逆流性腎症

🧠 全体像：逆流性腎症 reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy） reflux nephropathy（逆流性腎症） は、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR) 膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流） （VUR）によって尿（多くは感染尿）が腎盂・腎実質へ繰り返し押し戻され、腎盂腎炎を反復した結果として生じる斑状の腎瘢痕 renal scarring腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕）である。VURそのものは無症候なことが多いが、この瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） こそが小児の慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・高血圧の重要な原因になる——「VURは治った（自然消失spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution）spontaneous resolution（自然消失） した）から終わり」ではなく、瘢痕が既に残っていれば、そこから先の腎機能・血圧は生涯にわたる管理課題になるという点が理解の核心である。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicoureteral reflux (VUR)'>膀胱尿管逆流</span>（VUR）"] --> B["感染尿・高圧の尿が<br>腎盂から腎実質内へ逆流（腎内逆流）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pyelonephritis'>急性腎盂腎炎</span>を反復"]
    C --> D["斑状の間質性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy'>尿細管萎縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>量減少"]
    D --> E["残存糸球体の代償性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>"]
    E --> F["糸球体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='global'>全節性</span>肥大・糸球体周囲線維化"]
    F --> G["蛋白尿・高血圧・進行性の腎機能低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end-stage renal failure'>末期腎不全</span>"]

⭐ 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） そのものは「腎盂腎炎の後遺症 sequela後遺症（sequela） sequela（後遺症）」であり、逆流が続いていることの証拠ではない。 一度形成された瘢痕は、その後VURが自然消失 spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失） しても消えない。⚠️ 旧称は「慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）」だが、この呼び方は感染の反復だけを想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） させ、後述する過剰濾過 hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過） による二次性の糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） という進行機序を見えにくくする。

💡 「小さな瘢痕」が長期的に問題になるのは、残った健常ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） への負担が原因である。 瘢痕で失われたネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） 量を補うため、残存する糸球体が過剰濾過 hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過） の状態に置かれ、これが糸球体の肥大・糸球体周囲線維化を介して巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS 巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症） （FSGS）様の二次性糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） に発展しうる——ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） 量減少による二次性FSGSと同じ機序である。

疫学

⭐ 小児の慢性腎不全 chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全）・末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） の主要原因の1つである。 小児のおよそ1〜3%に生じ、世界的にみて小児末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の7〜17%と関連し、成人の末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） でも原因の最大10%を占めうる¹。多くは早期成人期・妊娠中の健診で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。

臨床像

• 多くは無症候性で、VURの精査中や、健診での高血圧・蛋白尿の指摘、妊娠中の評価で見つかる。
• 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） した腎の尿濃縮力低下 impaired urinary concentrating ability 尿濃縮力低下（impaired urinary concentrating ability） impaired urinary concentrating ability（尿濃縮力低下） により多尿・口渇を来すことがある。
• 逆流性腎症reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症） の小児・若年成人の10〜30%に高血圧を認める¹。片側性の高度瘢痕でも、レニン産生を介して全身性高血圧 systemic hypertension 全身性高血圧（systemic hypertension） systemic hypertension（全身性高血圧） を来しうる。
• 進行例では蛋白尿、浮腫、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）の症状を呈する。

診断

• 超音波で腎の萎縮・皮質の菲薄化・表面の不整（瘢痕）を確認する。
• DMSADMSA（dimercaptosuccinic acid）腎シンチグラフィ renal scintigraphy腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ）による腎瘢痕renal scarring腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕）評価が最も感度が高い。腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） が異常、または血清クレアチニンが上昇していればDMSAによる評価を推奨する²。
• 血清クレアチニン（eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）換算）、尿蛋白、血圧を定期的にモニタリングする。
• 既往にVUR・反復する発熱性尿路感染 febrile urinary tract infection 発熱性尿路感染（febrile urinary tract infection） febrile urinary tract infection（発熱性尿路感染） がないかを必ず確認する——瘢痕が先に見つかり、VURの既往が後から判明することもある。

治療

⚠️ 瘢痕そのものを元に戻す治療は無い。 治療の主眼は、①新たな瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） を防ぐこと（VURの管理・感染の早期治療）と、②既に生じた腎機能低下の進行を遅らせることの2つに分かれる。

• 糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration 糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過） や確立した蛋白尿がある患者では、レニン・アンジオテンシン系renin-angiotensin system レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system）renin-angiotensin system（レニン・アンジオテンシン系） 阻害薬を適切に用いる¹。
• 蛋白尿は進行の予測因子であり、治療標的になりうる——蛋白尿の持続は腎機能の進行性悪化と関連し、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への進展を防ぐための治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として扱われる³。
• 血圧・尿蛋白・腎機能を定期的にフォローし、進行すれば慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）としての標準的な管理（食事・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の準備）に移行する。
• 基礎にあるVUR自体の管理（抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）・外科的介入の要否）は、VURのノートを参照。

まとめ

• 逆流性腎症reflux nephropathy 逆流性腎症（reflux nephropathy）reflux nephropathy（逆流性腎症） は、VURによる反復性腎盂腎炎の結果として生じる斑状の腎瘢痕 renal scarring 腎瘢痕（renal scarring） renal scarring（腎瘢痕） であり、小児・若年成人の慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）・高血圧の重要な原因である。
• 病理は間質性瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）・尿細管萎縮tubular atrophy尿細管萎縮（tubular atrophy）tubular atrophy（尿細管萎縮）・ネフロンNephron ネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン） 量減少で、残存ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） の過剰濾過 hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過） が二次性の糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） を介して進行を持続させる。
• 小児のおよそ1〜3%に生じ、小児末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の7〜17%、成人末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） の最大10%と関連する。
• ⭐ 瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） した腎は、VURが自然消失 spontaneous resolution 自然消失（spontaneous resolution） spontaneous resolution（自然消失） した後も残る。 「VURが治った」ことは「腎機能・血圧のフォローが不要になった」ことを意味しない。
• 診断はDMSA腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） による瘢痕評価が中心。治療は新たな瘢痕形成 ECM deposition 瘢痕形成（ECM deposition） ECM deposition（瘢痕形成） の予防とRAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）阻害薬による進行抑制が軸で、蛋白尿の持続は進行リスクの指標として扱う。