心血管疾患による突然死

🧠 全体像：突然死とは、急速かつ予期せず生じる非外因性の死亡である（急速さの基準は一定せず、授業資料は症状出現から24時間未満。突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） では、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 例は症状出現から1時間未満、非目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 例は最後に生存が確認されてから24時間未満が用いられる）。心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） は最も重要な原因群だが、「急速な自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） ＝心臓」と決めてかかることはできない。剖検所見は「死に至った解剖学的変化が明白なもの」「慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な病変はあるがその時点で死亡した理由は説明できないもの」「肉眼的異常を認めないもの（不整脈など）」の3型に分けられ、消化・自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） の急性誘因と睡眠時無呼吸・季節性などの慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な誘因が発症の引き金となる。突然死は自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）であり、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） で学ぶのは、自然死natural death 自然死（natural death）natural death（自然死） と外因死 violent death 外因死（violent death） violent death（外因死） を見分けるのが法医の仕事だからである。

突然死の定義

• 非外因性（自然）の死亡であり、急速かつ通常は予期せず発生する。
• 急速さの基準は文献で一定しない。授業資料は症状出現から24時間未満（別の資料は「数分から数時間」）とする。突然心臓死sudden cardiac death突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死）の定義は、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 例では症状出現から1時間未満、非目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 例では最後に生存・健常が確認されてから24時間未満である。¹
• 明らかな外的要因の関与がない。
• 健常と見なされていた人、または既知の疾患があってもその時点での急死が予期されていなかった人に発生する。
• 予期せぬ死亡は、既知の基礎疾患があっても、その時点の重症度では死亡を説明できない死である。例：治療によく反応していた癌患者が肺血栓塞栓症 pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE） pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） で死亡する。
• 病因別には、心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）、脳と髄膜、呼吸器系respiratory system 呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系） （→ 呼吸器・消化器疾患による突然死）、消化管、泌尿生殖器の疾患に分けられる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は突然死を「症状出現から24時間未満」と定義する。これは突然死一般の古典的な基準で誤りではないが、突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） を対象にした近年の研究や剖検指針は、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） の有無で1時間未満／24時間未満に分ける定義を用いる。どちらの定義で書かれた数字かを確かめて読む。

⚠️ 「急速な自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） ＝心血管系 cardiovascular心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系）」と決めてかかれない。 救急隊が院外心停止 out-of-hospital cardiac arrest 院外心停止（out-of-hospital cardiac arrest） out-of-hospital cardiac arrest（院外心停止） に帰した18〜90歳の死亡を監察医制度 medical examiner system 監察医制度（medical examiner system） medical examiner system（監察医制度） のもとで前向きに剖検した地域住民研究では、著者らは心停止によるとされた死亡の40%は突然でも予期しないものでもなかったと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、WHO基準を満たした突然心臓死 sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death） sudden cardiac death（突然心臓死） のうち剖検で不整脈死 arrhythmic death 不整脈死（arrhythmic death） arrhythmic death（不整脈死） と判定されたのは55.8%（293/525例）にとどまった。死因には冠動脈疾患（32%）に次いで潜在的な薬物過量（13.5%）が多く、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） （5.5%）も含まれた。剖検で確かめるまでは心臓性と断定しない。²

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「非常に速い自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） の原因はほぼ常に心血管系 cardiovascular心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系）」「心血管疾患が突然死の70〜80%」と述べるが、上の剖検研究と食い違う旧来の教科書的な数値である。比率は年齢・集団・剖検の範囲で変わるので、一律の数値は使わない。

突然死の4つの時間的要素

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodromal symptoms'>前駆症状</span>"] --> B["終末事象の発症"]
    B --> C["心停止そのもの"]
    C --> D["生物学的死への進行"]

• 前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） は無いこともある。法医の実務では、症状の出現から数分、あるいは数秒以内に死亡する例が大半である（授業資料）。

