酸塩基平衡と酸塩基異常の治療

🧠 全体像：酸塩基異常は、①pH、②一次変化がPaCO₂かHCO₃⁻か、③代償が妥当か、④アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） の順で読む。単純な閾値だけでなく混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 障害を探し、治療は数値ではなく原因と換気・循環の安定化を優先する。

基本式と読影手順

Henderson–Hasselbalch式Henderson-Hasselbalch equation Henderson–Hasselbalch式（Henderson-Hasselbalch equation）Henderson-Hasselbalch equation（Henderson–Hasselbalch式） は pH = 6.1 + log（HCO₃⁻ / 0.03×PaCO₂）。すなわちpHは塩基成分HCO₃⁻と呼吸性酸成分PaCO₂の比で決まる。血液ガスはpH、PaCO₂、HCO₃⁻、予測代償の順に体系的に読み、単純性か混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） かを判定する。¹

flowchart TD
    A["血液ガス"] --> B{"pH <7.35／>7.45？"}
    B --> C["PaCO₂とHCO₃⁻の方向から一次障害を決定"]
    C --> D["予測代償と比較し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed'>混合性</span>障害を検索"]
    D --> E["代謝性アシドーシスなら<br>anion gapを計算"]
    E --> F["臨床像、電解質、lactate、glucose/ketone<br>腎機能・毒物で原因診断"]

Anion gapと代償

• AG = Na −（Cl + HCO₃⁻）を基本とし、Kを含める式とは基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） が異なる。低albumin血症ではAGが見かけ上低くなるため、補正AG = 実測AG + 2.5×（4.0 − albumin［g/dL］）を目安に解釈する。²
• 高AG：乳酸、ケトン体、腎不全、毒物。
• 正常AG：下痢、RTA、尿路/腸瘻enterostomy腸瘻（enterostomy）enterostomy（腸瘻）、Cl過剰輸液 fluid overload過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液）。
• 代謝性アシドーシスの予測PaCO₂：1.5×HCO₃⁻ + 8 ±2（Winter式Winter's formulaWinter式（Winter's formula）Winter's formula（Winter式））。外れれば混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） を考える。

代償はpHを正常化するほど過剰にはならない。実測値が予測範囲を外れる、またはpH・PaCO₂・HCO₃⁻の方向が単一障害で説明できないときは混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 障害を疑う。相反する一次障害が併存すればpHが基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内に見えることもあり、正常pHだけでは混合性 mixed 混合性（mixed） mixed（混合性） 障害を除外できない。¹²

高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis 高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス） では、ΔAG = 実測AG − 正常AGとΔHCO₃⁻ = 正常HCO₃⁻ − 実測HCO₃⁻を比較する。ΔAGがΔHCO₃⁻より大きければ代謝性アルカローシス metabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis） metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）、小さければ正常アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） アシドーシスの併存を考えるが、基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・albumin・臨床像と併せて解釈する。

正常アニオンギャップ代謝性アシドーシスnormal anion gap metabolic acidosis 正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス（normal anion gap metabolic acidosis）normal anion gap metabolic acidosis（正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス） では、尿AG = 尿Na + 尿K − 尿ClをNH₄⁺排泄の間接指標として用いる。十分な腎応答で陰性なら下痢などの腎外HCO₃⁻喪失を、陽性ならRTAなどの腎性酸排泄 acid excretion 酸排泄（acid excretion） acid excretion（酸排泄） 障害を示唆するが、ケトン体など未測定陰イオン unmeasured anion 未測定陰イオン（unmeasured anion） unmeasured anion（未測定陰イオン） の尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） が多い状況では解釈に注意する。³

代謝性アルカローシスの尿Cl分類

尿Clの閾値は採尿時期、利尿薬、腎機能で変わるため、単独で確定しない。

治療上の注意

• 重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） は重症酸血症 severe acidemia 重症酸血症（severe acidemia） severe acidemia（重症酸血症） でも原因依存で、小児DKAでは通常投与しない。生命を脅かす高K血症や循環を損なう極めて重い酸血症など、例外的状況に限定して専門的判断とする。⁴
• サリチル酸中毒salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒） では挿管後の低換気で急激に悪化しうるため、換気維持と血液・尿のアルカリ化urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization）urinary alkalinization（尿のアルカリ化） を毒物専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と行う。
• Cl反応性アルカローシスは等張食塩水 isotonic saline 等張食塩水（isotonic saline） isotonic saline（等張食塩水） ＋KCl、mineralocorticoid過剰は原因治療とスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）等を用いる。HCl静注は通常治療ではなく、専門的監視下の例外的治療である。

まとめ

• pH→一次障害→代償→アニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） の順に読み、混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） 障害を探す。
• AGの式と基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） をそろえ、低albuminを補正して解釈する。
• 原因治療と換気・循環安定化が中心で、bicarbonateやHClを一律投与しない。