発熱、発熱管理、解熱薬

🧠 全体像：発熱は感染・炎症に対する調節された反応で、体温の数字だけを下げることが目的ではない。外観、呼吸循環、年齢、免疫状態、局在所見で重症度を評価する。とくに直腸温 rectal temperature 直腸温（rectal temperature） rectal temperature（直腸温） 38.0℃以上の生後60日以下は、年齢層別の侵襲性細菌感染リスク層別化 risk stratification for invasive bacterial infection (IBI) 侵襲性細菌感染リスク層別化（risk stratification for invasive bacterial infection (IBI)） risk stratification for invasive bacterial infection (IBI)（侵襲性細菌感染リスク層別化） が必要である。

定義・病態

発熱は一般に深部体温 core body temperature深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温）≥38.0℃。IL-1、IL-6、TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）など→PGE₂→視床下部セットポイント set point セットポイント（set point） set point（セットポイント） 上昇→末梢血管収縮 peripheral vasoconstriction末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction） peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮）・悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） で体温が上がり、セットポイントset point セットポイント（set point）set point（セットポイント） 低下時に血管拡張・発汗で熱を放散する。外因性高体温heat illness 外因性高体温（heat illness）heat illness（外因性高体温） はセットポイント set point セットポイント（set point） set point（セットポイント） 上昇を伴わず、解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） では治療できない。発熱児では体温の高さだけで重症度を決めず、年齢、全身状態、呼吸循環、脱水、発疹などを統合して評価する。¹²

原因は感染症（上気道炎upper respiratory tract infection上気道炎（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道炎）、UTIUTI（urinary tract infection）、中耳炎、胃腸炎、敗血症、髄膜炎）、炎症性疾患（Kawasaki病Kawasaki diseaseKawasaki病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（Kawasaki病）、JIA、MIS-C、IBDIBD（inflammatory bowel disease）、血管炎）、悪性腫瘍など。検査は年齢・外観・局在に応じ選び、すべての発熱児にCBCCBC（complete blood count）、培養、髄液、画像を一律実施しない。

年齢を問わない警告徴候

• 反応低下、起こしても覚醒を保てない、けいれん、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、膨隆する大泉門 anterior fontanelle大泉門（anterior fontanelle） anterior fontanelle（大泉門）
• 呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、無呼吸、チアノーゼ、酸素化不良
• 蒼白・まだら、冷たい四肢、毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）、乏尿、低血圧
• 非退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） 性発疹、急速に拡大する紫斑、免疫不全、重い基礎疾患
• 生後3か月未満の38.0℃以上、または高体温症 hyperthermia 高体温症（hyperthermia） hyperthermia（高体温症） を疑う環境曝露

一般管理と解熱薬

• 水分、快適な室温・衣服を保つ。過度に脱がせる、冷水浴、アルコール擦浴は行わない。¹
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は苦痛・疼痛の軽減に用い、体温正常化や熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）予防を目的に通常投与しない。¹²
• パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）またはイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） の一方を、体重に基づき製品・地域プロトコルlocal protocol 地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル） どおり投与する。両剤を同時投与しない。次の投与時刻前に苦痛が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する場合のみ、医療者の指示下で他剤への切替/交互alternating 交互（alternating）alternating（交互） 使用を検討し記録する。¹
• イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） は脱水、腎障害、消化管出血リスク、重症水痘では避け、月齢・体重の承認範囲を守る。
• aspirinはKawasaki病 Kawasaki disease Kawasaki病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（Kawasaki病） など専門適応を除き、ウイルス感染時のReye症候群 Reye syndrome Reye症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（Reye症候群） リスクから使用しない。
• 発熱源不明fever without source 発熱源不明（fever without source）fever without source（発熱源不明） だけを理由にセフトリアキソンを一律投与しない。敗血症・髄膜炎疑いでは培養採取後、年齢と病原体を覆う静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を迅速に開始する。

生後8〜60日の全身状態良好な発熱乳児

AAP 2021は正期産 term birth (full term)正期産（term birth (full term)） term birth (full term)（正期産）、基礎疾患のない、直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） 38.0℃以上で全身状態良好 well-appearing 全身状態良好（well-appearing） well-appearing（全身状態良好） な児を対象に年齢別に扱う。全身状態不良な児、早産、基礎疾患、局所細菌感染、臨床的細気管支炎clinically diagnosed bronchiolitis 臨床的細気管支炎（clinically diagnosed bronchiolitis）clinically diagnosed bronchiolitis（臨床的細気管支炎） などは別経路で管理する。³

AAP経路の対象外である生後61〜90日でも侵襲性細菌感染リスクはゼロではない。全身状態を評価し、尿検査や炎症マーカー inflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー） を含めるかは、地域の診療経路 clinical care pathway 診療経路（clinical care pathway） clinical care pathway（診療経路） と確実な追跡体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に沿って判断する。⁴

炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） の「高値」は使用する経路で異なる。AAP経路ではprocalcitonin、CRPCRP（C-reactive protein）、ANCANC（absolute neutrophil count）などの組合せを用いるが、単一閾値だけで髄膜炎や菌血症を除外せず、尿所見、年齢、髄液評価、確実な再診体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を統合する。尿所見、ANC、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） を組み合わせた予測ルールも有用だが、適用集団と追跡条件を満たす経路の一部として用いる。³⁵

flowchart TD
    A["生後60日以下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal temperature'>直腸温</span>≥38.0℃"] --> B{"全身状態不良？"}
    B -->|"はい"| C["sepsis蘇生＋血液/尿/髄液評価<br>経験的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・入院"]
    B -->|"いいえ"| D{"年齢"}
    D -->|"8〜21日"| E["血液・尿・髄液<br>入院＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>"]
    D -->|"22〜28日"| F["尿＋血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span><br>結果で髄液・治療・入院"]
    D -->|"29〜60日"| G["尿＋血液培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span><br>リスクと追跡<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body plan'>体制</span>で層別化"]

HSVHSV（herpes simplex virus）は母体病変、水疱、けいれん、低体温、粘膜潰瘍mucosal ulcer粘膜潰瘍（mucosal ulcer）mucosal ulcer（粘膜潰瘍）、transaminase上昇、髄液細胞増多CSF pleocytosis 髄液細胞増多（CSF pleocytosis）CSF pleocytosis（髄液細胞増多） などのリスクに応じ検査・アシクロビルを追加し、全例検査にはしない。

再評価と安全網

解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） 後の体温低下 algor mortis 体温低下（algor mortis） algor mortis（体温低下） や活気改善だけで重症細菌感染を除外できない。家庭療養では水分・尿量・呼吸・反応性・発疹を観察し、悪化、5日以上続く発熱、Kawasaki病Kawasaki disease Kawasaki病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（Kawasaki病） を示唆する所見、保護者の不安増大があれば再評価する。¹ 抗菌薬投与前に可能な範囲で適切な培養を採るが、sepsisや髄膜炎で治療を遅らせない。

まとめ

• 発熱は体温値より外観・年齢・呼吸循環・局在所見で評価する。
• 解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） は苦痛軽減 comfort 苦痛軽減（comfort） comfort（苦痛軽減） 目的で、パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） とイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を同時投与しない。脱水時のイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） と一般小児のaspirinを避ける。
• 生後60日以下は年齢・尿・炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）・髄液所見に基づいて層別化し、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） 反応だけで重症感染を除外しない。