左心低形成症候群

🧠 全体像：左心低形成症候群 hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS） hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） は「左室が体循環を担うポンプとして機能しない」という一点に尽きる。僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・左室・大動脈弁・上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） が連続的に低形成となり、体循環は出生後も動脈管を介して右室（本来は肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） 用のポンプ）が担うしかない。だから新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） の生死は動脈管の開存に完全に依存し、プロスタグランジンE1prostaglandin E1プロスタグランジンE1（prostaglandin E1）prostaglandin E1（プロスタグランジンE1）の投与が唯一の橋渡しになる。根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） は存在せず、単心室（右室）で体循環と肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） の両方を賄うという生理を作り上げるNorwood→グレン→フォン phon フォン（phon） phon（フォン） タンの3段階手術が治療の全体像である。

疫学と遺伝性

左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） は出生約5,000人に1人に生じ、先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） 全体の約3%を占める。頻度としては稀だが、生後1週間以内の心臓関連死亡の23%を占めるという重症度の高さが特徴である。男女比は約1.5対1で男児に多い¹。

症例の最大20%が染色体異常・症候群と関連し、ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）・13トリソミーtrisomy 1313トリソミー（trisomy 13）trisomy 13（13トリソミー）・18トリソミーtrisomy 18 18トリソミー（trisomy 18）trisomy 18（18トリソミー） が代表である。遺伝子レベルではNOTCH1・HAND1の変異が同定され、可変的浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） を伴う常染色体優性遺伝 autosomal dominant, AD 常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD） autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝） を示唆する家族内集積例も報告されている¹。

病態：低形成のスペクトラムと胎生学

左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） は単一の奇形ではなく、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・左室・大動脈弁・上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） が連続的に低形成となるスペクトラムである。主たる機序は大動脈弁狭窄 aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄）・閉鎖と、卵円孔foramen ovale 卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔） の制限的シャントまたは第一中隔 septum primum 第一中隔（septum primum） septum primum（第一中隔） の左方偏位による僧帽弁狭窄 mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄）・閉鎖であり、在胎4〜8週の異常発生に由来する¹。

生理：体循環そのものが動脈管に依存する

出生直後、体循環と肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） は動脈管を介した並列循環parallel circulation並列循環（parallel circulation）parallel circulation（並列循環）となり、新生児は体循環・肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） の両方を動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） に全面的に依存する。肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） が高い間は体循環が優先的に保たれるが、出生後に生理的に肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） が低下すると肺血流 pulmonary blood flow 肺血流（pulmonary blood flow） pulmonary blood flow（肺血流） が増えて体循環がむしろ損なわれる。動脈管が閉鎖すれば重度の体循環低灌流と急速な心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） に至る¹。

flowchart TD
    A["左室・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral valve'>僧帽弁</span>・大動脈弁・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending aorta'>上行大動脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic arch'>弓部</span>の低形成"] --> B["左室は体循環のポンプとして機能しない"]
    B --> C["右室が体循環・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary circulation'>肺循環</span>の両方を<br>動脈管経由で担う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parallel circulation'>並列循環</span>）"]
    C --> D{"動脈管は開存しているか"}
    D -->|"開存（PGE1投与下）"| E["体循環が保たれる"]
    D -->|"閉鎖"| F["体循環低灌流・代謝性アシドーシス<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic shock, CS'>心原性ショック</span>"]
    C --> G["出生後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>が低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary blood flow'>肺血流</span>が優位になり体循環を圧迫<br>（Qp/Qs比の管理が要点）"]

⚠️ プロスタグランジンE1prostaglandin E1 プロスタグランジンE1（prostaglandin E1）prostaglandin E1（プロスタグランジンE1） の投与は「治療」ではなく「橋渡し」である。 動脈管を人工的に開存させている間に、Norwood手術Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure）Norwood procedure（Norwood手術） で体循環路そのものを再建する必要がある。

臨床像

出生後早期はチアノーゼ・頻呼吸・酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 95%未満を呈する。動脈管閉鎖ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure）ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） が進むと循環不良・頻脈・低血圧・蒼白・末梢動脈拍動減弱が顕在化し、さらに進行すると代謝性アシドーシス・傾眠・乏尿無尿 anuria無尿（anuria） anuria（無尿）・多臓器障害を伴う心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）に至る¹。

診断

胎児心エコーfetal echocardiography 胎児心エコー（fetal echocardiography）fetal echocardiography（胎児心エコー） による出生前診断 prenatal diagnosis 出生前診断（prenatal diagnosis） prenatal diagnosis（出生前診断） 率は39〜75%である。出生後は経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） が確定診断となり、小さい左室・僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・大動脈弁・上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） と、代償性に拡大した右室・右房を特徴とする¹。

治療：動脈管維持から3段階手術へ

⭐ 出生後ただちにプロスタグランジンE1 prostaglandin E1 プロスタグランジンE1（prostaglandin E1） prostaglandin E1（プロスタグランジンE1） （アルプロスタジル）を開始し、動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） を維持する。 初期投与量は0.05〜0.1 μg/kg/分で、反応があれば0.02〜0.01 μg/kg/分まで漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） できる。肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） の調整には、挿管・鎮静・筋弛緩・人工換気artificial ventilation 人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気） による低換気戦略（pCO2 45〜50 mmHg）または吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度） 15〜19%の低酸素戦略を用いる¹。

低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） 児・高リスク児high-risk infant 高リスク児（high-risk infant）high-risk infant（高リスク児） には、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） を伴うNorwood手術 Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure） Norwood procedure（Norwood手術） の代わりにハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 手術（両側肺動脈絞扼術・動脈管ステント留置 stentingステント留置（stenting） stenting（ステント留置）・心房中隔interatrial septum 心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔） 介入の組み合わせ）を第1段階として用いることがある。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 間死亡率は5〜15%と報告される¹。

