心筋ブリッジ

🧠 全体像：心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は、本来なら心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜） の表面を走る冠動脈の一部が心筋の中にもぐり込んで走行する先天的な破格である。多くは無害な解剖学的バリアント anatomic variant 解剖学的バリアント（anatomic variant） anatomic variant（解剖学的バリアント） にすぎないが、心筋が収縮するたびにその区間が圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） される（milking効果）ため、一部の患者ではMINOCA・狭心症・不整脈・失神・まれに突然死の原因になる。「良性の偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 所見」と「症候性の病態」を分けて考えることが、このノートの軸になる。

解剖と病態生理

心外膜冠動脈epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery）epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） の一部がその長さの一部にわたり心筋の内部を走行する状態を心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） といい、その上を覆う心筋の帯を「ブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）」、心筋に覆われた血管区間をトンネル化動脈と呼ぶ。どの冠動脈にも生じうるが、左前下行枝left anterior descending artery左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝）に最も多くみられる¹²。

flowchart TD
    A["冠動脈の一部が心筋内を走行<br>（トンネル化動脈、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left anterior descending artery'>左前下行枝</span>に最多）"] --> B["収縮期に心筋が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge (bridging therapy)'>ブリッジ</span>区間を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span><br>（milking効果）"]
    B --> C["拡張期の血管拡張遅延・<br>拡張期早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antegrade'>順行性</span>血流加速"]
    B --> D["収縮期の血管壁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shear stress'>ずり応力</span>の変化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial dysfunction'>内皮機能障害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge (bridging therapy)'>ブリッジ</span>直近位部に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerosis'>アテローム性動脈硬化</span>が好発"]
    C --> G["大多数は無症候（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal variant'>正常亜型</span>）"]
    C --> H["一部で狭心症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries'>MINOCA</span>・<br>不整脈・失神・突然死"]

⭐ 虚血の主座は「収縮期」ではなく「拡張期」にある。 冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） の大部分は拡張期に流れるため、収縮期の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） そのものよりも、拡張期の血管拡張が遅延し順行性 antegrade 順行性（antegrade） antegrade（順行性） 血流の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） が妨げられることが虚血の主因と理解されている。血流パターンとしては拡張期/収縮期速度比の低下、収縮期の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） に続く拡張期の血管拡張遅延、拡張期早期の順行性 antegrade 順行性（antegrade） antegrade（順行性） 血流の加速という、ほぼ病的特徴的な所見を示す²。

💡 なぜブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） の「直近位部」にアテローム atheroma アテローム（atheroma） atheroma（アテローム） ができやすいのか。 トンネル化区間では収縮期に逆行性の血流が生じ、収縮期の血管壁ずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） の変化を介して内皮機能障害 endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害） を招く。この機序により、心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） そのものではなく、その直前（近位側）の非トンネル化区間にアテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） 巣が好発すると考えられている²。

有病率——測り方で数字がまったく違う

⚠️ 心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は、どの検査法で調べたかによって数字が大きく異なる。 非侵襲的な冠動脈CT血管造影 coronary CT angiography 冠動脈CT血管造影（coronary CT angiography） coronary CT angiography（冠動脈CT血管造影） では25%前後（文献により5〜86%と幅があり、高いものでは50%に達する）と報告される一方、侵襲的な冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） では1.7%（範囲0.5〜16%）にとどまる。症候性の心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） に限れば1〜5%とされる²。⭐ CTCT（computed tomography）のほうが高い数字が出るのは、造影の解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） が高く、心筋に覆われているだけで血流に影響しない軽微なブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） まで検出するためと理解すると覚えやすい。

臨床像

大多数の患者は無症候で、正常亜型normal variant 正常亜型（normal variant）normal variant（正常亜型） とみなされることが多い²。一方で症候性の心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は、再現性のある安定狭心症、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）、房室伝導AV conduction 房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導） ブロック、たこつぼ症候群takotsubo syndromeたこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群）、まれに失神・突然心臓死sudden cardiac death (SCD) 突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死） と関連しうる³²。⭐ 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 様の症状で心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） が見つかる患者は、若年でタバコ tobacco タバコ（tobacco） tobacco（タバコ） 使用歴が多く、従来の心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子） （高血圧・脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） など）は少ない傾向にある²——「危険因子が少ないのに虚血症状がある」という組み合わせが心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） を疑う手がかりになる。

