頭部CTの早期虚血性変化

🧠 全体像：脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）を疑う患者の救急頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）で最初に答える問いは「出血があるか」であり、早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）の評価はそれに次ぐ二番目の読みである。ここでの所見が再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）へ進めるかどうかを左右する。⚠️ CTが正常であっても脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）を否定したことにはならない。 超急性hyperacute超急性（hyperacute）hyperacute（超急性）期には早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）そのものがまだ現れていないことが多く、CTの正常所見を根拠に血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）を見送ってはならない。

所見の定義

早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）は、いずれも細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）による組織含水量の増加という一つの機序が脳の異なる部位に現れた表現型である。

💡 含水量が1%増えるとCT値CT attenuation valueCT値（CT attenuation value）CT attenuation value（CT値）は数HU程度低下する。 虚血で細胞膜のイオンポンプcell membrane ion pump細胞膜のイオンポンプ（cell membrane ion pump）cell membrane ion pump（細胞膜のイオンポンプ）が機能不全に陥ると細胞内へ水が移動する細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）が生じ、組織の平均含水量が増える。X線減弱X-ray attenuationX線減弱（X-ray attenuation）X-ray attenuation（X線減弱）は組織密度で決まるため、含水量の増加はそのままCT値CT attenuation valueCT値（CT attenuation value）CT attenuation value（CT値）の低下として現れる。

いずれも発症数時間以内は微妙な変化にとどまり、標準的な脳窓（幅の広いウィンドウ）では見逃しやすい。

高吸収動脈徴候（血栓そのもの）

早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）とは別カテゴリの所見として、高吸収動脈徴候hyperdense artery sign高吸収動脈徴候（hyperdense artery sign）hyperdense artery sign（高吸収動脈徴候）がある（遠位分枝に限局する場合も含む）。これは脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）の変化ではなく、赤血球・フィブリンに富む血栓erythrocyte- and fibrin-rich thrombus赤血球・フィブリンに富む血栓（erythrocyte- and fibrin-rich thrombus）erythrocyte- and fibrin-rich thrombus（赤血球・フィブリンに富む血栓）そのものが動脈内腔で高吸収high attenuation高吸収（high attenuation）high attenuation（高吸収）として描出される所見であり、浮腫による低吸収化とは逆方向の変化である。

血栓の半自動セグメンテーションsemiautomated segmentation半自動セグメンテーション（semiautomated segmentation）semiautomated segmentation（半自動セグメンテーション）では45 HUという閾値が便宜的に用いられてきたが、これは解析用に恣意的に選ばれた値であって臨床読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）の判定基準ではない。実際に個々の症例で最適となる閾値は中央値51 HU（四分位範囲49〜55 HU）に分布するとの報告があり、個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きい¹。⚠️ ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）高値は対側の正常血管のCT値CT attenuation valueCT値（CT attenuation value）CT attenuation value（CT値）も押し上げるため、片側だけでなく対側動脈と比較して評価する。 血管壁の石灰化やスライス厚も測定値に影響するため、値単独ではなく対側比較と臨床像をあわせて判断する¹。

ASPECTS（半定量評価）

ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）は、中大脳動脈領域middle cerebral artery territory中大脳動脈領域（middle cerebral artery territory）middle cerebral artery territory（中大脳動脈領域）を尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）・レンズ核lentiform nucleusレンズ核（lentiform nucleus）lentiform nucleus（レンズ核）・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）・島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）と皮質6領域（M1〜M6）の計10領域に分け、正常CTを10点とし、早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）を認めた領域ごとに1点を減点する半定量スコアである²。点数が低いほど、より広範な早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）を反映する。

⭐ ASPECTSは、発症からの時間、NIHSSNational Institutes of Health Stroke ScaleNIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）、発症前の生活機能などとあわせて、機械的血栓回収療法endovascular thrombectomy, EVT機械的血栓回収療法（endovascular thrombectomy, EVT）endovascular thrombectomy, EVT（機械的血栓回収療法）の適応を判断する材料の一つとして現行のガイドラインで用いられている。⚠️ 点数の具体的な閾値と適応基準は改訂のたびに変わりうるため、本ノートでは数値を示さない。 治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める際は、必ず現行のAHA/ASAガイドラインなど一次資料で確認する。

