呼吸器学 · 06
胸痛
Chest pain
- 前提：正常
- 痛覚の生理学心臓・心膜胸膜と肺
- 疾患
- 前胸部キャッチ症候群肋軟骨炎
- 画像所見
- ポイントオブケア超音波
- スコア
- HEARTスコア
ポッドキャスト
🧠 全体像：胸痛では、まず急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、肺塞栓症（PE）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、心タンポナーデ、食道破裂esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） という致死的病態を時間依存的に除外・治療する。その後に肺、心血管、消化管、胸壁、心理的原因を絞り込む。
初期評価
- ABCDE、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、SpO₂、左右上肢血圧を確認する。
- 12誘導心電図12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） は到着後10分以内に記録・判読する。初回が非診断的でもACS疑いが高い、症状が持続する、または状態が悪化する場合は連続心電図を行う。1
- 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）を速やかに測定し、施設の測定系で検証された0/1時間または0/2時間などの迅速経路で絶対値と変化量を判定する。測定系固有の閾値、症状発症時刻、心電図、臨床リスクを無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して単回陰性だけでACSを除外しない。1
- 胸部X線は肺・胸膜病変pleural lesion 胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変） や縦隔異常を探す補助検査であり、疑う病態に応じてCTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） や心エコーを追加する。
- ショック、呼吸不全、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） などは確定画像を待たずに蘇生・緊急治療を開始する。
レッドフラッグ
- 突然発症、労作時、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）・左胸部、左上肢・顎・頸部・背部への放散
- 圧迫・締め付け、引き裂かれる痛み、呼吸困難、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心・嘔吐
- 低酸素血症、低血圧、左右上肢の明らかな収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 差または脈拍差 pulse differential脈拍差（pulse differential） pulse differential（脈拍差）
- 奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）・胸壁捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）
flowchart TD
A["胸痛"] --> B["ABCDE・ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・胸部X線"]
B --> C{"不安定またはレッドフラッグ？"}
C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='point-of-care ultrasound'>POCUS</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extended focused assessment with sonography for trauma'>eFAST</span>と時間依存的治療"]
D --> E["病態別確定検査：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>など"]
C -->|"いいえ"| F["病歴・診察で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
F --> G["HEART、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wells score'>ウェルズスコア</span>、PERCなどを適切な集団で使用"]不安定側で走らせるのはPOCUS（心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）、右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）、肺スライディングlung sliding肺スライディング（lung sliding）lung sliding（肺スライディング））と、外傷であれば胸腔評価を加えたeFASTであり、陽性所見はその場の減圧・穿刺・止血に直結させる。安定側の事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） スコアは疑う疾患ごとに別物で、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） にはHEARTスコア、肺塞栓症にはWellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）と、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い患者に限ってPERC基準Pulmonary Embolism Rule-out CriteriaPERC基準（Pulmonary Embolism Rule-out Criteria）Pulmonary Embolism Rule-out Criteria（PERC基準）を用いる。検証された対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） の外では成績が保証されない——HEARTスコアは大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） も肺塞栓症も評価しない。
肺性胸痛
| 疾患 | 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） | 検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） |
|---|---|---|
| 肺塞栓症 | 急な胸膜痛 pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、低酸素、咳・喀血、片脚腫脹／DVTDVT（deep vein thrombosis）歴。重症で低血圧・ショック | 臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） を先に評価する。臨床確率clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率） が高くない患者では、検証された年齢調整または臨床確率 clinical (pretest) probability 臨床確率（clinical (pretest) probability） clinical (pretest) probability（臨床確率） 適応型DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）戦略により画像なしで除外できる場合がある。高確率またはDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陽性ではCT肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影） へ進む。2 V/Qシンチは造影CTが不適な場合などに用いる |
| 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） | 激しい片側胸痛、呼吸困難、片側呼吸音低下 decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下）、過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）。気管偏位tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位） は遅い所見 | 臨床診断。循環・呼吸不全があれば画像を待たず即時減圧 |
| 自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸） | 突然の片側胸膜痛 pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） | 胸部X線で胸膜線 pleural line 胸膜線（pleural line） pleural line（胸膜線） と末梢肺紋理 lung markings 肺紋理（lung markings） lung markings（肺紋理） 消失。POCUSPOCUS（point-of-care ultrasound）で肺スライディング lung sliding 肺スライディング（lung sliding） lung sliding（肺スライディング） 消失など |
| 肺炎 | 発熱、悪寒、咳、呼吸困難、低酸素、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） | 白血球・CRPCRP（C-reactive protein）、必要に応じ培養。胸部X線で浸潤影・胸水、CTで肺胞性浸潤影 alveolar consolidation肺胞性浸潤影（alveolar consolidation） alveolar consolidation（肺胞性浸潤影） |
| 喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪） | 呼吸困難、咳、びまん性喘鳴、呼吸仕事量work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） 増大。サイレントチェストsilent chest サイレントチェスト（silent chest）silent chest（サイレントチェスト） は重症 | PEFPEF（peak expiratory flow）低下。重症でPaCO₂正常化〜上昇、低酸素・呼吸性アシドーシスrespiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis）respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） は切迫呼吸不全 impending respiratory failure切迫呼吸不全（impending respiratory failure） impending respiratory failure（切迫呼吸不全） |
| COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）増悪 | 呼吸困難、咳・膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、喘鳴、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）。意識変容・徐脈は危険 | ABGで高CO₂血症・アシドーシス、胸部X線で肺炎・気胸・胸水を検索 |
