国際神経芽腫病理分類

🧠 全体像：国際神経芽腫病理分類INPC国際神経芽腫病理分類（INPC）INPC（国際神経芽腫病理分類）は、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・神経節芽腫ganglioneuroblastoma神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫）・神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫）を含む神経芽腫群腫瘍neuroblastic tumors神経芽腫群腫瘍（neuroblastic tumors）neuroblastic tumors（神経芽腫群腫瘍）を、病理標本の評価だけで予後良好群favorable histology, FH予後良好群（favorable histology, FH）favorable histology, FH（予後良好群）と予後不良群unfavorable histology, UH予後不良群（unfavorable histology, UH）unfavorable histology, UH（予後不良群）に二分する分類体系である。母体はShimadaらが1984年に提唱した分類で、「シュワン間質の量」「年齢」「分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）」「MKI（mitosis-karyorrhexis index、核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）・核破砕fragmentation破砕（fragmentation）fragmentation（破砕）指数）」という4要素の組み合わせでFH/UHが決まる——ただし年齢の効果は分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・MKIそれぞれに独立したカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）として効いてくる点が読み方の核心で、単純な足し算スコアではない。INPC単独で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は決まらず、MYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）・病期・DNA ploidyと組み合わせたリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）の一要素として使う。

目的と適用場面

構成要素と配点

⭐ INPCは点数を足し上げる採点式スコアではなく、シュワン間質の量による大分類の上に、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）（シュワン間質に乏しい＝stroma-poor）だけを対象に年齢・分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）・MKIの組み合わせでFH/UHを判定する構造を持つ。

① シュワン間質による大分類

② 分化度Grade of Neuroblastic Differentiation分化度（Grade of Neuroblastic Differentiation）Grade of Neuroblastic Differentiation（分化度）と年齢

③ MKI（mitosis-karyorrhexis index）と年齢

⭐ stroma-poor腫瘍（神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、およびnodular型の結節内神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）成分）がFHと判定されるには、②の分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）条件と③のMKI条件を両方満たす必要がある。 分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）は良くても高MKIならUH、逆にMKIが低くても未分化ならUHになりうる¹。実際、4,282例の解析でもlow-MKI群は60か月未満で無イベント生存event-free survival無イベント生存（event-free survival）event-free survival（無イベント生存）率84.0%（60か月以上では49.8%）、intermediate-MKI群は18か月未満で83.8%（18か月以上では51.4%）と、年齢カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）の前後で予後が明確に分かれることが確認されている²。

解釈とカットオフ

💡 MYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）は未分化subtypeまたは高MKIを伴う分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）低いsubtypeという特徴的な組織像を示しやすく、組織像とMYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）は互いに独立ではないが、両者は別々に評価しリスク分類へ統合する¹。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ INPC単独で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は決まらない。 Children’s Oncology Groupのリスク分類では、INPCの組織像はMYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）・病期（INSS/INRGSS）・DNA ploidyと組み合わせて統合される。たとえば局所進行例（INRGSS L2）でMYCN非増幅・18か月以上の患者群では、INPC不良群の5年無イベント生存event-free survival無イベント生存（event-free survival）event-free survival（無イベント生存）率・全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）率が72.7%・82.4%と、良好/不明群の88.9%/97.1%より明確に劣り、この群はMYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）例と並んで高リスク群に分類される。転移例Stage M転移例（Stage M）Stage M（転移例）の12〜18か月の患児でも、MYCN・組織像・DNA ploidy・染色体分節異常のいずれかが不良であれば高リスク群となる³。INPCの結果だけを見てリスク群・治療強度を判断しない。

⚠️ 化学療法・放射線療法後の標本では評価が歪みうる。 治療による組織変化（壊死、分化の見かけ上の変化）を避けるため、INPC評価は治療開始前の生検・初回切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）で行う原則がある¹。

⚠️ 年齢カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）（18か月・5歳）とMKIカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）（100・200/5,000細胞）は施設の測定条件に依存する連続変数variables変数（variables）variables（変数）を離散化したものであり、境界付近の症例では臨床像・分子生物学的所見と合わせて総合的に判断する。

まとめ

• INPCは神経芽腫群腫瘍neuroblastic tumors神経芽腫群腫瘍（neuroblastic tumors）neuroblastic tumors（神経芽腫群腫瘍）をFH（予後良好）／UH（予後不良）に二分する病理分類で、Shimada分類が母体である。
• シュワン間質に富む神経節芽腫ganglioneuroblastoma神経節芽腫（ganglioneuroblastoma）ganglioneuroblastoma（神経節芽腫）intermixed・神経節腫ganglioneuroma神経節腫（ganglioneuroma）ganglioneuroma（神経節腫）は常にFH、シュワン間質に乏しい神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）（およびnodular型の結節内神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）成分）は分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）（未分化／分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）低い／分化）と年齢、MKI区分（Low/Intermediate/High）と年齢という2つの年齢連動基準を両方満たしてはじめてFHになる。
• 分化度differentiation分化度（differentiation）differentiation（分化度）低いsubtypeは18か月未満、分化subtypeは5歳未満でFH、MKIはLowが5歳未満・Intermediateが18か月未満でFH、Highは年齢を問わずFHにならない。
• INPC単独で治療は決まらず、MYCN増幅MYCN amplificationMYCN増幅（MYCN amplification）MYCN amplification（MYCN増幅）・INSS/INRG病期・DNA ploidyと組み合わせたリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）の一要素として使う。評価は治療開始前の標本で行う。