⚠️ ASPECTSの読影者間一致率interobserver agreement読影者間一致率（interobserver agreement）interobserver agreement（読影者間一致率）は、経験を積んだ評価者の間でも高くない。 100名の評価者が同一の20症例を評価した研究では、点数が完全一致した割合は28%にとどまり、臨床的な区分（0〜2点・3〜5点・6〜10点）でまとめても一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）は66%だった。領域別では島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）が最も高く（96%）、皮質のM3領域が最も低かった（68%）³。とりわけ基底核より頭側の高さにある皮質領域cortical areas皮質領域（cortical areas）cortical areas（皮質領域）（M4〜M6）の関与だけを根拠に血栓回収療法mechanical thrombectomy血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法）の適応外と判断することには、慎重であるべきとされる³。なおASPECTSの10領域は2つの高さに分かれており、尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）・レンズ核lentiform nucleusレンズ核（lentiform nucleus）lentiform nucleus（レンズ核）・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）・島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）とM1〜M3が基底核と同じ高さ（ganglionic level）、M4〜M6がその頭側supraganglionic level頭側（supraganglionic level）supraganglionic level（頭側）にあたる。

評価の進め方

flowchart TD
    A["急性の局在神経症状（脳卒中疑い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast head CT'>頭部非造影CT</span>を施行"]
    B --> C{"出血・腫瘤があるか"}
    C -->|"あり"| D["出血・腫瘤に応じた対応へ"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke window'>脳卒中ウィンドウ</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='early ischemic change'>早期虚血性変化</span>とASPECTSを評価"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infarct'>陳旧性梗塞</span>など既知の変化と紛れないか"}
    F -->|"判断に迷う"| G["可能なら過去画像と比較"]
    G --> H["CTA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT perfusion'>CT灌流</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic core'>虚血コア</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salvageable tissue'>救済可能組織</span>を評価"]
    F -->|"新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early ischemic change'>早期虚血性変化</span>と判断"| H
    H --> I["時間枠・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='National Institutes of Health Stroke Scale'>NIHSS</span>・ASPECTS等を統合し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reperfusion therapy'>再灌流療法</span>の適応を判断"]

早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）とASPECTSの評価は、この後CTA・灌流画像perfusion imaging灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像）へ進むかどうかを決める材料であり、この評価だけで再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）の可否を最終確定しない。

紛らわしいもの

⚠️ 広範な早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）は、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）後の出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）のリスクが高いことを示す所見でもある。 低いASPECTSに相当するほど広範な変化を認める場合は、この点も踏まえて治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を専門チームで検討する。

まとめ

• 救急CTでまず判断するのは出血の有無で、早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）の評価はそれに次ぐ。CTが正常でも脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）は否定できず、正常CTを理由に血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）を見送らない。
• 島皮質リボンの消失loss of the insular ribbon島皮質リボンの消失（loss of the insular ribbon）loss of the insular ribbon（島皮質リボンの消失）、レンズ核の輪郭不明瞭化obscuration of the lentiform nucleusレンズ核の輪郭不明瞭化（obscuration of the lentiform nucleus）obscuration of the lentiform nucleus（レンズ核の輪郭不明瞭化）、灰白質・白質境界の不明瞭化loss of gray-white matter differentiation灰白質・白質境界の不明瞭化（loss of gray-white matter differentiation）loss of gray-white matter differentiation（灰白質・白質境界の不明瞭化）、脳溝の消失sulcal effacement脳溝の消失（sulcal effacement）sulcal effacement（脳溝の消失）はいずれも細胞性浮腫cytotoxic edema細胞性浮腫（cytotoxic edema）cytotoxic edema（細胞性浮腫）による含水量増加という同じ機序を反映する。
• 高吸収動脈徴候hyperdense artery sign高吸収動脈徴候（hyperdense artery sign）hyperdense artery sign（高吸収動脈徴候）は虚血性変化ではなく血管内血栓そのものの所見であり、別カテゴリとして扱う。
• ASPECTSは早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）のある領域数を減点する半定量指標で、他の因子とあわせて血栓回収療法mechanical thrombectomy血栓回収療法（mechanical thrombectomy）mechanical thrombectomy（血栓回収療法）の適応判断に用いられるが、読影者間一致率interobserver agreement読影者間一致率（interobserver agreement）interobserver agreement（読影者間一致率）は高くない。
• 陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）、白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）、部分容積効果partial volume effect部分容積効果（partial volume effect）partial volume effect（部分容積効果）、アーチファクトartifactアーチファクト（artifact）artifact（アーチファクト）との鑑別を怠らない。広範な早期虚血性変化early ischemic change早期虚血性変化（early ischemic change）early ischemic change（早期虚血性変化）は出血性変化hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation）hemorrhagic transformation（出血性変化）のリスクを示唆する。