内科における血栓症の一次・二次予防

🧠 全体像：一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は「まだVTEVTE（venous thromboembolism）を起こしていない高リスク患者」の発症を防ぎ、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は「既発症VTE」の再発を防ぐ。どちらも血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） と出血リスクを同時に評価し、適応と期間を定期的に見直す。

一次予防

入院した内科患者すべてに抗凝固薬を投与するのではなく、急性疾患、不動、既往VTE、活動性癌、年齢などからVTEリスクを、活動性出血、重度血小板減少、出血性病変などから出血リスクを評価する¹。

💡 リスク評価を点数化したのがPaduaスコアである。 11項目・合計0〜20点で、活動性癌・VTE既往・3日以上の可動性低下・既知の血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） が各3点、1か月以内の外傷または手術が2点、70歳以上・心不全または呼吸不全・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） または虚血性脳卒中 ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke） ischemic stroke（虚血性脳卒中）・急性感染症またはリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患・肥満（BMIBMI（body mass index） 30以上）・ホルモン治療中が各1点で、4点以上を高リスクとする²。原著の内科入院1180例では高リスクが39.7%を占め、予防を受けなかった高リスク群のVTEは11.0%、予防を受けた高リスク群は2.2%（ハザード比hazard ratioハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.13、95%CI 0.04〜0.40）、低リスク群は0.3%だった¹。IMPROVEスコアも同じ目的で使われる。「内科入院患者は全員予防」ではなく、6割前後は予防の対象にならないというのが要点である。なお妊婦・癌患者ではPaduaの妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） が確認されていない²。

flowchart TD
    A["入院時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>リスクを評価"] --> B{"高リスクか"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>・定期再評価"]
    B -->|"はい"| D{"出血リスクは許容可能か"}
    D -->|"はい"| E["LMWHなど薬物予防"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent pneumatic compression (IPC)'>間欠的空気圧迫法</span>を検討"]
    F --> G["出血リスク改善後に薬物予防を再評価"]

低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリンが標準的で、腎機能や体重に応じて調整する。ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） 既往ではヘパリンを避ける。薬物予防を行わない患者への機械的予防は条件付きで提案され、その方法は間欠的空気圧迫法 intermittent pneumatic compression (IPC) 間欠的空気圧迫法（intermittent pneumatic compression (IPC)） intermittent pneumatic compression (IPC)（間欠的空気圧迫法） と段階的弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） のどちらでもよいとされる（条件付き推奨）。内科入院患者への入院中のDOACDOAC（direct oral anticoagulant）と退院後の延長予防は強い推奨で退けられている（他の理由でDOACを服用中の患者には当てはまらない場合がある）³。

⚠️ ASH 2018で強い推奨なのは「重症患者の薬物予防」「入院中はDOACより低分子量ヘパリン low-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH） low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）」「退院後の延長予防をしない」の3点である。 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は、出血リスクが許容できる急性期・重症内科入院患者への薬物予防と、出血リスクが許容できないときの機械的予防まで「強い推奨」に含めて要約しているが、推奨本文では強い推奨は重症患者への未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）・低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） （推奨4）だけで、急性期患者への非経口抗凝固薬 parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant） parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬） （推奨1〜3）と機械的予防（推奨7・10）は条件付き推奨である。慢性期・施設入所患者と、不動などの軽微な誘因しかない外来患者には予防を行わないことを提案している（推奨15・16、条件付き）³。延長予防を検討する余地は残るが、それは推奨に反する例外的な判断であることを踏まえる。

💡 癌患者の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） はKhoranaスコア Khorana score Khoranaスコア（Khorana score） Khorana score（Khoranaスコア） で対象を絞る。 化学療法を開始する外来癌患者では、腫瘍の部位・血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・ヘモグロビン・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・BMIの5項目から成るKhoranaスコア Khorana score Khoranaスコア（Khorana score） Khorana score（Khoranaスコア） が、0点・1〜2点・3点以上の3群でVTE発症率を段階的に分けた⁴。ASCO 2023は2点以上の外来癌患者に、出血リスクや薬物相互作用がなければアピキサバン apixabanアピキサバン（apixaban） apixaban（アピキサバン）・リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）・低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） による予防を提案できるとしている⁵。入院癌患者と外来癌患者で判断軸が違う点に注意する。

二次予防

急性DVTDVT（deep vein thrombosis）/PEでは、禁忌がなければDOAC、LMWH、またはワルファリンなどで治療する。最低治療期間は通常3か月で、その後は再発リスク、出血リスク、患者の希望を再評価する⁶。

延長療法中も腎機能、薬物相互作用、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、転倒・出血、患者の価値観を定期的に見直す。抗凝固薬が適応可能なら、アスピリンはVTE再発予防の同等な代替ではない。

病態を混同しない

心房細動の脳塞栓 cerebral embolism 脳塞栓（cerebral embolism） cerebral embolism（脳塞栓） 予防や機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） の抗凝固は重要だが、VTEの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） とは別の適応である。心房細動ではCHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc（CHA2DS2-VASc score）など、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） では弁種・部位に基づく抗凝固管理を行う。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） にDOACは用いない。

💡 BRIDGE試験以降、心房細動での周術期ヘパリンブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は多くの場合不要になった。 待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） のためにワルファリンを中断する心房細動患者で、低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH 低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン） によるブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） を行わないことが動脈血栓塞栓症 arterial thromboembolism 動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism） arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症） の予防について非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であり、大出血については行わないほうが優れる、という設計で検証された⁷。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）、直近の脳卒中・血栓塞栓症、極めて高いCHA2DS2-VAScなどはこの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） の対象外で、個別に判断する。

まとめ

• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） はVTEリスクが高く出血リスクが許容できる内科入院患者に行う（Padua 4点以上などで対象を絞る）¹。
• 出血リスクが高ければ機械的予防を用い、毎日再評価する。
• VTE後は最低3か月治療し、誘因が持続するかを軸に延長を判断する。