突然死の形態学的分類

剖検所見（形態学）に基づき、突然死は以下の3型に分類される。

⚠️ 剖検で肉眼的異常を認めないことは「死因不明」を意味するのであって、「事件性なし」を意味するわけではない。不整脈は形態学的に痕跡を残さないことが多いため、陰性所見はむしろ慎重な追加検査（組織学・毒物学・遺伝学的検査など）の対象となる。欧州心血管病理学会の剖検指針は、心臓の詳細な検査に加えて、組織ブロックの選択と毒物学・微生物学・生化学・分子生物学用の検体採取を最低基準として求めている。⁴

⚠️ 若年例では分子剖検 molecular autopsy 分子剖検（molecular autopsy） molecular autopsy（分子剖検） と遺族の評価まで進める。 若年突然死の最大30%は剖検で死因が特定できずSADSとなり、そのうち最大30%は死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 血液から抽出したDNAの解析（分子剖検molecular autopsy分子剖検（molecular autopsy）molecular autopsy（分子剖検））で死因が判明する。死因が特定できたかどうかにかかわらず、遺族には同じ遺伝性心疾患を持つ者がいないか標準化された心臓精査を行う。³⁴ 遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） の結果の読み方は心臓遺伝学に、家系が見つかった後の診断フローと予防は心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） と予防にまとめている。

⚠️ 「微細な異常が見つかった」ことは死因が判明したことを意味しない。 心室肥大ventricular hypertrophy心室肥大（ventricular hypertrophy）ventricular hypertrophy（心室肥大）・心筋線維化myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis）myocardial fibrosis（心筋線維化）・軽度の冠動脈疾患といった意義不明の所見を認めた突然死41家系では、遺族の精査で遺伝性心疾患が同定された割合が51%で、剖検が完全に正常だったSADS群の47.2%と変わらなかった。微細所見をそのまま死因と読むと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） になる。⁵

所見が死因になる確実性（欧州心血管病理学会の整理）

剖検で見つけた心血管の所見が、死因としてどの程度確実かは所見ごとに違う。欧州心血管病理学会の指針は、突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） の基盤を次の3段階に分けている⁴。

💡 以下の「二次性心筋疾患secondary myocardial diseases二次性心筋疾患（secondary myocardial diseases）secondary myocardial diseases（二次性心筋疾患）」の項目のうち、心筋ブリッジmyocardial bridging 心筋ブリッジ（myocardial bridging）myocardial bridging（心筋ブリッジ） と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） は、単独では死因として「不確実」に位置づけられる。見つかっても、ほかの基盤の検索と、病歴・死亡状況・補助検査を合わせて判断する。「ほぼ確実」「不確実」の例は、個別の症例ごとに吟味する。

突然死の誘発因子

flowchart TD
    A["突然死の誘発因子"] --> B["一過性の誘因"]
    A --> C["恒常的な誘因（permanent）"]
    B --> B1["消化：胃腸への血液貯留、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>、胃拡張による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary artery vasospasm'>冠動脈攣縮</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastro-cardiac reflex'>胃心臓反射</span>）"]
    B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の活性化：運動、便秘、性的興奮、気象変化、精神的ストレス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='startle (response)'>驚愕</span>"]
    C --> C1["睡眠時無呼吸：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic pressure'>胸腔内圧</span>変動・間欠的低酸素<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic activation'>交感神経活性化</span>→不整脈"]
    C --> C2["季節性：冬季に多いとする報告があるが<br>程度も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='study population'>対象集団</span>も一定しない"]

• 消化に伴う誘因：食後は血液が消化管に貯留し末梢の血流が減少する。この血流分布の変化は循環系に負荷をかける。満腹の胃は胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 容を機械的に圧迫し、遷延する迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） は心停止を招きうる。胃の拡張は冠動脈を攣縮させることがある（胃心臓反射gastro-cardiac reflex胃心臓反射（gastro-cardiac reflex）gastro-cardiac reflex（胃心臓反射））。
• 交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） の活性化：身体活動 physical activity身体活動（physical activity） physical activity（身体活動）、便秘、性的興奮、気象変化、精神的ストレス・驚愕startle (response) 驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕） などが引き金となる。
• 睡眠時無呼吸：気道閉塞による胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） の変動、間欠的低酸素、交感神経・化学受容器chemoreceptor 化学受容器（chemoreceptor）chemoreceptor（化学受容器） の活性化とカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） 放出が不整脈の素地をつくる（授業資料は、無呼吸による徐脈と低酸素が不整脈につながると説明する）。ただし突然死リスクsudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク） の上昇が示されているのは既存の心疾患がある集団で、心疾患のない集団では突然死の危険因子とは言えない。⁶
• 季節性：授業資料は11月〜3月（冬）の男性、55〜60歳に多いとするが、報告により程度と対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） は一定しない。

