自然冠動脈解離

🧠 全体像：自然冠動脈解離 spontaneous coronary artery dissection 自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection） spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離） （SCAD）は、動脈硬化とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に冠動脈壁の中膜内に血腫が生じ、真腔true lumen 真腔（true lumen）true lumen（真腔） を圧迫して心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を来す疾患である。若年〜中年女性、妊娠・分娩周辺期、線維筋性異形成fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） （FMD）との強い関連という背景像は線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）で扱った非動脈硬化性血管症の枠組みと地続きにある。もう一つの核心は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が通常の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） と逆向きであることで、プラーク破綻plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻） を前提とした抗血栓強化・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） 優先の発想をそのまま当てはめると解離を悪化させかねない。

病態

SCADは、内膜の亀裂 fissure 亀裂（fissure） fissure（亀裂） または中膜内の脆弱な栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） からの出血によって壁内血腫intramural hematoma (IMH)壁内血腫（intramural hematoma (IMH)）intramural hematoma (IMH)（壁内血腫）が形成され、これが偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） として真腔 true lumen 真腔（true lumen） true lumen（真腔） を圧迫することで冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） を低下させる。動脈硬化プラークatherosclerotic plaque 動脈硬化プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（動脈硬化プラーク） の破綻・血栓形成thrombus formation 血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成） という典型的な急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の機序とは根本的に異なる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal tear'>内膜亀裂</span>、または中膜内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasa vasorum'>栄養血管</span>からの出血"] --> B["中膜内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramural hematoma (IMH)'>壁内血腫</span>が形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='false lumen'>偽腔</span>が進展し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true lumen'>真腔</span>を圧迫"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>の低下"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>・心筋梗塞・不整脈・突然死"]

背景には、動脈壁の脆弱性をもたらす全身性動脈症systemic arteriopathy全身性動脈症（systemic arteriopathy）systemic arteriopathy（全身性動脈症）（線維筋性異形成fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） が代表）と、血管に加わる機械的・ホルモン的ストレス（妊娠、身体的・精神的な強い誘因）の組み合わせが想定される¹。

疫学・危険因子

• 若年〜中年女性に多く、古典的な動脈硬化性危険因子（喫煙、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、糖尿病）を持たないことが多い¹。
• 妊娠関連SCADpregnancy-associated SCAD妊娠関連SCAD（pregnancy-associated SCAD）pregnancy-associated SCAD（妊娠関連SCAD）：妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） から分娩後早期に好発し、血行動態・ホルモン変化が誘因となる。
• 線維筋性異形成fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） との強い関連：SCAD患者を全身検索するとFMDが高率に見つかり、FMD患者ではSCADの合併率が高い。両者は非炎症性の動脈壁脆弱性という素因を共有すると考えられている（線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）を参照）。
• 身体的・精神的な強いストレスが発症の誘因となることがある。

臨床像

急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） と同様の胸痛で発症し、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）上昇を伴う。STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）・NSTEMINSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）・不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） いずれの形でも生じうるほか、致死性不整脈lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈） や突然死の原因にもなる。造影で有意な動脈硬化性狭窄がなく、若年〜中年女性という背景があれば、MINOCAの作業診断 working diagnosis 作業診断（working diagnosis） working diagnosis（作業診断） からSCADを積極的に疑う。

診断

血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） が確定診断の中心で、左前下行枝left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery）left anterior descending artery（左前下行枝） など中〜遠位冠動脈に好発する。ESCESC（European Society of Cardiology）の位置づけ論文はType 1〜4の血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 分類を示す²。

⚠️ Type 3は動脈硬化性狭窄との鑑別が難しく、血管内イメージングintravascular imaging血管内イメージング（intravascular imaging）intravascular imaging（血管内イメージング）（血管内超音波intravascular ultrasound 血管内超音波（intravascular ultrasound）intravascular ultrasound（血管内超音波） 〈IVUS〉・光干渉断層撮影optical coherence tomography 光干渉断層撮影（optical coherence tomography）optical coherence tomography（光干渉断層撮影） 〈OCT〉）による壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） の直接確認が診断を支える²。

大動脈解離との鑑別

SCADは冠動脈壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） の解離であり、大動脈中膜内に偽腔 false lumen 偽腔（false lumen） false lumen（偽腔） が進展する大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）とは別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） である。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） が上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） から冠動脈入口部 coronary ostium 冠動脈入口部（coronary ostium） coronary ostium（冠動脈入口部） へ波及して二次的に心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を来すことはあるが、これは原発性のSCADとは機序が異なる。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） で用いるStanford分類 Stanford classificationStanford分類（Stanford classification） Stanford classification（Stanford分類）・DeBakey分類DeBakey classification DeBakey分類（DeBakey classification）DeBakey classification（DeBakey分類） はSCADには適用しない。

⚠️ 治療：通常の急性心筋梗塞と方針が逆転する

血行動態が安定していれば保存的治療が原則である。 SCADの壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） は多くが自然に吸収され、数週間の経過で解離が治癒する。PCIPCI（percutaneous coronary intervention）はワイヤー通過やバルーン拡張 balloon dilation バルーン拡張（balloon dilation） balloon dilation（バルーン拡張） そのものが解離を伸展させるリスクを伴い、成功率も動脈硬化性病変より低いため、持続する虚血、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）、左主幹部病変left main disease 左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変） など限られた場合に検討する¹。

• ⚠️ 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は行わない。 血栓ではなく壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） が本態であり、線溶療法fibrinolytic therapy 線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法） は解離を増悪させ出血性合併症のリスクを高める²。
• 抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） は個別化する。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）単剤にとどめるか短期のDAPTDAPT（dual antiplatelet therapy）にするかは出血・虚血リスクで判断し、動脈硬化性ACSのような一律の強化・延長の恩恵は確立していない。
• メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）などのβ遮断薬は再発予防に用いられることが多い。
• 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） が必要な場合、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） よりバルーンでの最小限の介入が選好されることがある（FMDにおける血管形成術 angioplasty 血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術） の考え方と通じる）。

予後・⚠️ 再発

⚠️ SCADは再発が多い。 一度SCADと診断された患者は同一血管・別血管を問わず解離を繰り返すリスクがあり、長期の経過観察を要する¹。

⚠️ 線維筋性異形成fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） の全身検索を行う。 SCADと診断したら、頭頸部・腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） を含む全身の動脈をCTACTA（computed tomography angiography）またはMRAで評価し、FMDをはじめとする併存する動脈症を検索する。これは線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）の項で述べた「FMDと診断したら頭部から骨盤までを検索する」原則と対をなす、双方向のスクリーニングである。

まとめ

• SCADは動脈硬化を伴わない冠動脈壁の中膜内血腫による内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） で、若年〜中年女性、妊娠・分娩周辺期、線維筋性異形成fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） と強く関連する。
• 血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） はType 1〜4に分類され、Type 3は動脈硬化性病変との鑑別が難しくIVUS/OCTを要することがある。
• 血行動態が安定していれば保存的治療が原則で、PCIは解離を伸展させるリスクから限定的な適応にとどまり、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は避ける。
• 再発が多く、診断時に線維筋性異形成 fibromuscular dysplasia 線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia） fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成） を含む全身の動脈症を頭頸部・腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） まで検索する。