内科学 · L-66

内科における血栓症の一次・二次予防

Primary and secondary thrombosis prophylaxis in internal medicine

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態血液凝固に作用する薬II：抗凝固薬

🧠 全体像：一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）は「まだVTEを起こしていない高リスク患者」の発症を防ぎ、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）は「既発症VTE」の再発を防ぐ。どちらも血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）と出血リスクを同時に評価し、適応と期間を定期的に見直す。リスク評価・予防の方法・治療期間の詳細は抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）の適応と実施に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）の対象とPaduaスコア Padua scorePaduaスコア（Padua score） Padua score（Paduaスコア）	入院した内科患者の全員には投与せず、急性疾患・不動・VTE既往・活動性がん・年齢から血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）を、活動性出血・重度の血小板減少・出血性病変から出血リスクを評価して絞る¹。PaduaスコアPadua score Paduaスコア（Padua score）Padua score（Paduaスコア）は11項目で0〜20点、活動性がん・VTE既往・3日以上の可動性低下・既知の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因）が各3点、1か月以内の外傷・手術が2点、70歳以上・心不全または呼吸不全・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）または虚血性脳卒中 ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中）・急性感染症またはリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性）疾患・肥満・ホルモン治療中が各1点で、4点以上が高リスクである²。原著では高リスクが39.7%で、予防なしの高リスク群のVTEは11.0%、予防ありは2.2%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.13）、低リスク群は0.3%だった。6割前後は予防の対象にならず、妊婦とがん患者ではPaduaの妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性）が確認されていない	一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）・リスク評価
予防の方法と推奨の強さ	薬物予防pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis）pharmacologic prophylaxis（薬物予防）の標準はLMWHで、HITの既往があればヘパリンを避ける。ASH 2018で強い推奨なのは、重症患者への未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）またはLMWH、急性期の入院患者でDOACよりLMWH、急性期・重症患者で退院後の延長予防 extended prophylaxis 延長予防（extended prophylaxis） extended prophylaxis（延長予防）をしないことの3点である。急性期患者への非経口抗凝固薬 parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant） parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬）と機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防）（間欠的空気圧迫法intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)）intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法）と段階的弾性ストッキング graduated compression stockings 段階的弾性ストッキング（graduated compression stockings） graduated compression stockings（段階的弾性ストッキング）のどちらでもよい）は条件付き推奨で、慢性期・施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所）の患者や軽微な誘因しかない外来患者には予防を提案しない。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録）の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論）は強い推奨を広く要約しており、推奨本文と食い違う³	方法と推奨の強さ
がん患者の一次予防 primary prevention一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）	化学療法を開始する外来がん患者 ambulatory cancer patients 外来がん患者（ambulatory cancer patients） ambulatory cancer patients（外来がん患者）では、腫瘍の部位・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ヘモグロビン・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・BMIの5項目から成るKhoranaスコア Khorana score Khoranaスコア（Khorana score） Khorana score（Khoranaスコア）が、0点・1〜2点・3点以上の3群でVTEの発症率を段階的に分ける⁴。ASCO 2023は、2点以上で出血リスクや薬物相互作用がなければアピキサバン apixabanアピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）・LMWHによる予防を提案できるとする⁵。入院がん患者と外来がん患者 ambulatory cancer patients 外来がん患者（ambulatory cancer patients） ambulatory cancer patients（外来がん患者）で判断の軸が違う	がん患者
二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）と治療期間	急性DVT・PEは禁忌がなければDOAC、LMWH、ワルファリンなどで治療し、初期治療は3〜6か月（最低3か月）としたあとで再発リスク・出血リスク・患者の希望を再評価する。大きな一過性の誘因は通常3か月での終了を、持続性の誘因や非誘発性VTE unprovoked venous thromboembolism 非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism） unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）は出血リスクが高くなければ延長または無期限の継続を検討し、再発VTEでは長期の抗凝固を強く考える。抗凝固薬が使えるなら、アスピリンは再発予防の同等な代替ではない⁶	VTEの治療期間
他の適応との区別と周術期ブリッジ perioperative bridging周術期ブリッジ（perioperative bridging） perioperative bridging（周術期ブリッジ）	心房細動の脳塞栓 cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓）予防（CHA2DS2-VASc）や機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）の抗凝固（弁種・部位に基づく）はVTEの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）とは別の適応で、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）にDOACは用いない。待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術）のためにワルファリンを中断する心房細動では、BRIDGE試験以降、LMWHによるブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ）は多くの場合不要になった。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）、直近の脳卒中・血栓塞栓症、極めて高いCHA2DS2-VAScなどは対象外で個別に判断する⁷	主な適応・周術期管理perioperative management周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）

flowchart TD
    A["入院時にVTEリスクを評価"] --> B{"高リスクか"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>・定期再評価"]
    B -->|"はい"| D{"出血リスクは許容可能か"}
    D -->|"はい"| E["LMWHなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharmacologic prophylaxis'>薬物予防</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent pneumatic compression (IPC)'>間欠的空気圧迫法</span>を検討"]
    F --> G["出血リスク改善後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharmacologic prophylaxis'>薬物予防</span>を再評価"]