⚠️ 胃心臓反射gastro-cardiac reflex 胃心臓反射（gastro-cardiac reflex）gastro-cardiac reflex（胃心臓反射） のような消化管刺激・迷走神経反射vagal reflex 迷走神経反射（vagal reflex）vagal reflex（迷走神経反射） による反射性心停止は起こりうるが、突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） 一般の主要な誘因として一律に扱えるだけの裏付けは無い。ここでは古典的に挙げられる誘因の一覧として読む。

心血管疾患による突然死の全体像

心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） は突然の自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） で最も重要な原因群である。ただし前述のとおり、急速な自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） をすべて心臓性とみなすことはできない。²

• 動脈硬化の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） には地理的な差が大きいが、突然死の主な原因は多くの場合心臓そのものにある（授業資料）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular'>心血管系</span>突然死の原因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary myocardial diseases'>二次性心筋疾患</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary myocardial diseases'>一次性心筋疾患</span>"]
    A --> D["動脈疾患"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial vascular lesions'>頭蓋内血管病変</span>"]
    B --> B1["冠動脈疾患"]
    B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary artery vasospasm'>冠動脈攣縮</span>"]
    B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertensive heart disease'>高血圧性心疾患</span>"]
    B --> B4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial bridging'>心筋ブリッジング</span>"]
    B --> B5["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic stenosis'>大動脈弁狭窄症</span>"]
    B --> B6["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='senile myocardial degeneration'>老人性心筋変性</span>"]
    C --> C1["心筋症"]
    C --> C2["心筋炎"]
    C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valvular disease'>弁膜疾患</span>"]
    D --> D1["動脈瘤（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atheromatous'>アテローム性</span>・解離性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luetic'>梅毒性</span>）"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Berry aneurysm'>ベリー動脈瘤</span>破裂"]
    E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)'>脳出血</span>・脳血栓症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic stroke (cerebral infarction)'>脳梗塞</span>"]

💡 原因の分布は年齢で変わる。 高齢者では冠動脈疾患と急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） が主因だが、40歳以下では遺伝性心疾患（QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） などの一次性不整脈疾患、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症） などの遺伝性心筋症）が相当の割合を占める。³ 英国の専門施設へ紹介された剖検7,214例では、SADSが53%と最も多く、次いで心筋症22%、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） 9%、弁膜症・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・心筋炎／サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・高血圧性心疾患hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） が各3%、大動脈疾患2%だった（専門施設への紹介例のため、一般人口の分布よりSADSと心筋症に偏っている点に注意）。¹

