遺糞症

🧠 全体像：遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） は「4歳以上の子どもが、下着や床など不適切な場所へ繰り返し便を排出する」状態を指す症候であり、その9割以上は慢性便秘によるオーバーフロー（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））失禁である。「わざと」でも「しつけの失敗」でもなく、直腸に便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） が貯留し続けた結果、直腸が拡張して便意そのものを感じにくくなり、その周りを軟便・液状便がすり抜けて漏れ出るという機械的な病態が土台にある。まず器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因のred flagsを除外し、無ければ便秘の治療（便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） 除去→維持療法→トイレトレーニング toilet trainingトイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング））として組み立てる。

定義と用語の整理

• 遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は、発達年齢が4歳以上の子どもで、不適切な場所（衣類・床など）への便排出が1か月以上にわたり月1回以上繰り返される状態を指す。「便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）」「soiling」とほぼ同義に使われるが、遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） という語は小児科領域で慣用的に使われる呼称である。
• 大部分（80〜95%）は貯留型（便秘随伴性）で、慢性便秘によるオーバーフロー失禁として生じる。残りの一部は明らかな便貯留を伴わない非貯留型で、行動・心理的要因が主体になりうる（本ノートは貯留型を中心に扱う）。
• 便秘・便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）と関連するが、便失禁fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁） は成人領域も含む一般的な用語で神経因性 neurogenic神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性）・肛門括約筋損傷obstetric anal sphincter injury, OASIS 肛門括約筋損傷（obstetric anal sphincter injury, OASIS）obstetric anal sphincter injury, OASIS（肛門括約筋損傷） なども含む点が異なる。遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は小児期・便秘関連の文脈で用いられる語である。
• 診断はRome IV機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） 基準（週1回以上の頻度で1か月以上続く、①排便回数が週2回以下、②週1回以上の便失禁 fecal incontinence便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁）、③排便を我慢する姿勢や過度の意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な便保持の既往、④硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）・排便時痛の既往、⑤直腸に大きな便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） を触知、⑥トイレを詰まらせるほどの太い便、のうち2項目以上）を用いる。機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） は小児の便秘全体の約95%を占める。¹

病態生理：便秘からオーバーフロー失禁への悪循環

flowchart TD
    A["排便時の疼痛<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>など）"] --> B["排便を我慢する（保持行動）"]
    B --> C["結腸内に便が留まり水分が再吸収され<br>さらに硬い便になる"]
    C --> A
    B --> D["直腸が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>に拡張する"]
    D --> E["直腸の感覚が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blunting'>鈍麻</span>し<br>便意を感じにくくなる"]
    E --> F["拡張した直腸の周りを<br>軟便・液状便がすり抜けて漏れる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encopresis'>遺糞症</span>（オーバーフロー失禁）"]

• 排便時の疼痛（硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）・裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） など）をきっかけに、子どもは排便を我慢する保持行動（体を硬直させる、しゃがみ込む、体を揺する）を学習する。
• 便を我慢し続けると結腸内で水分がさらに吸収されて便が硬くなり、排便がいっそう痛くなるという悪循環に陥る。
• 便貯留が慢性化すると直腸が持続的に拡張し、直腸壁の感覚受容 sensory reception 感覚受容（sensory reception） sensory reception（感覚受容） 体が順応 adaptation 順応（adaptation） adaptation（順応） して便意そのものを感じにくくなる。
• 拡張した直腸の中心部に硬い便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） が居座ったまま、その周囲を軟便・液状便がすり抜けて下着や床に漏れ出るのが遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） の機序である——子どもが気づかずに、また止めようもなく起こる点が重要である。¹
• 直腸の拡張が続くと胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） も低下し、腹部膨満・腹痛・食欲低下を伴うことがある。

⭐ 保護者・本人が「わざと」「反抗的に」やっていると誤解しやすいが、病態としては不随意なオーバーフロー現象である。 この機序を説明すること自体が治療への協力を引き出す第一歩になる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 次のred flagsがあれば、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） ＋遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） と決めつけず器質的疾患を疑う。¹

これらの所見が無ければ、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） に伴う典型的な遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） として便秘の治療を優先してよい。

