Ottawaスコア（癌関連VTE再発）

🧠 全体像：OttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）（LouzadaスコアLouzada scoreLouzadaスコア（Louzada score）Louzada score（Louzadaスコア））は、KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）とは似て非なる存在である。KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）が「これから化学療法を始める患者」のVTE発症前リスクを予測するのに対し、OttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）はすでに癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE）を発症し抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始した患者を対象に、治療開始後6か月以内の再発リスクを層別化するために作られた。性別・原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）・病期・VTE既往という4因子だけで採点する簡便さが特徴だが、その後の複数の外部検証では弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）が乏しいという結果が繰り返し報告されており、現行ガイドラインは本スコア単独での抗凝固方針決定を支持していない。

何を評価するスコアか

OttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）は予後予測スコアprognostic score予後予測スコア（prognostic score）prognostic score（予後予測スコア）で、KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）と同じ「予測」の枠組みに属するが、対象患者とタイミングが逆になる。対象はすでに深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）や肺塞栓症と診断され、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始した癌患者で、使うタイミングはVTE診断時、すなわち抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）の開始時点である。目的は、治療開始後6か月以内にVTEが再発するリスクを見積もり、抗凝固薬の選択や治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を検討する材料を与えることにある。

原著はLouzadaらが2012年に発表し、カナダの導出コホート543例でモデルを作成したうえで、2つの無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）に参加した独立検証コホート819例で検証した¹。

⚠️ Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）の診断や、未診断の患者に対する癌検索の判断には使わない。あくまで癌もVTEも診断が確定したあとの再発リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）のためのスコアである。

構成要素と配点

原著は4因子・5項目の加算式で、点数の範囲は−3〜+3点。

💡 乳癌と病期Iだけがマイナス点を持つ。いずれも「相対的に予後の良い癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE）」を反映した項目で、肺癌・VTE既往・女性という3つのプラス項目とは逆方向に働く。加点だけのKhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）と対照的に、負の点数を持つことがOttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）の構造上の特徴である。

⭐ 実地で参照される検証研究の多くは、低リスク・高リスクの2群だけでなく、乳癌と病期I・IIをまとめてそれぞれ−1点に揃えたmodified Ottawa score（以下「改訂版」）を使い、低・中間・高の3群に分ける。この版では病期IIも減点対象に加わる代わりに病期Iの減点幅が−2から−1に縮む。原著と改訂版のどちらを使っているかで採点結果とリスク区分が変わりうるため、参照する研究がどちらの版かを必ず確認する。

解釈とカットオフ

原著の独立検証コホート（819例）では、低リスク（0点以下）の再発率が4.5%以下、高リスク（1点以上）が19%以上だった¹。一方、9研究14,963例を統合したメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、原著版の高リスク群（全体の49.3%）の再発率は18.6%、低リスク群は7.4%で、改訂版（3分類）では低リスク2.2%・中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）7.1%・高リスク10.2%という段階的な差が示された²。同じ「低リスク」でも版によって指す点数域・母集団が異なるため、数値だけを覚えず、参照している研究がどちらの版のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）を使っているかを常に確認する。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）そのものが乏しく、報告ごとに大きくばらつく。 9研究を統合したメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では原著版のAUROCarea under the receiver operating characteristic curveAUROC（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（AUROC）が0.70だった一方、実地で多用される改訂版（3分類）ではAUROCarea under the receiver operating characteristic curveAUROC（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（AUROC） 0.50〜0.55まで低下し、3群への再分類がかえって弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）を悪化させた²。フランスの前向きコホートTROPIQUETROPIQUE studyTROPIQUE（TROPIQUE study）TROPIQUE study（TROPIQUE）（409例）では高リスク群7.8%・低リスク群4.8%の再発率に有意差がなく（p=0.429）、TROPIQUETROPIQUE studyTROPIQUE（TROPIQUE study）TROPIQUE study（TROPIQUE）を含む7研究3,413例の更新メタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）でもAUROCarea under the receiver operating characteristic curveAUROC（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（AUROC）は0.59（大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）研究に限ると0.53）にとどまった。著者らは「本スコアで癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE）の治療を個別化することは支持されない」と結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）し、点数によらず患者ごとの出血リスク・癌の状態・本人の意向を総合する多職種的な判断を推奨している³。

⚠️ DOAC時代の検証はまだ限定的である。 原著・主要な検証研究の多くは低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）で治療された患者を対象にしており、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）で治療する患者への外挿は確立していない。

⚠️ 現行ガイドラインはOttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）を抗凝固方針の標準的な判断材料として採用していない。 ASCO 2023ガイドラインは、化学療法前のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）にKhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）を明記する一方、既発症VTE患者の抗凝固期間・薬剤選択をOttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）のような検証されたスコアで標準化する枠組みは示さず、6か月以降の継続は出血リスクや患者の意向による個別判断に委ねている⁴。

⚠️ 名称の取り違えに厳重な注意が要る。 「Ottawa」を冠する臨床ツールは複数存在し、本スコアとは全くの別物である。整形外科・救急領域のOttawa Ankle Rules・Ottawa Knee Ruleは、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）の外傷でX線撮影が必要かどうかを判断する画像適応の決定則であり、癌患者のVTE再発リスクとは何の関係もない。同様に、PERC ruleは肺塞栓症を臨床的に除外できるかを判定する基準で、これもOttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）とは別のツールである。

⚠️ KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）とは対象患者もタイミングも逆である。 KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）は化学療法開始前の患者にVTEがこれから起きるリスクを予測するのに対し、OttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）はすでにVTEを発症し抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）中の患者に再発リスクを予測する。両者を取り違えると、発症前の患者に再発リスクスコアを当てはめる、あるいは既発症患者にKhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）で血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）の要否を判断するといった誤用につながる。

まとめ

• OttawaスコアOttawa scoreOttawaスコア（Ottawa score）Ottawa score（Ottawaスコア）（LouzadaスコアLouzada scoreLouzadaスコア（Louzada score）Louzada score（Louzadaスコア））は、すでに癌関連VTEcancer-associated venous thromboembolism癌関連VTE（cancer-associated venous thromboembolism）cancer-associated venous thromboembolism（癌関連VTE）を発症し抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始した患者の6か月以内の再発リスクを層別化するスコアで、KhoranaスコアKhorana scoreKhoranaスコア（Khorana score）Khorana score（Khoranaスコア）とは対象患者・タイミングが逆である。
• 原著は性別（女性+1）・原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）（肺癌+1、乳癌−1）・病期I（−2）・VTE既往（+1）の4因子・5項目からなり、0点以下を低リスク、1点以上を高リスクとする。実地で使われる改訂版は乳癌・病期I/IIをそれぞれ−1点にそろえ、低・中間・高の3群に分ける。
• 外部検証では弁別能discrimination弁別能（discrimination）discrimination（弁別能）が乏しく、報告によってAUROCarea under the receiver operating characteristic curveAUROC（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（AUROC）は0.5台〜0.7とばらつき、大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）な前向きコホートやメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）ほど性能が低く出る傾向がある。
• 現行のASCOガイドラインは、本スコアを抗凝固期間・薬剤選択の標準的な判断材料として採用しておらず、個別の出血リスク・癌の状態・患者の意向を総合した判断を求めている。
• Ottawa Ankle Rules・Ottawa Knee Rule（外傷のX線適応を決める救急の判断規則）とは全くの別物であり、混同しない。