抗血小板療法と適応

🧠 全体像：抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は動脈血栓の中心となる血小板活性化 platelet activation血小板活性化（platelet activation） platelet activation（血小板活性化）・凝集（platelet activation・aggregation）を抑え、冠動脈・脳動脈閉塞を予防する。

薬剤分類

アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） はCOX-1を不可逆的に阻害する（経口・静注）。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） とプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で不可逆的、チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） （経口）とカングレロル cangrelor カングレロル（cangrelor） cangrelor（カングレロル） （静注）は直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） で可逆的に阻害する。チクロピジンTiclopidine チクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン） は無顆粒球症 agranulocytosis 無顆粒球症（agranulocytosis） agranulocytosis（無顆粒球症） があり、現在はほとんど使わない。第Xa因子factor Xa 第Xa因子（factor Xa）factor Xa（第Xa因子） 阻害薬とVKAも、トロンビン経路を介して血小板に対する作用をもつ（授業の記載）。

P2Y₁₂阻害薬比較

P2Y₁₂阻害薬は、活性化の要否と受容体結合 receptor binding 受容体結合（receptor binding） receptor binding（受容体結合） の可逆性が異なる。

作用発現・機能の正常化・最大の抑制率は授業の表の数値で、添付文書や指針の記載とは条件によって幅がある（一次資料は未確認）。負荷・維持の用量と手術前の中止期間は授業の表が欧米の標準値で、日本の電子添文の用量・休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） の目安とは異なる（上の表の日本の行。クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） の負荷は300 mg、プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） は負荷20 mg・維持3.75 mgで、いずれも授業の値より少ない）²³⁴。CYP2C19の機能喪失型変異 loss-of-function mutation 機能喪失型変異（loss-of-function mutation） loss-of-function mutation（機能喪失型変異） は人口の約30%にあり、この人々ではクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） の抗血小板 antiplatelet 抗血小板（antiplatelet） antiplatelet（抗血小板） 効果が不十分になりうる（授業の記載）。ただしこの頻度は欧米の人口の値で、東アジアではずっと高い（機能喪失アレルloss-of-function allele 機能喪失アレル（loss-of-function allele）loss-of-function allele（機能喪失アレル） *2が40〜50%、*3も多い）⁵。日本の電子添文も、国内の健康成人 healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers） healthy volunteers（健康成人） でCYP2C19の代謝能が低いほど（EM、IM、PMの順に）血小板凝集抑制 inhibition of platelet aggregation 血小板凝集抑制（inhibition of platelet aggregation） inhibition of platelet aggregation（血小板凝集抑制） が弱いことを示している²。PPIとの相互作用を含む詳細は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法を参照する。

💡 「可逆的」は「やめたらすぐ戻る」：カングレロル cangrelor カングレロル（cangrelor） cangrelor（カングレロル） は静注を止めて60〜90分で血小板機能 platelet function 血小板機能（platelet function） platelet function（血小板機能） が戻るので、手術までの橋渡しに向く。チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） （3〜5日）はクロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）・プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） （5〜7日）より早く戻る。不可逆的な薬は、新しい血小板が骨髄から入れ替わるまで効果が続く。

これらは代表的ACS/PCIレジメンで、出血リスクと虚血リスク、年齢、体重、併用抗凝固薬、治療戦略に応じて調整する。近年は評価に基づくDAPT短縮やde-escalationも用いられる⁶⁷。とくにプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） は、米国の添付文書では脳卒中／TIA既往が禁忌である。日本の添付文書（エフィエント錠）の禁忌は、出血している患者と過敏症の既往のある患者で、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） またはTIAの既往は慎重投与（PCI適応の項）である。さらに日本のエフィエントには、PCIが適用される虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） （急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）・陳旧性心筋梗塞old myocardial infarction陳旧性心筋梗塞（old myocardial infarction）old myocardial infarction（陳旧性心筋梗塞））に加えて、TOAST分類の大血管アテローム硬化 atherosclerosis アテローム硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム硬化） または小血管の閉塞に伴う虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 後の再発抑制（脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） 発症リスクが高い場合に限る）の効能もある。³