二次性心筋疾患

冠動脈疾患

• アテロームatheroma アテローム（atheroma）atheroma（アテローム） による冠動脈内腔の狭窄は、その動脈が灌流する心筋の慢性虚血につながることがある。
• 電気的不安定性をもたらし、不整脈の発生素因となりうる。
• 心筋の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） は心臓の状態に依存する：運動、大食後、または急なストレス・怒り・恐怖などの感情によるアドレナリン反応の結果として心拍数が増加すると、心筋の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） が増加する。この需要が満たされない場合、虚血（大小を問わず）を経て不整脈に至る。
• アテローム性プラークatherosclerotic plaque アテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク） の合併症：プラークは冠動脈狭窄と続発する心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を悪化させうる。アテローム性プラークatherosclerotic plaque アテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク） は血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） の部位であり、これが血管内腔 vascular lumen 血管内腔（vascular lumen） vascular lumen（血管内腔） をさらに狭小化させる（完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） するとは限らない）。
• 狭窄した冠動脈は拡張しにくいので、安静時には血流が足りても、労作で心筋の酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） が増えると補えない。虚血は梗塞を起こすほど強くなくても、致死的不整脈fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈） を始動できる程度に重ければ足りる。
• プラークが破綻（潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化））すると、脂質・線維性の破片が下流の冠動脈に流れて詰まり、多発性の微小梗塞 microinfarct微小梗塞（microinfarct） microinfarct（微小梗塞）を起こすことがある。
• 冠動脈血栓症coronary thrombosis冠動脈血栓症（coronary thrombosis）coronary thrombosis（冠動脈血栓症）：冠動脈アテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） の合併症の多く（不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、突然死を含む）の根底にある病態である。
• 心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の破裂：梗塞部の心筋が破れ、自由壁free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁） では血性心嚢と心タンポナーデ、心室中隔では左右短絡 left-to-right shunt左右短絡（left-to-right shunt） left-to-right shunt（左右短絡）、乳頭筋papillary muscles 乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋） 梗塞では僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の逸脱と閉鎖不全を起こす。機械的合併症mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症） は梗塞後1週間以内に最も多く、再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の時代には頻度が低い⁷。授業資料の「3〜7日」は心筋が軟らかくなる典型的な時期にあたる（→ 心筋梗塞／突然心臓死sudden cardiac death突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死）、心筋梗塞の合併症と治療）。

⚠️ 梗塞の急性期は、剖検で梗塞巣が見えない。 発症後数時間以内の突然死では、肉眼でも通常の組織でも梗塞巣は目立たない。好中球の浸潤と核の崩壊、壊死した心筋線維の輪郭の不明瞭化、核の消失といった組織像は、発症からおよそ1〜3日たった梗塞の所見である。梗塞が見えなくても、冠動脈の血栓や高度の狭窄を探す。

授業資料は「冠動脈疾患のある人の約半数が突然死する」「有意な閉塞には通常75%の狭窄を要する」とも述べる。前者は「冠動脈疾患で死亡する人の約半数が突然死である」という意味で読む必要がある（冠動脈疾患のある人の半数が突然死するわけではない）。疫学的には、突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） は心血管疾患による死亡の約半数を占め、その背景では冠動脈疾患が最も多い。⁸内腔75%超の狭窄を伴うアテローム性プラーク atherosclerotic plaque アテローム性プラーク（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク） は、死因として「ほぼ確実」とされる（上の表）。狭窄度degree of stenosis 狭窄度（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄度） を断面積と径のどちらで測るかは授業資料に書かれていない。⁴

冠動脈攣縮

• 冠動脈の解剖学的狭窄を伴わない、一過性の冠動脈攣縮 coronary artery vasospasm冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm） coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮）。

高血圧性心疾患

• 長期の高血圧は心臓のリモデリングを引き起こし、左室肥大left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大） を伴う心拡大 cardiomegaly 心拡大（cardiomegaly） cardiomegaly（心拡大） として現れる。
• 拡大した心臓は慢性心筋低酸素と電気的不安定性の素因となり、これに「トリガー」が加わることで致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） に至りうる。
• 機序：拡張期が短くなって冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） が減り、頻脈で酸素需要 oxygen demand 酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要） が増え、相対的な酸素不足が労作で強まって不整脈に至る。

⚠️ 心重量は一律の数値で判断しない。 授業資料は「約400 gまでは正常、病的には600 g以上」と述べるが、心重量の正常範囲は年齢・性・体格で変わるため、体重・身長などの基準表と比べて評価する⁴。高血圧性心疾患hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） は、単独では死因として「不確実」である（上の表）。

心筋ブリッジング

• 冠動脈の一部が心筋内をトンネル状に走行し、動脈の上に心筋の「ブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）」を形成する状態。
• 心筋が収縮するたびに、血管内腔vascular lumen 血管内腔（vascular lumen）vascular lumen（血管内腔） の部分的または完全な閉塞が生じる。

⚠️ ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） を持つ人の多くは無症状であり、剖検ではありふれた所見である。労作性狭心症exertional angina労作性狭心症（exertional angina）exertional angina（労作性狭心症）・急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・不整脈・失神・突然死と関連しうるが、ブリッジングbridging ブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング） が見つかったというだけで死因と断定できるわけではない。⁹

