胸痛

🧠 全体像：胸痛では、まず急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、肺塞栓症（PE）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、心タンポナーデ、食道破裂esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） という致死的病態を時間依存的に除外・治療する。その後に肺、心血管、消化管、胸壁、心理的原因を絞り込む。

初期評価

• ABCDE、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、SpO₂、左右上肢血圧を確認する。
• 12誘導心電図12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） は到着後10分以内に記録・判読する。初回が非診断的 nondiagnostic 非診断的（nondiagnostic） nondiagnostic（非診断的） でもACS疑いが高い、症状が持続する、または状態が悪化する場合は連続心電図 continuous electrocardiography 連続心電図（continuous electrocardiography） continuous electrocardiography（連続心電図） を行う。¹
• 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を速やかに測定し、施設の測定系で検証された0/1時間または0/2時間などの迅速経路で絶対値と変化量を判定する。測定系固有の閾値、症状発症時刻、心電図、臨床リスクを無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して単回陰性だけでACSを除外しない。¹
• 高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） の上昇は心筋障害を示すがACSに特異的ではなく、心筋炎、頻脈、心不全、PE、腎機能低下、敗血症などでも上がる。変化量、ECG、虚血症状から心筋梗塞を診断する。
• 0/1時間アルゴリズムが除外できるのは急性心筋傷害 acute myocardial injury 急性心筋傷害（acute myocardial injury） acute myocardial injury（急性心筋傷害） であって、有意な冠動脈疾患ではない。除外側の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は99%以上、確定側の心筋梗塞に対する陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は70%以上であることが求められるが、陰性でも検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） に応じて冠動脈CT coronary CT angiography 冠動脈CT（coronary CT angiography） coronary CT angiography（冠動脈CT） や負荷検査などの画像検査が必要である。実臨床では高齢、腎機能低下、心房細動、心不全、既知の冠動脈疾患のために約半数が観察（グレー）ゾーンに入り、3時間後の追加採血で除外することが多い。決定閾値は年齢・性・腎機能で調整しうる。²
• 胸部X線は肺・胸膜病変pleural lesion 胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変） や縦隔異常を探す補助検査であり、疑う病態に応じてCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） や心エコーを追加する。
• ショック、呼吸不全、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） などは確定画像を待たずに蘇生・緊急治療を開始する。

レッドフラッグ

• 突然発症、労作時、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）・左胸部、左上肢・顎・頸部・背部への放散
• 圧迫・締め付け、引き裂かれる痛み、呼吸困難、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心・嘔吐
• 低酸素血症、低血圧、左右上肢の明らかな収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 差または脈拍差 pulse differential脈拍差（pulse differential） pulse differential（脈拍差）
• 奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・胸壁捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）

flowchart TD
  A["胸痛"] --> B["ABCDE・ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・胸部X線"]
  B --> C{"不安定またはレッドフラッグ？"}
  C -->|"はい"| D["POCUS/eFASTと時間依存的治療"]
  D --> E["病態別確定検査：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>など"]
  C -->|"いいえ"| F["病歴・診察で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
  F --> G["HEART、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>ウェルズスコア</span>、PERCなどを適切な集団で使用"]

不安定側で走らせるのはPOCUS（心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）、左室機能、B-line、肺スライディングlung sliding肺スライディング（lung sliding）lung sliding（肺スライディング））と、外傷であれば胸腔評価を加えたeFASTであり、陽性所見はその場の減圧・穿刺・止血に直結させる。安定側の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） スコアは疑う疾患ごとに別物で、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） にはHEARTスコア（採点と成績は胸痛症候群の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断））、肺塞栓症にはWellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）と、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い患者に限ってPERC基準Pulmonary Embolism Rule-out CriteriaPERC基準（Pulmonary Embolism Rule-out Criteria）Pulmonary Embolism Rule-out Criteria（PERC基準）を用いる。検証された対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） の外では成績が保証されない——HEARTスコアは大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） も肺塞栓症も評価しない。POCUSも単独では確定・除外せず、臨床像と統合する。

肺性胸痛

心血管性胸痛

消化管性胸痛

その他

肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）（局所腫脹を伴うものはTietze症候群 Tietze syndromeTietze症候群（Tietze syndrome） Tietze syndrome（Tietze症候群））、帯状疱疹（皮節dermatome 皮節（dermatome）dermatome（皮節） に沿う灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） と後発する小水疱）、頸椎症cervical spondylosis 頸椎症（cervical spondylosis）cervical spondylosis（頸椎症） （頸部運動で増悪する上肢痛）、肋骨打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲）、結核などの胸壁・胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）・不安も鑑別となる。圧痛が再現されてもACSなどを完全には否定できない。

まとめ

• 胸痛は「危険な6疾患」を最初に評価する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） とショックは画像待ちにせず治療する。
• リスクスコアは臨床判断を補助するもので、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） と事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を確認して使う。