスの確実性は非常に低い）、用いるなら骨盤底理学療法 pelvic floor physical therapy 骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy） pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法） の一部として検討する。⁴
4. 心理社会的側面への配慮：遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） のある子どもは無い子どもより心理社会的問題を有する頻度が明らかに高く、受診自体をためらう保護者も多い（実際に医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を受診したのは対象児の3〜4割にとどまる）。⁵ 恥や叱責につながらない説明の仕方が治療継続の鍵になる。また、治療の長期化と再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） が多いことを家族へ事前に伝える（専門施設で6〜12か月追跡しても緩下薬 laxative 緩下薬（laxative） laxative（緩下薬） を中止できたのは約50%）。¹

まとめ

• 遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は4歳以上の子どもが不適切な場所へ繰り返し便を排出する症候（DSM-5では月1回以上・3か月以上）で、80〜95%は慢性便秘によるオーバーフロー失禁 overflow incontinence オーバーフロー失禁（overflow incontinence） overflow incontinence（オーバーフロー失禁） である。
• 貯留性の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） では「疼痛による便保持→便の硬化→直腸拡張→感覚鈍麻 hypesthesia (numbness) 感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)） hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻） →周囲からの漏れ」という悪循環があり、漏出を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な行動と決めつけない。
• ⚠️ 胎便排泄遅延delayed passage of meconium胎便排泄遅延（delayed passage of meconium）delayed passage of meconium（胎便排泄遅延）、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） 所見、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常などの危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） があれば、Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） や脊髄異常などの器質的疾患を先に除外する。
• 治療は便塊除去 disimpaction 便塊除去（disimpaction） disimpaction（便塊除去） →維持療法（ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） が第一選択）→トイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） の順で組み立て、行動療法は選んだ患者への補助、バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） は単独では用いない。便の貯留を伴わない非貯留型 non-retentive 非貯留型（non-retentive） non-retentive（非貯留型） は行動療法が中心で、2年の集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） での成功は3割弱と長引きやすい。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は5〜6歳で4.1%、11〜12歳で1.6%と報告され、心理社会的問題を合併しやすいにもかかわらず実際の受診率は低い。