小児の非事故性外傷・身体的虐待

🧠 全体像：非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）を疑う目的は加害者像を推測することではなく、傷害と発達段階・説明の整合性を評価し、子どもの安全を確保することである。蘇生と外傷治療を優先し、全身診察、正確な記録、隠れた傷害と医学的鑑別の評価を並行する。疑いを「確証がない」として見逃さず、地域の児童保護 child protection 児童保護（child protection） child protection（児童保護） 手順に従う。

疑う手掛かり

額・膝・脛など骨突出部 bony prominence 骨突出部（bony prominence） bony prominence（骨突出部） の単発皮下出血は活動児に多い。一方、TEN-4-FACESpルールは、体幹torso体幹（torso）torso（体幹）、耳、頸部、生後4か月以下の児にみられるあらゆる部位の皮下出血、口腔内小帯frenulum口腔内小帯（frenulum）frenulum（口腔内小帯）、下顎角angle of jaw下顎角（angle of jaw）angle of jaw（下顎角）、頬cheek頬（cheek）cheek（頬）、眼瞼、結膜下subconjunctiva結膜下（subconjunctiva）subconjunctiva（結膜下）、形のある皮下出血（patterned bruising）を対象とし、4歳未満の小児で虐待評価を促すスクリーニング補助である（米国5施設・2,161例の前向き診断的コホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） で感度95.6%・特異度87.1%）¹。単独で虐待を診断する基準ではない。

骨折の部位・型も虐待の可能性判断の手掛かりになる。32研究の系統的レビューでは、大外傷を除いた場合に肋骨骨折 rib fracture 肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折） が最も虐待の確率が高く（0.71）、上腕骨Humerus 上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨） 骨折（0.48〜0.54）、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 骨折（0.28〜0.43、発達段階が重要な鑑別因子）、頭蓋骨骨折（0.30）の順であった一方、古典的骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） 病変を含め比較データが不十分な骨折型もあり、単独で虐待性と非虐待性を区別できる骨折は無かった²。36か月以下を対象とした別の系統的レビューでは、歩行前の乳児の長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） （骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部））骨折は歩行可能な幼児に比べて虐待のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が著しく高かった（コホート内プールオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 15.12、95%信頼区間2.88〜79.36）³。

💡 軽微な「見張り所見（sentinel injury）」が後の重篤な虐待に先行することがある。 米国の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） （乳児401例）では、重篤な身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） と確定された乳児の27.5%に、あざや口腔内損傷などの見張り所見の既往があったのに対し、虐待でないと判定された乳児では8%にとどまった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 4.4、95%信頼区間2.0〜9.6）。見張り所見の早期発見と介入が、その後の重篤な虐待を防げる可能性がある⁴。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-accidental injury'>非事故性外傷</span>を疑う"] --> B["ABCDE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>・疼痛/けいれん治療"]
    B --> C["子どもの安全を確保"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caregiver'>養育者</span>ごとに病歴を聴取・発言を逐語記録"]
    D --> E["衣服を含む全身診察・body map・規定写真"]
    E --> F["隠れた頭部・骨・腹部・眼傷害を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='child protection'>児童保護</span>チーム・関係機関へ連絡"]

• 断定的・非難的質問を避け、誰がいつどこで何を見たかを開かれた質問で確認する。
• 傷の大きさ、色、形、位置をbody mapと写真で記録する。皮下出血の色から受傷日を正確に推定しない。
• 虐待を疑う状況で子どもを安全確認なく帰宅させず、地域の通告義務・院内施設プロトコルに従う。児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） の定義や通告義務の対象・範囲は国・法域によって大きく異なる。米国の判例と国際的な法制度を検討したレビューは、統一的な定義の欠如が通告義務者にとって過少通告・過剰通告双方のリスクを生むと指摘している⁵。
• 同居する乳幼児・きょうだいの安全も児童保護 child protection 児童保護（child protection） child protection（児童保護） チームと評価する。

虐待性頭部外傷

虐待性頭部外傷abusive head trauma, AHT 虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT）abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） はshakingだけでなくimpactや複合機序を含む。回転・加速減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） 力、静脈損傷、低酸素虚血、脳浮腫が重なり、硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）、脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 損傷、網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） を生じうる。「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」のtriadだけで機序を断定しない。揺さぶり単独ではなく衝撃（impact）やその複合機序も関与しうるとして、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は2009年に「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」に代えてより包括的な「虐待による頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） （abusive head trauma）」という用語を用いることを推奨した⁶。

症状は無呼吸、けいれん、意識低下、傾眠、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、緊張した大泉門 anterior fontanelle 大泉門（anterior fontanelle） anterior fontanelle（大泉門） など非特異的で、外表傷が乏しくても重症脳損傷がありうる。

検査

• 急性神経症状では頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） で出血・骨折を迅速評価し、MRI（diffusion、susceptibilityを含む）で脳実質 brain parenchyma脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質）、時期の異なる出血、頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） を詳しく評価する。
• 2歳未満の乳幼児で身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） が疑われる場合は全身骨X線サーベイ skeletal survey 全身骨X線サーベイ（skeletal survey） skeletal survey（全身骨X線サーベイ） （skeletal survey）を行い、2歳以上では画像検査の要否を症例ごとに判断する。初回陰性でも疑いが高ければ、初回から11〜14日後に限定的な骨X線サーベイの再検を検討する⁷。
• 経験ある眼科医が散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 眼底診察を行う。網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は虐待による頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） （AHT）の78%にみられるのに対し非虐待性頭部外傷 abusive head trauma, AHT 虐待性頭部外傷（abusive head trauma, AHT） abusive head trauma, AHT（虐待性頭部外傷） では5%にとどまり、両眼性・網膜全層かつ周辺部まで及ぶ多数の出血はAHTでより多くみられる一方、単独で虐待に特異的な網膜所見は無いため、パターンを全身所見と統合して評価する⁸。
• CBCCBC（complete blood count）、凝固、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、リパーゼ、尿、必要時骨代謝 Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝）・遺伝検査で内臓損傷と医学的鑑別を調べる。

正常な初回CTCT（computed tomography）だけでAHTを否定せず、反対に硬膜下出血 subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage） subdural hemorrhage（硬膜下出血）・網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）・脳症の三徴だけで虐待を自動確定しない。AHTは多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） が病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・画像・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） を統合して診断すべき医学的な結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） であり、加害者の意図についての法的判断ではない⁹。出血性疾患bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患）、骨形成不全、代謝疾患（グルタル酸尿症1型など）、分娩関連所見、事故外傷を専門チームで検討する。グルタル酸尿症1型に伴う硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は多くの場合、同疾患に特徴的な脳萎縮 cerebral atrophy 脳萎縮（cerebral atrophy） cerebral atrophy（脳萎縮） などの画像所見を伴っており、鑑別の手掛かりになる¹⁰。

まとめ

• 受傷説明と発達段階・傷害パターンの不一致が重要で、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） の属性から判断しない。
• 安定化、子どもの安全確保、正確な記録、隠れた傷害評価を同時に進める。
• AHTはshakingに限定せず、CT、MRI、骨survey、眼底、検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） を統合する。
• 医学的鑑別を行いながら、地域の児童保護 child protection 児童保護（child protection） child protection（児童保護） 手順へ速やかにつなぐ。