児童虐待とセーフガーディング

🧠 全体像：児童虐待 child abuse 児童虐待（child abuse） child abuse（児童虐待） は身体的・性的・心理的虐待emotional abuse 心理的虐待（emotional abuse）emotional abuse（心理的虐待） とネグレクト neglect ネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト） を包括する概念であり、単一の診療科では対応できず、小児科医・かかりつけ医・精神科医・法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 者が連携する多職種の課題である。セーフガーディングsafeguarding セーフガーディング（safeguarding）safeguarding（セーフガーディング） は児童全体の福祉を守る包括的な取り組みであり、そのうち個別に「重大な危害を受けている、または受ける可能性が高い」と判断された児童への対応が児童保護 child protection 児童保護（child protection） child protection（児童保護） にあたる。法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） では、生きている児の損傷の評価と、乳児の死亡の評価（SIDS・虐待・嬰児殺を分ける）が柱になる。

定義

• 児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） は、親、保護者またはその他の者による児童の不適切な扱いまたはネグレクト neglectネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト）を指す
• 虐待・不適切な養育の既往がある児童は、重篤な精神科的問題を発症するリスクが高い
• 児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） は大きな社会問題であり、小児科医、かかりつけ医（GP）、精神科医、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） など多くの医療専門職が関与する
• 児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） とは、児童の健康・発達・尊厳に対して現実の、または潜在的な危害をもたらす、あらゆる形態の身体的・心理的な不適切な扱い、性的虐待sexual abuse性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待）、ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）、搾取を包含する総称である
• 類型の数え方は国の法律で決まる。日本の児童虐待 child abuse 児童虐待（child abuse） child abuse（児童虐待） 防止法は、18歳未満の児童について保護者が行う行為を、身体的・性的・ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）・心理的の4類型に定める（心理的虐待emotional abuse 心理的虐待（emotional abuse）emotional abuse（心理的虐待） には、児童が同居する家庭での配偶者への暴力（面前DV）も含まれる）¹

被虐待児症候群

• 幼い児に、ごく些細な誘因で加えられる反復する意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な外傷を特徴とする状態。親・保護者から受ける反復する身体的損傷を、事故を除外できる状況で認める場合に使われてきた用語である（「被虐待児症候群」「児童の非事故性 accidental 事故性（accidental） accidental（事故性） 損傷」とも呼ぶ）
• 典型的な3つの特徴：①救急の受診時に急性の損傷があるのに、複数の古い損傷（骨折・内臓破裂・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）・熱傷など）も併存する、②親の説明が損傷のパターンと合わない（「あざができやすい」「すぐ転ぶ」）、③受診が遅れる（「こんなに悪いとは知らなかった」）
• 具体的な加害行為：平手・拳・物で頭部・殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）・体幹・四肢を殴る、蹴る、壁・家具・床に投げつける、咬む、窒息させる・絞扼する、毛髪を房状に引き抜く、外耳をねじる・引っ張る

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「反復する」損傷を定義に含めるが、単回の虐待も虐待である。日本の法は「身体に外傷が生じ、または生じるおそれのある暴行を加えること」を1回の行為でも虐待と定める¹。「反復」は被虐待児症候群という臨床像の特徴であって、虐待の成立要件ではない。

児童虐待の分類

身体的虐待を疑う所見

臨床上、以下のような所見は身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） を疑う手掛かりとなり得る。ただし、いずれも単独では診断的ではなく、受傷機転mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転） として説明された内容との整合性、既往・発達段階、複数の所見の組み合わせを総合して評価する必要がある。

• 咬傷、切創incised wound (vulnus scissum)切創（incised wound (vulnus scissum)）incised wound (vulnus scissum)（切創）、打撲contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲） 痕（あざ）、熱傷
• 物の形をした線状の痕
• 眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） の内出血、鞭打ちflogging (whipping) 鞭打ち（flogging (whipping)）flogging (whipping)（鞭打ち） による線状痕
• 手首wrist手首（wrist）wrist（手首）・足首周囲の輪状の痕（拘束を示唆）
• 説明のつかない腹部の損傷
• 内臓損傷
• 絞扼・ねじり・物や手による殴打 punching 殴打（punching） punching（殴打） を示唆するパターン
• 四肢の骨折（とくに歩行前の乳児で、説明された受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） と合わない場合や複数の骨折を伴う場合）。授業は、歩行前の乳児のあらゆる骨折、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の端（骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） 部・骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端））の骨折、ひねりでできるらせん骨折spiral fractureらせん骨折（spiral fracture）spiral fracture（らせん骨折）を挙げた。骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） の古典的病変は歩行前の乳児で虐待を強く示唆するが、特異的ではない³