大動脈弁狭窄症

• 古典的には高齢者で石灰化した大動脈弁にみられる疾患。
• 高血圧による変化と同様に心筋肥大 myocardial hypertrophy 心筋肥大（myocardial hypertrophy） myocardial hypertrophy（心筋肥大） を伴い、左室肥大left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大） に至る。心重量が700 gを超える例もある（授業資料）。
• 狭い弁で拍出の圧が下がり、冠動脈の圧も下がるため、灌流がさらに悪化する。

老人性心筋変性

• 小型化した心臓、表面血管の蛇行 tortuosity蛇行（tortuosity） tortuosity（蛇行）、リポフスチンlipofuscin リポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン） の蓄積を特徴とする（心筋は軟らかく褐色になる）。

⚠️ この項目は現行の突然心臓死 sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death） sudden cardiac death（突然心臓死） の主要分類には現れない。高齢者の突然死で実際に重みを持つのは虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・弁膜症・大動脈疾患である。¹

一次性心筋疾患

心筋症

冠動脈疾患・高血圧・先天性疾患・弁膜症だけでは説明できない心筋の構造的・機能的異常。突然死の文脈では遺伝性心筋症が重要である。³

⚠️ 右室壁の脂肪がある＝不整脈原性心筋症 arrhythmogenic cardiomyopathy不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy） arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症）、ではない。 置換性の線維化や心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の変性を伴わない、大量の脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） だけでは診断的所見 diagnostic feature 診断的所見（diagnostic feature） diagnostic feature（診断的所見） としない。とくに肥満・高齢者・アルコールを多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） する人では正常範囲の変化がありうる⁴。不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy 不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症） の病理・経過・診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は不整脈原性・拘束型・分類不能心筋症に置く。

💡 QT延長症候群long QT syndromeQT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）・Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）などの遺伝性不整脈 inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia） inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） は、心臓に構造の異常を残さないので、剖検では陰性所見（突然不整脈死症候群sudden arrhythmic death syndrome突然不整脈死症候群（sudden arrhythmic death syndrome）sudden arrhythmic death syndrome（突然不整脈死症候群））になる。診断は生前の心電図の型や家族歴、死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） の遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） に頼る（→ 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群））。

心筋炎

• 感染性病原体（細菌、リケッチアRickettsiaリケッチア（Rickettsia）Rickettsia（リケッチア）、ウイルス、原虫、真菌）。授業資料の例は、ジフテリアやインフルエンザなどの感染症と、播種性のサルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス）
• 結合組織疾患（リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、関節リウマチ）
• 物理的因子physical agents物理的因子（physical agents）physical agents（物理的因子）、化学的毒物・薬物、特発性

⚠️ 炎症細胞が少し見える＝心筋炎、ではない。 心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の壊死を伴わない少数の炎症細胞の集簇 clustering (aggregation) 集簇（clustering (aggregation)） clustering (aggregation)（集簇） は、免疫染色をしても心筋炎の根拠として不十分で、散在する小さな線維化も意味が乏しい。ウイルス性の心筋炎はPCRで診断するが、パルボウイルスB19は無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に保有されていることが多い⁴。

弁膜疾患

• 僧帽弁逸脱症候群mitral valve prolapse syndrome僧帽弁逸脱症候群（mitral valve prolapse syndrome）mitral valve prolapse syndrome（僧帽弁逸脱症候群）：僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） の粘液腫様変性 myxomatous degeneration 粘液腫様変性（myxomatous degeneration） myxomatous degeneration（粘液腫様変性） による「たるんだ弁」
• 大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）、急性細菌性心内膜炎acute bacterial endocarditis 急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis）acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎） ：弁の穿孔・破壊により急性の弁機能不全を来し、突然死の原因となりうる

⚠️ 授業資料では「acute 細菌性 血管炎（急性細菌性血管炎）」と表記されていたが、血管炎は弁膜疾患 valvular disease 弁膜疾患（valvular disease） valvular disease（弁膜疾患） ではなく血管の炎症性疾患であり、「弁膜疾患valvular disease弁膜疾患（valvular disease）valvular disease（弁膜疾患）」の項目とは整合しない。弁破壊valvular destruction 弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊） による急性弁機能不全を来す代表的な弁膜疾患 valvular disease 弁膜疾患（valvular disease） valvular disease（弁膜疾患） は感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（急性細菌性心内膜炎acute bacterial endocarditis急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis）acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎））であるため、これに修正した。

