原発性・続発性アルドステロン症

🧠 アルドステロン過剰の古典的3徴は高血圧・低K⁺・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）。ただし低K血症は必発ではなく、正常K血症の患者が多数派。 原発性（腺が暴走）か続発性（レニンが駆動）かは 血漿レニン活性plasma renin activity 血漿レニン活性（plasma renin activity）plasma renin activity（血漿レニン活性） （PRA）の高低で決まる：原発性はアルドステロンがレニンを抑える → 低PRA、続発性は 高PRA。

鉱質コルチコイド（アルドステロン）生理

• Na⁺＋水再吸収 water reabsorption 水再吸収（water reabsorption） water reabsorption（水再吸収） ↑、K⁺・H⁺分泌↑。レニン（低BP・交感神経）で調節。負のFB：高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） → アルドステロン↑ → K⁺排泄↑。

高アルドステロン症

flowchart TD
  H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperaldosteronism'>高アルドステロン症</span>"] --> P["原発性：アルドステロン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomous secretion'>自律分泌</span>がレニンを抑制 → 低PRA"]
  P --> P1["両側性副腎過形成（約3分の2）"]
  P --> P2["片側性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone-producing adenoma (APA)'>アルドステロン産生腺腫</span>など（約3分の1）"]
  H --> S["続発性：レニン↑が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aldosterone secretion'>アルドステロン分泌</span>を駆動 → 高PRA"]
  S --> S1["高血圧型：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery stenosis, RAS'>腎動脈狭窄</span>・レニン産生腫瘍"]
  S --> S2["浮腫性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective circulating volume'>有効循環血漿量</span>↓（心不全・肝硬変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrotic syndrome'>ネフローゼ症候群</span>）"]
  S --> S3["非浮腫性：利尿薬・高度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt restriction'>食塩制限</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume depletion'>体液量減少</span>"]

• 原発性（原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、通称Conn症候群）: 高アルドステロン → レニン抑制 → 低 PRA。二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） のよくある原因で、高血圧患者の5〜10%、治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） の約20%にみられる¹。
  • 両側性副腎過形成（約3分の2）
  • 片側性（約3分の1）：アルドステロン産生腺腫 aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)） aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫） が大半で、片側性過形成、まれに副腎癌¹
• 続発性: 高 PRA がアルドステロンを駆動。
  • 高血圧型（レニン↑：腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）、レニン産生腫瘍）
  • 浮腫性（有効循環血漿量effective circulating volume 有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量） ↓を低圧圧受容器 low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor) 低圧圧受容器（low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)） low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)（低圧圧受容器） が感知：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群））
  • 非浮腫性（体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） そのものの減少：利尿薬、高度食塩制限 salt restriction食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限））

⚠️ 「高血圧＋低K血症」がそろって初めて原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） を疑うと、大多数を占める正常K血症の患者を見逃す。自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の低K血症がみられるのは原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） の20〜50%にとどまる¹。低K血症はK⁺排泄亢進が強い一部の患者にしか出ない所見であり、低K血症が無いことは除外根拠にならない。

主要症状

• 高血圧（Na貯留/循環血液量増加hypervolemia循環血液量増加（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量増加）、主細胞）。
• 低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）（<3.5 mM、K⁺分泌↑）：⚠️ 必発ではなく、正常K血症の患者が多数派。低K血症の有無だけで原発性アルドステロン症 primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA） primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） を除外しない。
• 代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）（H⁺分泌↑、間在細胞intercalated cells間在細胞（intercalated cells）intercalated cells（間在細胞））。

臓器の病態

循環器系

• 心臓: リモデリング→ LV肥大＋線維化（局所ANGII）。
• 血管: 硬化↑、血管収縮/TPR↑、NO↓、AS → 脳卒中＋急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （AMI）。

💡 同程度の血圧の本態性高血圧 primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension） primary hypertension（本態性高血圧） と比べても、心房細動・脳卒中・冠動脈疾患・心不全・腎障害のリスクが高い。血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） だけでなく、アルドステロン自体が心筋線維化 myocardial fibrosis心筋線維化（myocardial fibrosis） myocardial fibrosis（心筋線維化）・血管障害・腎障害を直接起こすことがこの上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） リスクの機序であり、原因特異的治療（後述）を急ぐ理由になる。

低カリウム血症誘発の障害

診断（原発性アルドステロン症）

診断は「①スクリーニング → ②確認検査 confirmatory test確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） → ③片側性/両側性の鑑別」の順で進める（続発性は原疾患そのものの診断がPAの診断になる）。

①スクリーニング：アルドステロン・レニン比（ARR）

⭐ 2025年改訂のEndocrine Societyガイドラインは、低K血症の有無によらず高血圧患者全員へのPAスクリーニングを提案する（条件付き推奨）²。2025年AHA/ACC高血圧ガイドラインは対象を2段階に分ける¹。