⚠️ ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 手術はNorwood手術 Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure） Norwood procedure（Norwood手術） の一方的な劣位版ではなく、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） して選ぶ選択肢である。 2000〜2023年の文献を対象としたメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） 院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は全体ではハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 緩和術21%・Norwood手術Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure）Norwood procedure（Norwood手術） 20.8%で差が無かったが、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 間死亡率（23.7%対14.06%、RR 1.61）と1年時点死亡率（43.99%対30.72%、RR 1.22）はいずれもハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 群で有意に高く、フォンタン手術Stage III フォンタン手術（Stage III）Stage III（フォンタン手術） への到達率もハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 群31%・Norwood群45%とハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 群で有意に低かった。ただし3年・5年時点の死亡率と神経発達予後 neurodevelopmental outcome 神経発達予後（neurodevelopmental outcome） neurodevelopmental outcome（神経発達予後） には両群間で有意差が無かった²。

一方、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） （2.0 kg未満）・壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）・脳損傷・制限的卵円孔 foramen ovale卵円孔（foramen ovale） foramen ovale（卵円孔）・心房中隔interatrial septum 心房中隔（interatrial septum）interatrial septum（心房中隔） 無孔などの高リスク患者に限ると、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の死亡・移植の複合転帰はハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 緩和術のほうが有意に低い（RR 0.48、95%信頼区間0.27〜0.87、p=0.01）²。この早期優位はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 間以降には持続しないが、欧州心臓胸部外科学会（EACTS）と欧州小児・先天性心臓病学会（AEPC）のHLHSガイドラインは、こうした高リスク患者に対してハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 緩和術を推奨している²。低リスクの新生児では依然としてNorwood手術 Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure） Norwood procedure（Norwood手術） が標準治療である。

予後

手術に至る前に死亡する新生児が約3分の1に上る一方、Norwood手術Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure）Norwood procedure（Norwood手術） 後の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は最大90%に達する。それでも5歳まで生存する患児は3分の2にとどまる。2019年の外科データベースでは、Stage 1・グレン手術・フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン手術の死亡率がそれぞれ15%・1.8%・1.0%であった¹。

⭐ フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン術後の長期合併症は、単心室循環を生涯背負う帰結として現れる。 蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy 蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症） が1%、プラスチックplastic プラスチック（plastic）plastic（プラスチック） 気管支炎が3〜10%にみられ、フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン術後患者のほぼ全例が思春期までに臨床的に無症候性の肝線維化 liver fibrosis 肝線維化（liver fibrosis） liver fibrosis（肝線維化） を来す。フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン不全は思春期以降に年1〜3%の最大酸素摂取量 maximal oxygen uptake, VO2max 最大酸素摂取量（maximal oxygen uptake, VO2max） maximal oxygen uptake, VO2max（最大酸素摂取量） 低下として緩徐に進行しうる¹。

鑑別

• 三尖弁閉鎖tricuspid atresia三尖弁閉鎖（tricuspid atresia）tricuspid atresia（三尖弁閉鎖）：左心低形成症候群 hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS） hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） と対照的に右室系（三尖弁tricuspid valve三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁））が低形成となる単心室疾患。動脈管依存性ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent）ductal-dependent（動脈管依存性） で新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） にプロスタグランジンを要する点は共通するが、体循環そのものが動脈管に依存するのは左心低形成症候群 hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS） hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） に特徴的である。
• 重症大動脈弁狭窄 aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄） ：左室は保たれるが高度の後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） を負う点で異なり、左室機能次第では2心室修復が可能である。
• 僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 閉鎖：単独では左心低形成症候群 hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS） hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） のスペクトラムに含まれるが、左室・大動脈系が保たれていれば別の病態として扱う。

まとめ

• 左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） は出生約5,000人に1人で、僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）・左室・大動脈弁・上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）・弓部aortic arch 弓部（aortic arch）aortic arch（弓部） が連続的に低形成となるスペクトラム疾患。症例の最大20%が染色体異常と関連する。
• 出生後は体循環そのものが動脈管に依存する並列循環 parallel circulation 並列循環（parallel circulation） parallel circulation（並列循環） となり、動脈管閉鎖ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure）ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） は急速な心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） を招く。プロスタグランジンE1prostaglandin E1 プロスタグランジンE1（prostaglandin E1）prostaglandin E1（プロスタグランジンE1） による動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） 維持が生死を分ける。
• 根治術definitive surgery 根治術（definitive surgery）definitive surgery（根治術） は無く、Norwood手術Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure）Norwood procedure（Norwood手術） →両方向性グレン手術→フォン phon フォン（phon） phon（フォン） タン手術の3段階で単心室（右室）が体循環・肺循環pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation）pulmonary circulation（肺循環） の両方を担う生理を作り上げる。
• ハイブリッドhybrid ハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド） 手術は低リスク児のNorwood手術 Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure） Norwood procedure（Norwood手術） の代替として万能ではなく、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 間死亡率・1年死亡率・フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン到達率でNorwood手術 Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure） Norwood procedure（Norwood手術） に劣る。
• Norwood手術Norwood procedure Norwood手術（Norwood procedure）Norwood procedure（Norwood手術） 後の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は最大90%だが5歳生存は3分の2にとどまり、フォンphon フォン（phon）phon（フォン） タン術後は蛋白漏出性腸症 protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy） protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）・プラスチックplastic プラスチック（plastic）plastic（プラスチック） 気管支炎・肝線維化liver fibrosis 肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化） などの長期合併症を残す。