神経節芽腫

🧠 全体像：神経節芽腫 ganglioneuroblastoma 神経節芽腫（ganglioneuroblastoma） ganglioneuroblastoma（神経節芽腫） は、神経堤由来の交感神経系 sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system） sympathetic nervous system（交感神経系） 腫瘍が示す分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） の連続体の中間に位置する——未分化・悪性の神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）と、成熟・良性の神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫）の間にある腫瘍で、「同じ細胞系列がどこまで成熟したか」という一本の軸で3者を理解する。臨床的に最も重要なのはintermixed型とnodular型の区別である。Schwann間質Schwannian stroma Schwann間質（Schwannian stroma）Schwannian stroma（Schwann間質） 優位で未熟な神経芽細胞 neuroblast 神経芽細胞（neuroblast） neuroblast（神経芽細胞） 成分が腫瘍全体に均等に混在するintermixed型は神経節腫 ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma） ganglioneuroma（神経節腫） と同じく予後良好群（FH）に分類され、外科的切除だけで治癒しうる。一方nodular型は、成熟した背景の中に未熟な神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） 成分が結節状に存在し、その結節の生物学的性質（年齢・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・MKI）が予後を決める——同じ「神経節芽腫ganglioneuroblastoma神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫）」という名前でも、nodular型は神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） に準じたリスク評価と治療を要する点が、intermixed型との決定的な違いになる。

病態：分化度の連続体

神経節芽腫ganglioneuroblastoma 神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫） は交感神経節 sympathetic ganglion交感神経節（sympathetic ganglion） sympathetic ganglion（交感神経節）・副腎髄質などの神経堤由来組織に生じる腫瘍群（神経芽腫群腫瘍neuroblastic tumors神経芽腫群腫瘍（neuroblastic tumors）neuroblastic tumors（神経芽腫群腫瘍））の一員で、国際神経芽腫病理分類International Neuroblastoma Pathology Classification 国際神経芽腫病理分類（International Neuroblastoma Pathology Classification）International Neuroblastoma Pathology Classification（国際神経芽腫病理分類） （INPC）は神経芽腫 Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫）・神経節芽腫intermixedganglioneuroblastoma, intermixed神経節芽腫intermixed（ganglioneuroblastoma, intermixed）ganglioneuroblastoma, intermixed（神経節芽腫intermixed）・神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫）・神経節芽腫nodularganglioneuroblastoma, nodular 神経節芽腫nodular（ganglioneuroblastoma, nodular）ganglioneuroblastoma, nodular（神経節芽腫nodular） の4病型を、Schwann間質Schwannian stroma Schwann間質（Schwannian stroma）Schwannian stroma（Schwann間質） の量と神経芽細胞 neuroblast 神経芽細胞（neuroblast） neuroblast（神経芽細胞） の分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） で定義する¹。

flowchart TD
    A["神経堤由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>前駆細胞"] --> B["未分化な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroblast'>神経芽細胞</span>として増殖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neuroblastoma'>神経芽腫</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schwannian stroma'>Schwann間質</span>に乏しい"]
    C --> D["部分的に成熟が進む"]
    D --> E{"未熟成分の分布は？"}
    E -->|"腫瘍全体に均等に混在"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglioneuroblastoma, intermixed'>神経節芽腫intermixed</span><br>常にFH（予後良好）"]
    E -->|"結節状に限局"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglioneuroblastoma, nodular'>神経節芽腫nodular</span><br>結節の性質でFH/UHが決まる"]
    F --> H["完全に成熟する"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglioneuroma'>神経節腫</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schwannian stroma'>Schwann間質</span>優位、常にFH"]