⚠️ 閉塞性冠動脈疾患obstructive coronary artery disease 閉塞性冠動脈疾患（obstructive coronary artery disease）obstructive coronary artery disease（閉塞性冠動脈疾患） のない狭心症の原因として見落とされやすい。 心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） で容易に描出されるにもかかわらず、MINOCA（造影で有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） のない急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群））の原因検索で見落とされがちであり、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） としても発症しうる⁴。

診断

治療

flowchart TD
    A["症候性の心筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge (bridging therapy)'>ブリッジ</span>"] --> B["β遮断薬または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-dihydropyridine calcium channel blocker'>非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬</span>"]
    B --> C{"症状は改善するか"}
    C -->|"はい"| D["薬物治療を継続"]
    C -->|"いいえ（薬物治療抵抗性）"| E{"血行動態的に有意か"}
    E -->|"はい"| F["外科的心筋切離術<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bypass surgery'>バイパス術</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| D
    A -.禁忌.-> G["⚠️ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>は使わない"]

⭐ 第一選択はβ遮断薬（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）など）または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB) 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)） non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬） （ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）など）である。 陰性変時negative chronotropic陰性変時（negative chronotropic）negative chronotropic（陰性変時）・変力作用inotropy 変力作用（inotropy）inotropy（変力作用） により心拍数と心収縮力 myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心収縮力） を下げ、拡張期充満diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling）diastolic filling（拡張期充満） 時間を延長してトンネル化区間の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を軽減する²。

⚠️ 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は禁忌である。 陽性変時positive chronotropic陽性変時（positive chronotropic）positive chronotropic（陽性変時）・変力作用inotropy 変力作用（inotropy）inotropy（変力作用） を介して、かえってブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） 血管の狭窄を悪化させうる²。冠攣縮性狭心症vasospastic angina 冠攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（冠攣縮性狭心症） で硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） が効くのとは対照的に、心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） では逆効果になりうる点を混同しない。

⚠️ 薬物治療に反応しない例での血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） よりも外科的切離術が優先される。 経皮的冠動脈インターベンションpercutaneous coronary intervention (PCI) 経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention (PCI)）percutaneous coronary intervention (PCI)（経皮的冠動脈インターベンション） （ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置））は1年時点での標的病変 target lesion 標的病変（target lesion） target lesion（標的病変） 再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） 率が高く（報告により24%・36%）、冠動脈穿孔やステント破損 stent fracture ステント破損（stent fracture） stent fracture（ステント破損） も報告されており、薬物治療抵抗性の心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） への有用性は限定的で推奨されない²。

外科的心筋切離術はステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） より再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） 率が低いが、⚠️ 長期的な限界もある——術後3年の時点で60%を超える患者に胸痛の訴えが残るという報告がある²。冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術） は、心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） が長い（25 mm超）または深い（5 mm超）場合に心筋切離術より優先されるが、グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） 不全・グラフトgraft グラフト（graft）graft（グラフト） 閉塞が主な合併症になる²。

まとめ

• 心筋ブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は冠動脈の一部（多くは左前下行枝 left anterior descending artery左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝））が心筋内を走行する先天的破格で、大多数は無症候の正常亜型 normal variant 正常亜型（normal variant） normal variant（正常亜型） である。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は検査法で数字が全く異なる——CT冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） では約25%（文献で5〜86%）、侵襲的冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） では1.7%、症候性は1〜5%。
• 虚血の主座は拡張期の血流障害にあり、症候性では狭心症・MINOCA・不整脈・失神・まれに突然死と関連する。若年・危険因子が少ないのに虚血症状があるという組み合わせが手がかり。
• 診断は冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） の収縮期70%以上の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）、IVUSのhalf-moon sign、FFR 0.80以下・iFR 0.89以下、CT冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） による表在性/深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） の分類。
• 治療はβ遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB) 非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)） non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬） が第一選択で、⚠️ 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） は禁忌。薬物治療抵抗性の血行動態的に有意な例では、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） より外科的心筋切離術または長い/深いブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） ではバイパス術 bypass surgery バイパス術（bypass surgery） bypass surgery（バイパス術） を検討する。