| 胸水 | 胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、乾性咳、濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、呼吸音・声音振盪tactile fremitus 声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪） 低下 | X線で肋骨横隔膜角鈍化 blunting of the costophrenic angle肋骨横隔膜角鈍化（blunting of the costophrenic angle） blunting of the costophrenic angle（肋骨横隔膜角鈍化）、超音波で胸膜間の低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）液体 |
心血管性胸痛
| 疾患 | 特徴 | 主な検査 |
|---|---|---|
| STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）/NSTEMINSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）・不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） | 胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の圧迫・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）、左肩へ放散、悪心、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、不安、失神前症状 | 連続ECG、反復トロポニンrepeat troponins反復トロポニン（repeat troponins）repeat troponins（反復トロポニン）、心エコー。ST上昇またはST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下）・T波変化 |
| 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） | 突然最大となる激しい胸背部痛 chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛）、血圧・脈拍左右差、神経症状、失神、新規拡張期雑音 diastolic murmur拡張期雑音（diastolic murmur） diastolic murmur（拡張期雑音） | 疑えばCT大動脈造影を初期画像とする。胸部X線の縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大）は補助所見にすぎず、正常でも除外できない。CTが禁忌または利用不能ならTEEまたはMRIMRI（magnetic resonance imaging）を用いる。3 |
| 心タンポナーデ | 頻脈、呼吸困難、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、心音減弱muffled heart sounds心音減弱（muffled heart sounds）muffled heart sounds（心音減弱）、奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈） | ECG低電位 low voltage低電位（low voltage） low voltage（低電位）・電気的交互脈electrical alternans電気的交互脈（electrical alternans）electrical alternans（電気的交互脈）、心エコーで心嚢液 pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液） と右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） 拡張期虚脱 |
| 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） | 鋭い胸膜性胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 痛、臥位で増悪・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽快、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） | びまん性ST上昇・PR低下PR-segment depression PR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下） は全例には現れない。ECG、炎症反応、心エコーで心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）・合併症を統合評価する4 |
| 心不全増悪 | 胸部圧迫感chest tightness胸部圧迫感（chest tightness）chest tightness（胸部圧迫感）、咳・呼吸困難、低酸素、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、浮腫・頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） | BNPBNP（B-type natriuretic peptide）、胸部X線、心エコー、ECG、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン） |
消化管性胸痛
| 疾患 | 特徴 | 主な検査 |
|---|---|---|
| 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）（嘔吐後に起こる特発性破裂がBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）） | 激しい胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 〜心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、嘔吐後、嚥下障害、敗血症、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）。嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） のMackler三徴 Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad） Mackler triad（Mackler三徴） が古典像だが、三徴が揃って現れることはまれで、訴えが曖昧・非特異的なまま診断が遅れやすい5 | 胸部X線、造影食道検査またはCT。縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）、胸水、造影剤漏出 |
| GERD・びらん性食道炎erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis）erosive esophagitis（びらん性食道炎） | 食後の灼熱性胸痛、逆流、臥位や特定食品で増悪 | 多くは臨床診断、必要時上部内視鏡・24時間pH検査 |
| 胃炎・消化性潰瘍 | 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・圧痛、食事との関連、消化管出血 | H. pylori検査、CBCCBC（complete blood count）、必要時内視鏡 |
| 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） | 背部へ放散する強い心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御） | リパーゼ、超音波、適応時造影CT |
| 食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害） | 間欠的胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 痛、嚥下障害、球感、温冷飲食・ストレスで誘発 | 内視鏡で構造病変除外、食道造影esophagram食道造影（esophagram）esophagram（食道造影）、食道内圧検査esophageal manometry食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） |
その他
肋軟骨炎costochondritis肋軟骨炎（costochondritis）costochondritis（肋軟骨炎）、帯状疱疹、肋骨打撲 contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲）、結核などの胸壁・胸膜病変pleural lesion胸膜病変（pleural lesion）pleural lesion（胸膜病変）、パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）・不安も鑑別となる。圧痛が再現されてもACSなどを完全には否定できない。
まとめ
- 胸痛は「危険な6疾患」を最初に評価する。
- 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） とショックは画像待ちにせず治療する。
- リスクスコアは臨床判断を補助するもので、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団） と事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を確認して使う。
出典
- 1.2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain（American Heart Association / American College of Cardiology・2021）急性胸痛での10分以内のECG、連続ECG、高感度心筋トロポニンを用いた迅速診断経路閲覧 2026-08-02
- 2.Age-Adjusted and Clinical Probability Adapted D-Dimer Cutoffs to Rule Out Pulmonary Embolism: A Narrative Review of Clinical Trials（Journal of Clinical Medicine・2024）肺塞栓症の除外では臨床確率評価、Dダイマー、CT肺動脈造影を順に用い、調整カットオフは対象集団と臨床状況に応じて選ぶことを確認した。閲覧 2026-08-09
- 3.2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease（American College of Cardiology / American Heart Association・2022）急性大動脈症候群が疑われる場合の初期画像としてのCTと代替となるTEE・MRI閲覧 2026-08-02
- 4.Natural Course of Electrocardiogram Changes and the Value of Multimodality Imaging in Acute Pericarditis（Cardiology・2023）急性心膜炎の典型的な心電図変化は全例には現れず、心エコーなどと統合して評価することを確認した。閲覧 2026-08-09
- 5.Aetiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Oesophageal Perforation: A Review（Cureus・2024）CC BY全文（PMC10977004）で、食道穿孔はMackler三徴（嘔吐・胸痛・皮下気腫）と結び付けられるが三徴すべてが揃って現れることはまれで、訴えが曖昧で非特異的なため診断が遅れて転帰を悪くしうる、と述べていることを確認した。閲覧 2026-09-21