⭐ 生物学的に予後良好な腫瘍群は、年齢依存的な分化段階を経て神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） →神経節芽腫intermixed ganglioneuroblastoma, intermixed 神経節芽腫intermixed（ganglioneuroblastoma, intermixed） ganglioneuroblastoma, intermixed（神経節芽腫intermixed） →神経節腫 ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma） ganglioneuroma（神経節腫） の順に成熟していくという概念が、この分類の土台にある¹。実際、診断時年齢の中央値はこの順に上昇し、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・神経節芽腫nodularganglioneuroblastoma, nodular 神経節芽腫nodular（ganglioneuroblastoma, nodular）ganglioneuroblastoma, nodular（神経節芽腫nodular） が生後9か月であるのに対し、神経節芽腫intermixedganglioneuroblastoma, intermixed 神経節芽腫intermixed（ganglioneuroblastoma, intermixed）ganglioneuroblastoma, intermixed（神経節芽腫intermixed） は61か月、神経節腫ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫） は125か月である²。

intermixed型とnodular型の違い

⭐ この区別が神経節芽腫 ganglioneuroblastoma 神経節芽腫（ganglioneuroblastoma） ganglioneuroblastoma（神経節芽腫） の臨床的核心である。

⚠️ 「神経節芽腫ganglioneuroblastoma神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫）」という診断名だけで予後を判断しない。 nodular型では、結節内の神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） 成分がMKI・年齢・分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） の組み合わせでFH（予後良好）とUH（予後不良）のいずれにも分類されうるため、結節そのものの病理学的評価が予後を左右する¹。

3者の対比

部位と臨床像

好発部位は副腎髄質と、後縦隔posterior mediastinum後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔）・傍脊椎交感神経節paravertebral sympathetic ganglion 傍脊椎交感神経節（paravertebral sympathetic ganglion）paravertebral sympathetic ganglion（傍脊椎交感神経節） を含む後腹膜である。CTCT（computed tomography）では80〜90%に石灰化を認める（単純X線では最大30%にとどまる）³。

⚠️ 胸部原発では椎間孔 intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔） を介した脊柱管内進展 intraspinal extension 脊柱管内進展（intraspinal extension） intraspinal extension（脊柱管内進展） （ダンベル型dumbbell-shapedダンベル型（dumbbell-shaped）dumbbell-shaped（ダンベル型））に注意する。 胸部原発の神経芽腫群腫瘍 neuroblastic tumors 神経芽腫群腫瘍（neuroblastic tumors） neuroblastic tumors（神経芽腫群腫瘍） では最大28%に脊柱管内進展 intraspinal extension 脊柱管内進展（intraspinal extension） intraspinal extension（脊柱管内進展） があり、CTだけでは過小評価しうるためMRIMRI（magnetic resonance imaging）での評価を要する³。脊柱管内へ進展した例では、圧迫による対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）など神経症状で発見されることがある。

腫瘍がカテコールアミンやVIP（血管作動性腸管ペプチドvasoactive intestinal peptide, VIP血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide, VIP）vasoactive intestinal peptide, VIP（血管作動性腸管ペプチド））を分泌する機能性腫瘍 functioning tumor 機能性腫瘍（functioning tumor） functioning tumor（機能性腫瘍） として、高血圧や難治性の水様性下痢を来すことがある。頸部・上縦隔superior 上縦隔（superior）superior（上縦隔） 原発で交感神経幹 sympathetic trunk 交感神経幹（sympathetic trunk） sympathetic trunk（交感神経幹） を障害するとHorner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）を来しうる。

診断

尿中カテコールアミン代謝物urinary catecholamine metabolites 尿中カテコールアミン代謝物（urinary catecholamine metabolites）urinary catecholamine metabolites（尿中カテコールアミン代謝物） （VMA・HVAHVA（homovanillic acid (HVA)））や血漿遊離メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）でカテコールアミン過剰の有無を確認し、MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）シンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）で病変の局在・全身検索を行う。確定診断は生検・切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） に依存し、intermixed型かnodular型か、nodular型ならその結節がFHかUHかをINPCの基準（年齢・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・MKI）に沿って評価する¹。

