爪囲炎

🧠 全体像：爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）（爪を囲む軟部組織）の炎症で、経過の長さで機序も治療もまったく違う3つの病態に分かれる——数日で急速に生じる急性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は黄色ブドウ球菌などの細菌感染で膿瘍を作れば切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）が本体、6週間以上続く慢性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は水仕事による刺激性接触皮膚炎irritant contact dermatitis刺激性接触皮膚炎（irritant contact dermatitis）irritant contact dermatitis（刺激性接触皮膚炎）が土台で抗真菌薬単独では治らない、そして分子標的薬・レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）など特定の薬剤が原因になる薬剤性がある。同じ「爪の周りが赤く腫れて痛い」という訴えの奥に、切開が必要な化膿性感染から、切開してはならないウイルス感染、区画がまったく別の緊急疾患まで並ぶため、まず何を切ってはいけないかを先に決めることが実地の要になる。

定義と用語の整理

「爪の周りが赤い・痛い・膿が出る」という訴えの背景には、関わる組織区画が異なる複数の病態があり、同じ「指の感染」で一括りにすると対応を誤る。

⚠️ 爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）とひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）は区画が違う。 爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）に限局するが、ひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）は指腹部finger pulp指腹部（finger pulp）finger pulp（指腹部）の閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）感染であり、区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）が上がりやすく壊死・骨髄炎という別次元の緊急性を持つ。「指が腫れて痛い」で一括りにせず、腫脹の主座がどちらかを最初に確認する。

病態生理

爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は経過の長さと機序で3つに分かれ、この分類がそのまま治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。

• 急性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：ささくれ・咬爪癖・マニキュア処置・外傷などで爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）の皮膚バリアが破れ、そこから黄色ブドウ球菌を主とする細菌（化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）、水仕事では緑膿菌）が侵入し急速に化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）を起こす¹。数時間〜数日で発症し、進行すれば膿瘍を形成する。
• 慢性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：水仕事・洗剤detergent洗剤（detergent）detergent（洗剤）や刺激物への反復曝露による刺激性接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）が基盤にあり、繰り返す湿潤と乾燥で爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）の皮膚バリアが慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に破綻する。Candida albicansを含む複数の微生物が培養されることが多いが、カンジダは二次的な定着であり原因そのものではない¹。💡 だからこそ抗真菌薬だけを足しても治らず、曝露そのものを断たない限り皮膚バリアの破綻が続く。
• 薬剤性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：EGFR阻害薬（セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）・エルロチニブerlotinibエルロチニブ（erlotinib）erlotinib（エルロチニブ））やHER2/EGFR二重阻害薬（ラパチニブlapatinibラパチニブ（lapatinib）lapatinib（ラパチニブ））などの分子標的薬、経口レチノイドoral retinoid経口レチノイド（oral retinoid）oral retinoid（経口レチノイド）（イソトレチノインisotretinoinイソトレチノイン（isotretinoin）isotretinoin（イソトレチノイン）など）、BRAF阻害薬で報告される。細胞傷害性抗がん薬cytotoxic chemotherapy細胞傷害性抗がん薬（cytotoxic chemotherapy）cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性抗がん薬）でも報告され、EGFR阻害薬に限らない。EGFR阻害薬による爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は治療開始から約1〜2か月後に生じ、黄色ブドウ球菌が培養されても抗ブドウ球菌薬に反応しない例が多いことから、感染そのものが主因ではなく、EGFRを阻害されたケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）が爪母nail matrix爪母（nail matrix）nail matrix（爪母）で分化・角化障害を起こして生じる無菌性の炎症が出発点と考えられている。そこに二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）が加わって化膿性肉芽腫pyogenic granuloma化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma）pyogenic granuloma（化膿性肉芽腫）様の増殖性病変に進むことがある²。レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）は皮膚の乾燥・菲薄化を介して同様の変化を起こす¹。