動脈疾患

頭蓋内血管病変

• ベリー動脈瘤Berry aneurysm ベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤） 破裂：ウィリス動脈輪 circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（ウィリス動脈輪） に好発し、破裂するとくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を生じる。若年から中年の男女の急死の典型である。
  • 部位：ウィリス動脈輪 circle of Willis ウィリス動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（ウィリス動脈輪） そのもの、またはそれに血液を送る脳底部の動脈。図に示される好発部位は、前交通動脈anterior communicating artery / ACoA前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈）、中大脳動脈middle cerebral artery中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈）、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） と後交通動脈 posterior communicating artery / PCoA 後交通動脈（posterior communicating artery / PCoA） posterior communicating artery / PCoA（後交通動脈） の分岐部、後大脳動脈posterior cerebral artery, PCA 後大脳動脈（posterior cerebral artery, PCA）posterior cerebral artery, PCA（後大脳動脈） と脳底動脈 basilar artery 脳底動脈（basilar artery） basilar artery（脳底動脈） の周辺などで、前交通動脈anterior communicating artery / ACoA 前交通動脈（anterior communicating artery / ACoA）anterior communicating artery / ACoA（前交通動脈） が最多（→ 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））。
  • 臨床：無症状のことも、血液が漏れて強い頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・麻痺などの神経症状を出すこともある。破裂後の遅発性虚血は、拡延性脱分極・血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）・微小塞栓microembolism微小塞栓（microembolism）microembolism（微小塞栓）・エネルギー不全が関わる（→ 自発性spontaneous 自発性（spontaneous）spontaneous（自発性） くも膜下出血 subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） の診断・治療・予後）。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「しばしば先天性で、出生時に数ミリの動脈瘤として存在し、年とともにセンチ大に育つ」と述べるが、未破裂脳動脈瘤unruptured cerebral aneurysm 未破裂脳動脈瘤（unruptured cerebral aneurysm）unruptured cerebral aneurysm（未破裂脳動脈瘤） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は併存症の無い集団（平均年齢50歳）で3.2%であり、80歳超に対する30歳未満の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 比は0.01と極端に低い¹⁰。生まれつきあるというより、成人期に形成・増大するものが大半と読める。

• 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・脳血栓症・脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）：高齢者・高血圧患者に多く、脳血栓症とそれに続く脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） （脳卒中）を含む。
  • 脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の危険因子は、高齢と著しい高血圧である。授業資料は好発部位を「片側大脳の外包 external capsule外包（external capsule） external capsule（外包）」とし、レンズ核線条体動脈lenticulostriate arteries レンズ核線条体動脈（lenticulostriate arteries）lenticulostriate arteries（レンズ核線条体動脈） の微小動脈瘤 microaneurysm 微小動脈瘤（microaneurysm） microaneurysm（微小動脈瘤） （Charcot–Bouchard 動脈瘤）の破裂に由来するとするが、部位は大脳基底核（被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） が第1位）・視床・橋・小脳とするのが一般的である（→ 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血））。

⚠️ Charcot–Bouchard 動脈瘤が脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） の原因かどうかは、長く論争が続いている。 2,700例超の剖検で、この動脈瘤を認めたのは12例にとどまり、大きな脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） を伴ったのは1例だけだった。重い脳小血管病 cerebral small vessel disease 脳小血管病（cerebral small vessel disease） cerebral small vessel disease（脳小血管病） の一表現である可能性が示されている¹¹。