鑑別・評価の進め方

flowchart TD
    A["4歳以上、不適切な場所への便排出"] --> B{"red flagsはあるか<br>（胎便排泄遅延、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='faltering growth'>成長不良</span>、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨部</span>所見、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常など）"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hirschsprung disease'>Hirschsprung病</span>・脊髄異常などの<br>器質的疾患の精査へ"]
    B -->|"なし"| D["Rome IV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional constipation'>機能性便秘</span>基準に照らす"]
    D --> E["腹部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>の有無を確認"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>あり（貯留型）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disimpaction'>便塊除去</span>"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impacted stool (fecal mass)'>便塊</span>なし（非貯留型）"| G["行動・心理的要因の評価"]
    F --> H["維持療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toilet training'>トイレトレーニング</span>へ"]

• 病歴では、排便回数・便の硬さ・保持行動・失禁のタイミング（下着の汚れが持続的か間欠的か）を具体的に聞く。
• 腹部触診・直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） の有無を確認する。画像検査（腹部単純X線plain abdominal radiograph腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線））はルーチンには不要だが、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） が難しい場合の補助に使われることがある。

対症療法の考え方（便秘治療としての介入）

貯留型の遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） は、便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） 除去→維持療法→トイレトレーニング toilet trainingトイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング）の順で組み立てる。¹

1. 便塊除去disimpaction便塊除去（disimpaction）disimpaction（便塊除去）：第一選択はポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） （1〜1.5 g/kg/日を最大6日間）。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） が低い場合はラクツロース lactuloseラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース）・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） 製剤の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） や、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）・グリセリン坐薬 suppository 坐薬（suppository） suppository（坐薬） などの直腸的アプローチを代替とする。
2. 維持療法：ポリエチレングリコール polyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)） polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） 0.4 g/kg/日から開始し、軟便が毎日〜隔日になるよう用量を調整する。少なくとも2か月間、あるいは良好な排便パターンが得られてから1か月間は継続し、その後漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。
3. トイレトレーニングtoilet trainingトイレトレーニング（toilet training）toilet training（トイレトレーニング）・行動療法：食後（胃結腸反射gastrocolic reflex 胃結腸反射（gastrocolic reflex）gastrocolic reflex（胃結腸反射） を利用）に排便を試みる習慣づけと報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） システムを組み合わせた構造化トイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） を行う。3か月経っても正常な排便パターンが戻らなければ、心理面の評価・介入を検討する。集中的な行動療法・バイオフィードバックbiofeedback バイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック） を一律に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） することは、現時点のエビデンスでは支持されていない。
4. 心理社会的側面への配慮：遺糞症 encopresis 遺糞症（encopresis） encopresis（遺糞症） のある子どもは無い子どもより心理社会的問題を有する頻度が明らかに高く、受診自体をためらう保護者も多い（実際に医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を受診したのは対象児の3〜4割にとどまる）。² 恥や叱責につながらない説明の仕方が治療継続の鍵になる。

まとめ

• 遺糞症encopresis 遺糞症（encopresis）encopresis（遺糞症） は4歳以上の子どもが不適切な場所へ繰り返し便を排出する症候で、80〜95%は慢性便秘によるオーバーフロー失禁である。
• 病態は「疼痛による便保持→便の硬化→直腸拡張→感覚鈍麻 hypesthesia (numbness) 感覚鈍麻（hypesthesia (numbness)） hypesthesia (numbness)（感覚鈍麻） →周囲からの漏れ」という悪循環であり、子どもの意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な行動ではない。
• ⚠️ 胎便排泄遅延、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、仙骨部sacrum 仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部） 所見、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常などのred flagsがあれば、Hirschsprung病Hirschsprung disease Hirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病） や脊髄異常などの器質的疾患を先に除外する。
• 治療は便塊 impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊） 除去→維持療法（ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） が第一選択）→トイレトレーニング toilet training トイレトレーニング（toilet training） toilet training（トイレトレーニング） の順で組み立て、集中的な行動療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は一律には推奨されない。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は5〜6歳で4.1%、11〜12歳で1.6%と報告され、心理社会的問題を合併しやすいにもかかわらず実際の受診率は低い。