DAPTの期間と強度は、出血予測のスコア（PRECISE-DAPT、ARC-HBR）、出血リスクの時間依存的な増加、PCIの複雑さ（ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） のリスク）で決める。超高出血リスクでは1か月のDAPTで足りるとされ、1か月後にプラスグレル prasugrelプラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）／チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） からクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） へ段階的に弱める戦略もある。ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） が高リスクなら、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） PCIでもチカグレロル ticagrelorチカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル）／プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） を基本にする。血小板機能platelet function 血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能） 検査や遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） の有用性は議論中である（授業の記載）。スコアの項目と考え方は心疾患・心臓処置の場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）、期間の数値は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法を参照する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>"] --> B["ADP・TXA2シグナル"]
    B --> C["GPIIb/IIIa活性化"]
    C --> D["フィブリノゲン介在性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-link formation'>架橋形成</span>"]
    D --> E["動脈血栓"]
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylsalicylic acid'>アセチルサリチル酸</span>"] --> B
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clopidogrel'>クロピドグレル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prasugrel'>プラスグレル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ticagrelor'>チカグレロル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cangrelor'>カングレロル</span>"] --> B
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abciximab'>アブシキシマブ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eptifibatide'>エプチフィバチド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tirofiban'>チロフィバン</span>"] --> C
    I["ボラパクサール（PAR-1阻害）"] --> A

臨床適応

• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） ：MI、非心原性塞栓 cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism） cardioembolism（心原性塞栓） 性TIA／虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） などアテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） 性心血管疾患の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に用いる。軽症非心原性脳梗塞 non-cardiogenic cerebral infarction 非心原性脳梗塞（non-cardiogenic cerebral infarction） non-cardiogenic cerebral infarction（非心原性脳梗塞） または高リスクTIAでは、発症早期からクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） との21〜30日間の短期DAPTが単剤より有効で、その後は単剤治療へ移行する。長期DAPTは追加の便益なく出血リスクを増やすため、脳卒中／TIAの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） では原則行わない⁸⁹。心血管疾患のない人への一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には行わず、アテローム性動脈硬化atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） 性心血管リスクが高く出血リスクが低い一部の患者で個別に検討する
• クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） ：肝で活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） となりADP受容体を不可逆阻害 irreversible inhibition 不可逆阻害（irreversible inhibition） irreversible inhibition（不可逆阻害） する。非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） TIA／虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） では標準的な単剤選択肢の一つであり⁸、PCI／ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 後のステント血栓症 stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis） stent thrombosis（ステント血栓症） 予防にも用いる。日本の効能は、虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 後の再発抑制（心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） 脳塞栓 cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓） 症を除く）、PCIが適用される虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） での血栓・塞栓形成の抑制である² 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） での抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の選び方（単剤、低用量リバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） との併用）は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の最適内科治療にある。
• プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） ：主にPCIを行うACSでアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） と併用する。TIAまたは脳卒中の既往がある患者では、米国では禁忌で、TIA／虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） の予防目的にも用いない。日本ではPCI適応で脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・TIAの既往がある例は慎重投与で、別の効能として、大血管アテローム硬化 atherosclerosis アテローム硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム硬化） または小血管の閉塞に伴う虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 後の再発抑制（クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） に対する非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は検証されていない）がある³
• アブシキシマブabciximab アブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ） ：GPIIb/IIIaへのリガンド結合 ligand binding リガンド結合（ligand binding） ligand binding（リガンド結合） を阻害し、血小板架橋形成platelet cross-linking 血小板架橋形成（platelet cross-linking）platelet cross-linking（血小板架橋形成） を抑制する。PCI中の血栓量が多い場合、無再流現象no-reflow 無再流現象（no-reflow）no-reflow（無再流現象） やスローフロー現象 slow-flow スローフロー現象（slow-flow） slow-flow（スローフロー現象） などに対する救済的補助薬として選択的に用い、日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） には使用しない。再狭窄restenosis 再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄） 予防薬ではない

💡 抗凝固薬が凝固因子とフィブリンを狙うのに対し、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は特に動脈の高せん断 shear せん断（shear） shear（せん断） 血栓症の血小板を狙う。

まとめ

• アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）、P2Y₁₂阻害薬、GPIIb/IIIa阻害薬は血小板活性化 platelet activation 血小板活性化（platelet activation） platelet activation（血小板活性化） の異なる段階を遮断する。
• MI、ACS、PCI／ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 後（通常DAPTが中心）、ならびに非心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） TIA／虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） が主要適応である⁹。
• 多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） では抗血栓効果と出血リスクを常に比較する。