flowchart TD
    A["副腎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior mediastinum'>後縦隔</span>・後腹膜の腫瘤"] --> B["尿中VMA/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homovanillic acid (HVA)'>HVA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated metanephrines'>メタネフリン分画</span>で機能性を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metaiodobenzylguanidine'>MIBG</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scintigraphy'>シンチグラフィ</span>で局在・全身検索"]
    C --> D["胸部原発なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraspinal extension'>脊柱管内進展</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dumbbell-shaped'>ダンベル型</span>）を評価"]
    D --> E["生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resection specimen'>切除標本</span>でINPC分類"]
    E --> F{"intermixed型かnodular型か"}
    F -->|"intermixed"| G["常にFH＝予後良好"]
    F -->|"nodular"| H["結節の年齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiation'>分化度</span>・MKIでFH/UHを判定"]

治療

intermixed型は、神経節腫ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫） と同様に外科的切除単独で治療が完結することが多い。ドイツの神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） 登録コホートでは、神経節芽腫intermixedganglioneuroblastoma, intermixed神経節芽腫intermixed（ganglioneuroblastoma, intermixed）ganglioneuroblastoma, intermixed（神経節芽腫intermixed） 55例中に腫瘍進行による死亡例はなく、化学療法を受けた9例でも有意な奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） は得られなかった²。⭐ 完全切除にこだわりすぎない。 主要な血管・神経に近接する部位では、無理な根治的切除 radical resection 根治的切除（radical resection） radical resection（根治的切除） よりも亜全摘 subtotal resection 亜全摘（subtotal resection） subtotal resection（亜全摘） ＋経過観察が合理的な場面がある。

nodular型は、結節内の神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） 成分がUH（予後不良）と判定されれば、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シスプラチン・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）などを含む神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） のリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） プロトコルに準じた化学療法を要する。FHと判定されれば外科的切除が中心となり、intermixed型に近い扱いになる。

まとめ

• 神経節芽腫ganglioneuroblastoma 神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫） は神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） （未分化・悪性）と神経節腫 ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma） ganglioneuroma（神経節腫） （成熟・良性）の間に位置する分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） 連続体の中間型 intermediate type (intermediate-acting) 中間型（intermediate type (intermediate-acting)） intermediate type (intermediate-acting)（中間型） で、INPCはこの連続体を神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） →神経節芽腫intermixed ganglioneuroblastoma, intermixed 神経節芽腫intermixed（ganglioneuroblastoma, intermixed） ganglioneuroblastoma, intermixed（神経節芽腫intermixed） →神経節腫 ganglioneuroma 神経節腫（ganglioneuroma） ganglioneuroma（神経節腫） という年齢依存的な成熟段階として捉える。
• 臨床的に最も重要なのはintermixed型とnodular型の区別で、intermixedは常に予後良好（FH）だが、nodularは結節内の神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） 成分の年齢・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・MKIで予後良好（FH）と予後不良（UH）のいずれにもなりうる。
• 好発部位は副腎髄質・後縦隔posterior mediastinum後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔）・後腹膜で、胸部原発の最大28%に椎間孔 intervertebral foramen 椎間孔（intervertebral foramen） intervertebral foramen（椎間孔） を介した脊柱管内進展 intraspinal extension 脊柱管内進展（intraspinal extension） intraspinal extension（脊柱管内進展） （ダンベル型dumbbell-shapedダンベル型（dumbbell-shaped）dumbbell-shaped（ダンベル型））があり、MRIでの評価を要する。
• 診断は尿中カテコールアミン代謝物 urinary catecholamine metabolites尿中カテコールアミン代謝物（urinary catecholamine metabolites） urinary catecholamine metabolites（尿中カテコールアミン代謝物）・MIBGシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） で局在・機能性を評価した上で、生検・切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） （INPC分類）で確定する。
• Intermixed型は外科的切除単独で治療が完結することが多く化学療法の追加効果は乏しいが、nodular型でUHと判定されれば神経芽腫 Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma） Neuroblastoma（神経芽腫） に準じた化学療法を要する。