💡 「損傷の分布・形状が説明された受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） と一致しない」「発達段階からみて自力では生じ得ない部位・パターンの骨折である」といった不整合が、身体的虐待physical abuse 身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待） を疑う重要な着眼点になる。歩行前の乳児の長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） （骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部））骨折は、歩行可能な幼児に比べて虐待のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が著しく高い（コホート内プールでオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 15.12、95%信頼区間2.88〜79.36）。³

⚠️ 単独の骨折所見で虐待は診断できない。 32研究の系統的レビューでは、虐待性と非虐待性を単独で区別できる骨折は一つも無かった。部位・骨折型・発達段階は可能性の判断を助けるが、決めるのは病歴・診察・画像・骨脆弱性などの鑑別・多職種評価を統合した結果である。⁴³

⚠️ 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） も単独では特異的でない。 乳児の網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）は虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） （AHT）を疑う重要な所見だが、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、頭蓋内・脊髄の変化、複雑な網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）、肋骨その他の骨折が説明された受傷機転 mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury） mechanism of injury（受傷機転） と合わないという複数要素の組み合わせで評価する。AHTを模倣する医学的疾患の除外は必須である。AHTは2歳未満の致死的頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） の最多原因であり、診断は多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） が行う。²

皮膚損傷の診断基準

皮膚損傷が虐待によるかどうかは、次の4つの観点で評価する⁵。

• 熱傷・咬傷は虐待に典型的な損傷で、必ず虐待を鑑別に入れる。ただし事故による熱傷もあるので、形で見分ける：虐待性の熱湯熱傷は左右対称で縁が鋭い。事故性accidental 事故性（accidental）accidental（事故性） は飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） 状で、流れ跡の先が細くなる⁵。
• 受傷の説明が一貫せず理解できない、受診が遅れる、重症なのに救急要請まで長く待つ、事故の説明が食い違うといった点は、それだけで虐待を疑う根拠になる⁵。
• 「異なる時期の損傷」は皮下出血の色では判断できない：色から受傷日を決める従来の表は根拠に乏しい。色は所見として記載し、時期の根拠にしない（根拠と、創傷治癒の組織学的な時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） は損傷の時期推定・生活反応vital response 生活反応（vital response）vital response（生活反応） と法医組織学）。
• 症例写真で示される典型例（授業資料のキャプションの範囲）：口唇粘膜の裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） （口への打撃 blow打撃（blow） blow（打撃））、隠しやすい部位（頸・背・腹部）の皮下出血と擦過傷 graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion） graze, abrasion（擦過傷）、熱湯への浸漬による熱傷の分布、歩けない乳児の大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 骨折、古い後方肋骨骨折 rib fracture肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折）、煙草による熱傷（円形の水疱と痂皮が経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に変わる）、重なり合う咬傷。
• 記録：スケールを添えた写真で詳細に残す。後の見直しや刑事手続で重要になる。→ 損傷パターンinjury pattern 損傷パターン（injury pattern）injury pattern（損傷パターン） と損傷の記録・記載
• 個々の部位の判断（TEN-4-FACESpルールなど）、骨折の部位別の確率、初期対応は、小児期の非事故性外傷 non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷）に詳しい。