💡 3つの病型は「何が皮膚バリアを壊すか」で整理すると覚えやすい。 急性は外傷、慢性は化学的刺激の反復、薬剤性は薬剤そのものによる表皮の分化障害——壊し方が違うから、治す方法（排膿・曝露回避・休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬））も違う。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ ヘルペス性ひょう疽herpetic whitlowヘルペス性ひょう疽（herpetic whitlow）herpetic whitlow（ヘルペス性ひょう疽）を細菌性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）と誤って切開しない。 単純ヘルペスウイルス1型herpes simplex virus type 1, HSV-1単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1, HSV-1）herpes simplex virus type 1, HSV-1（単純ヘルペスウイルス1型）または2型による水疱が集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）し有痛性の腫脹した指として現れ、外科的切開はウイルス血症・二次的な細菌感染のリスクを高めるため推奨されない³。水疱の集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）と強い疼痛、細菌培養陰性で疑う。
• ⚠️ ひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）（指腹部finger pulp指腹部（finger pulp）finger pulp（指腹部）の閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）感染）との区別。 爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）とは区画が別で、指腹部finger pulp指腹部（finger pulp）finger pulp（指腹部）の緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）・拍動痛を認めたら区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）の上昇による壊死・骨髄炎進展を念頭に、緊急の切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）を検討する。
• ⚠️ 糖尿病・免疫抑制下での進展。 糖尿病や免疫抑制状態では創傷治癒が遅れ蜂窩織炎・骨髄炎への進展リスクが上がるため、通常より低い閾値で評価・治療を進める。
• ⚠️ 慢性の単一指で難治な爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は悪性腫瘍を疑う。 通常の刺激性接触皮膚炎irritant contact dermatitis刺激性接触皮膚炎（irritant contact dermatitis）irritant contact dermatitis（刺激性接触皮膚炎）の機序で説明しにくい片側・単一指の難治例は、爪部悪性黒色腫nail unit melanoma爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma）nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫）（末端黒子型acral lentiginous melanoma末端黒子型（acral lentiginous melanoma）acral lentiginous melanoma（末端黒子型））や有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）を鑑別に入れ、生検の閾値を下げる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nailfold'>爪郭</span>の発赤・腫脹・疼痛"] --> B{"水疱が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)'>集簇</span>し<br>強い疼痛を伴うか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpetic whitlow'>ヘルペス性ひょう疽</span>を疑う<br>切開せず抗ウイルス薬を検討"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='finger pulp'>指腹部</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engorgement (turgor)'>緊満</span>し<br>拍動痛を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='felon'>ひょう疽</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paronychia'>爪囲炎</span>とは区画が別<br>緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>を検討"]
    D -->|"なし"| F{"経過は"}
    F -->|"数日"| G{"膿瘍を触れるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>が本体<br>抗菌薬だけで代替しない"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warm bath (hydrotherapy)'>温浴</span>などの保存的治療"]
    F -->|"6週間以上"| J["水仕事・刺激物曝露を聴取<br>曝露遮断が本体<br>抗真菌薬単独では治らない"]
    F -->|"新規薬剤開始後<br>数週〜数か月"| K["EGFR阻害薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoid'>レチノイド</span>等の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>を確認し減量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>を検討"]
    H --> L{"単一指で難治・<br>再発を繰り返すか"}
    I --> L
    J --> L
    K --> L
    L -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nail unit melanoma'>爪部悪性黒色腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='squamous cell carcinoma'>有棘細胞癌</span>を<br>鑑別に入れ生検閾値を下げる"]
    L -->|"いいえ"| N["各病型に応じた治療を継続"]

対応の考え方

3つの病型は治療の本体がそれぞれ違い、取り違えると治らない。

• 急性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：早期・膿瘍形成前は温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）・局所処置で軽快しうるが、波動・膿瘍を触れれば切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）が本体である。抗菌薬は蜂窩織炎の広がりや全身所見、宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）（糖尿病・免疫抑制）に応じて追加するもので、抗菌薬だけで排膿の代わりにはならない¹。
• 慢性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：水仕事・洗剤detergent洗剤（detergent）detergent（洗剤）・刺激物への曝露を遮断することが本体で、手を乾燥・温暖に保つ生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）が中心になる¹。Candida albicansの培養があっても、外用抗真菌薬（イソコナゾールisoconazoleイソコナゾール（isoconazole）isoconazole（イソコナゾール）など）単独では治らず、局所ステロイドや刺激性接触皮膚炎irritant contact dermatitis刺激性接触皮膚炎（irritant contact dermatitis）irritant contact dermatitis（刺激性接触皮膚炎）そのものへの対応を並行する。
• 薬剤性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）：局所ケア・外用抗菌薬やステロイドで軽快しないgrade2以上では、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の減量・休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を検討する。CTCAECommon Terminology Criteria for Adverse EventsCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）ではgrade1が爪郭nailfold爪郭（nailfold）nailfold（爪郭）の浮腫・紅斑や爪上皮cuticle, eponychium爪上皮（cuticle, eponychium）cuticle, eponychium（爪上皮）の破綻、grade2は局所処置または内服治療を要し疼痛・排膿・爪甲剥離onycholysis爪甲剥離（onycholysis）onycholysis（爪甲剥離）を伴う状態、grade3は観血的処置invasive procedure観血的処置（invasive procedure）invasive procedure（観血的処置）または静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を要し身の回りのADLに支障をきたす状態と定義される（grade4・5は無い）⁴。原疾患治療の継続と症状の重症度を天秤にかけて判断する。

まとめ

• 爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）は経過の長さと機序で急性（細菌感染、膿瘍形成なら切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）が本体）・慢性（6週間以上、刺激性接触皮膚炎irritant contact dermatitis刺激性接触皮膚炎（irritant contact dermatitis）irritant contact dermatitis（刺激性接触皮膚炎）が基盤でカンジダは二次的定着、抗真菌薬単独では治らない）・薬剤性（EGFR阻害薬・レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）など）の3つに分け、それぞれ治療の本体が異なる。
• 薬剤性爪囲炎paronychia爪囲炎（paronychia）paronychia（爪囲炎）はEGFR阻害薬で治療開始1〜2か月後に多く、感染ではなくケラチノサイトkeratinocyteケラチノサイト（keratinocyte）keratinocyte（ケラチノサイト）の分化障害による無菌性炎症が出発点で、そこに二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）が加わる。
• 見逃してはいけないのは、切開してはならないヘルペス性ひょう疽herpetic whitlowヘルペス性ひょう疽（herpetic whitlow）herpetic whitlow（ヘルペス性ひょう疽）、区画が別で壊死・骨髄炎に至りうるひょう疽felonひょう疽（felon）felon（ひょう疽）、糖尿病・免疫抑制下での進展、慢性の単一指難治例における爪部悪性黒色腫nail unit melanoma爪部悪性黒色腫（nail unit melanoma）nail unit melanoma（爪部悪性黒色腫）・有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）の除外である。
• 重症度はCTCAECommon Terminology Criteria for Adverse EventsCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）のgrade1〜3で評価でき（grade4・5は無い）、grade2以上は局所処置・内服が必要、grade3は観血的処置invasive procedure観血的処置（invasive procedure）invasive procedure（観血的処置）・静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を要する。
• 対応の骨格は急性=切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）、慢性=曝露遮断、薬剤性=重症度に応じた減量・休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）判断である。