まとめ

一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はVTEリスクが高く出血リスクが許容できる内科入院患者に行う（Padua 4点以上などで対象を絞る）¹。
出血リスクが高ければ機械的予防 mechanical prophylaxis 機械的予防（mechanical prophylaxis） mechanical prophylaxis（機械的予防）を用い、毎日再評価する。
VTE後は最低3か月治療し、誘因が持続するかを軸に延長を判断する。
詳細は抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）の適応と実施を参照する。

出典

1.A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score（Journal of Thrombosis and Haemostasis・2010）内科病棟に連続入院した1180例を高リスクと低リスクに層別し、高リスクは39.7%を占めた。高リスクで予防を受けなかった群のVTE発症率は11.0%、予防を受けた群は2.2%（ハザード比 0.13、95%CI 0.04〜0.40）、低リスク群は0.3%であり、簡便なリスク評価モデルで予防の対象を絞り込めることを示した。閲覧 2026-08-25
2.A comprehensive review of venous thromboembolism risk assessment models for hospitalized medical patients: comparative evidence, implementation challenges, and future directions（Frontiers in Cardiovascular Medicine・2025）Paduaリスク評価モデルが11の危険因子から成り合計0〜20点で、4点以上を高リスク・4点未満を低リスクとすることを示した。配点は活動性癌・VTE既往・3日以上の可動性低下・既知の血栓性素因が各3点、1か月以内の外傷または手術が2点、70歳以上・心不全または呼吸不全・急性心筋梗塞または虚血性脳卒中・急性感染症またはリウマチ性疾患・肥満（BMI 30以上）・ホルモン治療中が各1点である。妊婦や癌患者では妥当性が確認されていないという限界も示した。閲覧 2026-08-25
3.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients（American Society of Hematology / Blood Advances・2018）推奨本文（pmc.ncbi.nlm.nih.gov の PMC6258910 HTML全文）で確認した。強い推奨は、重症内科患者への未分画ヘパリンまたは低分子量ヘパリンによる予防（推奨4）、急性期内科入院患者でDOACより低分子量ヘパリンを用いること（推奨11・12。他の理由でDOACを服用中の患者には当てはまらない場合がある）、急性期・重症内科患者で退院後の延長予防を行わないこと（推奨13・14）である。急性期内科患者への非経口抗凝固薬（推奨1〜3）、薬物予防を受けない患者への機械的予防（推奨7）、機械的予防での間欠的空気圧迫法と段階的弾性ストッキングのどちらを用いてもよいこと（推奨10）は条件付き推奨で、慢性期・施設入所患者（推奨15）と軽微な誘因しかない外来患者（推奨16）には予防を行わないことを提案する（条件付き）。抄録の結論は薬物予防と機械的予防も強い推奨に含めて要約しており、推奨本文と食い違う閲覧 2026-09-24
4.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis（Blood・2008）化学療法を開始する外来癌患者2701例の導出コホートで5項目のスコアを作成し、独立した1365例で検証した。0点・1〜2点・3点以上の3群でVTE発症率が段階的に上昇した。閲覧 2026-08-25
5.Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update（Journal of Clinical Oncology・2023）Khoranaスコア2点以上の外来癌患者に、出血リスクや薬物相互作用がなければアピキサバン・リバロキサバン・低分子量ヘパリンによる血栓予防を提案できるとした。閲覧 2026-08-25
6.American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism（American Society of Hematology / Blood Advances・2020）初期治療期間を3〜6か月とし、一過性の危険因子で誘発された例はその終了とともに抗凝固を中止する一方、持続性の危険因子による誘発例と非誘発例には出血リスクが高くなければ無期限の抗血栓療法を提案すること（推奨18・19、いずれも条件付き推奨。続ける場合は推奨20でアスピリンより抗凝固を提案）、DOACをビタミンK拮抗薬より優先することを提案すること（推奨3、条件付き推奨・確実性は中。重度腎障害・中等度〜重度の肝疾患・抗リン脂質抗体症候群などには当てはまらない可能性があるとの注記つき）を、PMC7556153のHTML全文で確認した。閲覧 2026-09-24
7.Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation（The New England Journal of Medicine（BRIDGE Investigators）・2015）待機的手術・侵襲的処置のためにワルファリンを中断する心房細動患者を、低分子量ヘパリンによるブリッジと偽薬に無作為に割り付け、動脈血栓塞栓症の予防についてブリッジを行わないことが非劣性であり、大出血についてはブリッジを行わないほうが優れることを検証する設計とした。閲覧 2026-08-25