頭蓋内病変による突然死のその他の原因

• 頭蓋内病変intracranial lesion 頭蓋内病変（intracranial lesion）intracranial lesion（頭蓋内病変） による突然死は、心疾患によるものより少ない。主な原因はてんかん、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） のくも膜下出血 subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage） subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、髄膜炎である。
• てんかん：てんかんの予期せぬ突然死はSUDEPと呼ばれ、そのリスクは小児で年間1000人あたり0.22、成人で1.2と推定され、主要な危険因子は全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作）（頻度が増すほどリスクが高い）である¹²。→ てんかん
• 頭蓋内圧亢進：脳浮腫・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）・水頭症が原因となり、帯状回cingulate gyrus帯状回（cingulate gyrus）cingulate gyrus（帯状回）・小脳扁桃cerebellar tonsil小脳扁桃（cerebellar tonsil）cerebellar tonsil（小脳扁桃）・テント切痕tentorial notch (incisura) テント切痕（tentorial notch (incisura)）tentorial notch (incisura)（テント切痕） のヘルニアが起こる。圧迫で出血と機能障害が生じる。→ 頭頸部損傷

まとめ

• 突然死は非外因性死亡で、急速さの基準は一定しない（授業資料は症状出現から24時間未満。突然心臓死sudden cardiac death 突然心臓死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（突然心臓死） では目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 例1時間未満、非目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 例は最後に生存確認から24時間未満）。剖検所見により「絶対的解剖学的原因absolute anatomical cause絶対的解剖学的原因（absolute anatomical cause）absolute anatomical cause（絶対的解剖学的原因）」「相対的に高度な病理学的変化 relatively severe pathological changes病理学的変化（relatively severe pathological changes） relatively severe pathological changes（病理学的変化）」「陰性の形態学的所見 negative morphological findings形態学的所見（negative morphological findings） negative morphological findings（形態学的所見）」の3型に分けられる。陰性所見でも不整脈は否定できない。
• 誘発因子には食後の血流変化や交感神経活性化 sympathetic activation 交感神経活性化（sympathetic activation） sympathetic activation（交感神経活性化） などの一過性因子と、睡眠時無呼吸などの恒常的因子がある。睡眠時無呼吸が突然死リスク sudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk） sudden cardiac death risk（突然死リスク） を上げるのは既存の心疾患がある集団であり、季節性の程度と対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） は報告により一定しない。
• 剖検所見が死因になる確実性は所見ごとに違い、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性冠動脈閉塞 coronary obstruction冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞）・急性びまん性心筋炎は確実、内腔75%超の冠動脈狭窄や各種の心筋症はほぼ確実、心筋ブリッジmyocardial bridging 心筋ブリッジ（myocardial bridging）myocardial bridging（心筋ブリッジ） と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease 高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患） は単独では不確実である。梗塞の急性期は剖検で梗塞巣が見えないことがあり、右室の脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） や少数の炎症細胞は正常範囲との境界にある。心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） は突然の自然死 natural death 自然死（natural death） natural death（自然死） で最も重要な原因群だが、剖検してみると突然でも心臓性でもない例が相当数含まれる。原因の分布は年齢で変わり、高齢者では冠動脈疾患、若年では心筋症・心筋炎・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・遺伝性不整脈inherited arrhythmia遺伝性不整脈（inherited arrhythmia）inherited arrhythmia（遺伝性不整脈）・剖検陰性（SADS）が重要である。分類としては二次性心筋疾患 secondary myocardial diseases 二次性心筋疾患（secondary myocardial diseases） secondary myocardial diseases（二次性心筋疾患） （冠動脈疾患、冠動脈攣縮coronary artery vasospasm冠動脈攣縮（coronary artery vasospasm）coronary artery vasospasm（冠動脈攣縮）、高血圧性心疾患hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease）hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）、ブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄）、老人性変性）、一次性心筋疾患primary myocardial diseases 一次性心筋疾患（primary myocardial diseases）primary myocardial diseases（一次性心筋疾患） （心筋症、心筋炎、弁膜疾患valvular disease弁膜疾患（valvular disease）valvular disease（弁膜疾患））、動脈疾患（各種動脈瘤）、頭蓋内血管病変intracranial vascular lesions 頭蓋内血管病変（intracranial vascular lesions）intracranial vascular lesions（頭蓋内血管病変） （ベリー動脈瘤Berry aneurysm ベリー動脈瘤（Berry aneurysm）Berry aneurysm（ベリー動脈瘤） 破裂、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞））に大別される。