浮腫

🧠 全体像：浮腫は間質への水分蓄積であり、「静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）、膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）、毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）、リンパ還流障害impaired lymphatic drainageリンパ還流障害（impaired lymphatic drainage）impaired lymphatic drainage（リンパ還流障害）、Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）」の機序で整理する。小児ではネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、急性腎炎、心不全、肝不全、蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） を優先して評価する。

分類と機序

SIADHSIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）は低Na血症と水貯留 water retention 水貯留（water retention） water retention（水貯留） を来すが、通常は明らかな末梢浮腫 peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫） を呈さない点に注意する。

静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） が毛細血管外 Extracapillary 毛細血管外（Extracapillary） Extracapillary（毛細血管外） へ水を押し出し、血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） による膠質浸透圧 oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure） oncotic pressure（膠質浸透圧） が血管内へ引き戻す。毛細血管透過性capillary permeability毛細血管透過性（capillary permeability）capillary permeability（毛細血管透過性）、内皮グリコカリックス glycocalyxグリコカリックス（glycocalyx） glycocalyx（グリコカリックス）、リンパ排液 drainage (fluid)排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液）、腎でのNa・水保持がこの均衡を修飾するため、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） だけで浮腫を説明できるとは限らない。ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） には血管内低容量 hypovolemia 低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） を伴う型と、一次性Na貯留による容量過剰型があり、炎症性毛細血管漏出 capillary leak 毛細血管漏出（capillary leak） capillary leak（毛細血管漏出） では血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 浮腫と血管内低容量 hypovolemia 低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） が同時に成立しうる。¹²

flowchart TD
    A["浮腫"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>・左右差あり？"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>、静脈圧迫、蜂窩織炎<br>外傷、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired lymphatic drainage'>リンパ還流障害</span>を評価"]
    B -->|"いいえ"| D["血圧、尿量、体重、呼吸<br>尿蛋白、albumin、腎・肝機能"]
    D --> E{"蛋白尿＋低albumin？"}
    E -->|"はい"| F["nephrotic syndromeを評価"]
    E -->|"いいえ"| G{"血尿／高血圧／腎機能低下？"}
    G -->|"はい"| H["nephritic syndrome／AKIを評価"]
    G -->|"いいえ"| I["心不全、肝疾患、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein loss'>蛋白漏出</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>、内分泌を評価"]

診察

• 局所/全身、左右差、眼瞼・仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）・下肢、腹水・胸水を確認する。
• 5秒程度圧迫し圧痕を評価するが、非圧痕性non-pitting 非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性） でも早期リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） などを除外できない。
• 体重変化、血圧、尿量、呼吸困難、頸静脈、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、皮疹、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） を確認する。

検査と治療

尿検査・尿蛋白/Cr比、血清albumin、電解質、urea/Cr、肝機能、CBCCBC（complete blood count）を基本とし、病態に応じ心エコー、腹部超音波、甲状腺、補体を追加する。

治療は原因に向ける。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、肺水腫、乏尿、重症高血圧、急速な体重増加は緊急評価する。利尿薬やアルブミン製剤は血管内容量、血圧、尿量、腎機能を評価して選び、低albumin性浮腫に一律投与しない。とくに血管内低容量 hypovolemia 低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） 時の強い利尿は循環不全やAKIを悪化させうる。¹³ リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） は圧迫、運動、皮膚ケアを含む複合的理学療法 decongestive therapy 複合的理学療法（decongestive therapy） decongestive therapy（複合的理学療法） を行い、DVTDVT（deep vein thrombosis）や急性感染を除外してから圧迫を選ぶ。

気道・呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を伴う血管性浮腫 angioedema血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫）/アナフィラキシーでは浮腫の原因検索より先に、気道確保と第一選択の筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を含む緊急対応を行う。⁴ 片側の疼痛・発赤・熱感・急速な腫脹は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）や蜂窩織炎を疑い、全身性浮腫anasarca 全身性浮腫（anasarca）anasarca（全身性浮腫） の経路と分けて評価する。

まとめ

• 浮腫は5つの機序に分け、分布、血圧、尿量、albumin、尿蛋白から原因を絞る。
• SIADHは通常、明らかな末梢浮腫 peripheral edema 末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫） を来さない。
• 利尿薬や圧迫は原因・循環血液量・禁忌を確認し、気道浮腫airway edema 気道浮腫（airway edema）airway edema（気道浮腫） は緊急疾患として扱う。