どちらのガイドラインも治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） だけに絞らない点は共通だが、全高血圧患者を対象にするか、高リスク群と病期2に分けるかで枠組みと推奨の強さが異なる。

朝・座位で血漿アルドステロンとレニン（活性またはレニン濃度）を同時測定し、アルドステロン・レニン比aldosterone-to-renin ratio, ARR アルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR）aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比） （ARR）を求める。

⚠️ 測定前に確認すべき因子：

• 低K血症はアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） を偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） にするため、先に補正してから測定する。
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン））はレニンを上げてARRを下げるため、偽陰性の主な原因になる。2025年AHA/ACC高血圧ガイドラインは、初回スクリーニング前にMRA以外の大半の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） は継続することを推奨し（Class 1）、MRAは理想的には4週間以上休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） してから測るとしている¹。
• ⚠️ ただし「まず全部休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） してから測る」という運用は、2025年改訂で緩められている。 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） そのものが検査への到達を妨げてPAの過少診断を招いてきたため、2025年Endocrine Societyガイドラインは休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） なし／最小限の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）／完全休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）の3通りを示し、実施可能性と解釈しやすさのバランスで選ぶ形にした。MRA服用下でも初回測定は可能で（アルドステロン ≥10 ng/dLのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を使えば偽陽性はまず起きない）、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） せずに測った場合は各薬剤がレニン・アルドステロンに与える既知の影響を織り込んで解釈する。ただしMRA下でのARR解釈には専門的判断を要し、診断精度としては完全休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） が理想であることに変わりはない³。
• ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） II受容体拮抗薬（ARBARB, angiotensin II receptor blocker）・β遮断薬・その他の利尿薬・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）も結果に影響する。中止が危険な場合は無理に止めず、薬剤下での解釈で対応し、結果が臨床像と食い違うときに休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） しての再検を検討する。

②確認検査・③片側性/両側性の鑑別

ARR高値（アルドステロン高値＋レニン抑制）が陽性であれば、生理食塩水負荷試験saline infusion test 生理食塩水負荷試験（saline infusion test）saline infusion test（生理食塩水負荷試験） などのアルドステロン抑制試験でアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） の自律性 autonomic 自律性（autonomic） autonomic（自律性） を証明する。

⭐ 2025年改訂では、この確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） は「全例に必ず行う一段階」ではなく、手術に進むかどうかと結びつけて位置づけられた²。

• 手術を希望しない／適応でない患者、およびスクリーニング結果から片側性の確率が低いと判断される患者では、確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査） を行わずにPA特異的な薬物治療（MRA）を開始してよい。
• スクリーニング結果が中間的な確率を示し、かつ本人が手術の適応判定を望む場合にアルドステロン抑制試験を行う。
• スクリーニング結果から片側性の確率が高い場合は、アルドステロン抑制試験を省いて局在診断へ進んでよい。

局在診断に進む患者では、副腎CTCT（computed tomography）だけで左右を判定せず（小さな非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） 偶発腫 incidentaloma 偶発腫（incidentaloma） incidentaloma（偶発腫） と機能性腺腫をCTだけでは区別できないため）、副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング） （AVS）で左右副腎静脈のアルドステロン/コルチゾール比を比較し、片側性か両側性かを確定する。

💡 PAで副腎腺腫 adrenal adenoma 副腎腺腫（adrenal adenoma） adrenal adenoma（副腎腺腫） がある患者には、全例に1 mg一晩低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験）を行うことが提案されている（条件付き推奨）²。アルドステロンとコルチゾールの共分泌が隠れていることがあり、見逃すと副腎摘除 adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除） 後の副腎不全（対側副腎がコルチゾールで抑制されている）に備えられず、また術後の高血圧・代謝異常の残存を説明できなくなる。

治療

治療は病型で分かれる。

⚠️ 両側性腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） や機能的単腎 solitary kidney 単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎） の腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） では、Ang IIに依存して糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） を保っているため、ACE阻害薬・ARB開始後に急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・高K血症を来しうる。開始する場合はクレアチニン・K値を必ず監視する。

⚠️ MRA開始後は高K血症のリスクがあるため、特にACE阻害薬・ARB併用時や腎機能低下例ではK値・腎機能を定期的に確認する。

💡 MRAの用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） はレニンを見て行う。 血圧だけを指標にすると、アルドステロン過剰による心血管・腎障害が残ったまま「治療できている」と誤認しうる。血圧が目標に達せずレニンがなお抑制されたままであれば、レニンが上がる方向（＝鉱質コルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor 鉱質コルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（鉱質コルチコイド受容体） が十分に遮断された状態）へMRAを増量する²。

まとめ