虐待による頭部外傷（揺さぶられっ子症候群）

• 乳児は首の筋が弱く頭の重さを支えられない。強く揺さぶると、脆い脳が頭蓋内で前後に動き、挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）・腫脹・出血を生じる。
• 授業の定義：揺さぶりによる網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）・硬膜下出血subdural hemorrhage硬膜下出血（subdural hemorrhage）subdural hemorrhage（硬膜下出血）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） で特徴づけられる乳児の病態（2歳未満）。
• 用語：従来は「揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）」と呼ばれたが、揺さぶりだけでなく鈍的衝撃や両者の複合でも損傷が生じ、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） と二次性の低酸素虚血性損傷も予後に影響する。米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は2009年に、より機序に偏らない用語「虐待による頭部外傷abusive head trauma虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷）」を使うよう勧告した⁶。この方針声明は2020年に改訂されている⁷。病因が多因子のため、現在は包括的な語として AHT が最良とされる²。
• 所見（図）：古典的な三徴は網膜出血 retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血）・脳腫脹cerebral swelling 脳腫脹（cerebral swelling）cerebral swelling（脳腫脹） （脳症）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）。CT・T2強調像T2-weighted imageT2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像）・磁化率強調像susceptibility-weighted imaging 磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging）susceptibility-weighted imaging（磁化率強調像） で両側の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、組織で網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） や視神経が眼球から出る部位の周囲の環状出血、X線で胸郭を握った位置に一致する多発性の陳旧性 old (healed/chronic, e.g. old MI) 陳旧性（old (healed/chronic, e.g. old MI)） old (healed/chronic, e.g. old MI)（陳旧性） 肋骨骨折 rib fracture肋骨骨折（rib fracture） rib fracture（肋骨骨折）がみられる（授業資料のキャプションの範囲）。授業は両側の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） を、衝撃側と反対側にも生じる損傷（対側損傷contrecoup injury対側損傷（contrecoup injury）contrecoup injury（対側損傷））の機序として強調するが、AHTの機序は揺さぶり・揺さぶりと衝撃・衝撃などの多因子とされる²。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は揺さぶられっ子症候群 shaken baby syndrome 揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome） shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群） の最多症状に「網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）・長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の多発骨折 multiple fractures多発骨折（multiple fractures） multiple fractures（多発骨折）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）」を挙げるが、これは単純化である。骨折は部位・骨折型ごとに虐待の可能性が異なり、単独で虐待を診断できる骨折は無い⁴。また三徴だけで虐待を確定せず、模倣疾患mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外して多職種で判断する²。授業資料のポスターは「約3分の1が死亡し、失明・麻痺・知的障害・てんかんなどの生涯の障害が残る」と記すが、出典は確認できなかった。

虐待の類型ごとの具体例と児の警告サイン

児の行動や外見の変化は、診察室で気づく重要な手掛かりである。

• 意図しない損傷でも、児に身体的損傷が生じた行為は身体的虐待 physical abuse 身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待） とみなされうる（授業資料）。ただし、医学的な評価は「加害者に害意があったか」という法的判断とは別である。
• 心理的虐待emotional abuse 心理的虐待（emotional abuse）emotional abuse（心理的虐待） は、類型を問わず虐待に伴う重大な情緒的害を生じる。外傷が残らないので、行動の変化や養育環境の観察が手掛かりになる。
• 虐待の疑いの判断は、特定の属性や加害者像ではなく、所見と説明の整合性で行う。授業資料は「加害者に人格障害 personality disorder 人格障害（personality disorder） personality disorder（人格障害） や精神疾患が多い」と述べるが、保護者の精神疾患は背景要因の一つにすぎず、それだけで虐待を判断する根拠にはならない。

代理ミュンヒハウゼン症候群

• 子の症状が、近しい人（ほぼ常に母親）によって意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に作られる。子は複数の（一貫しない・説明のつかない）症状を示し、複数の医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）を受診する。付き添う者は原因への知識を否定し、しばしば広範で侵襲的な医療介入を後押しする。加害者から離すと急性の症状が改善する。
• 現在は、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） が子の病気を偽り、または作り出して、不要で有害になりうる検査や治療を招く児童虐待 child abuse 児童虐待（child abuse） child abuse（児童虐待） の一形態として扱う。別の名称（小児の病状の偽装 disguise; (forensics) staging偽装（disguise; (forensics) staging） disguise; (forensics) staging（偽装）、代理による作為症 factitious disorder作為症（factitious disorder） factitious disorder（作為症）、医療的虐待）が議論されている。説明のつかない持続・反復する病気で複数の医療処置を招く場合や、病歴・診察・検査の食い違いがある場合に疑う⁸。
• 精神医学では「他者に負わせる作為症 factitious disorder作為症（factitious disorder） factitious disorder（作為症）」にあたる。診断がつくのは被害児ではなく加害者である。→ 心身症psychosomatic illness 心身症（psychosomatic illness）psychosomatic illness（心身症） と身体化 somatization身体化（somatization） somatization（身体化）

乳児の死亡の評価

乳児が突然死亡したときは、暴力による死か自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）かを死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 検査で分ける。暴力死は事故と他殺 homicide 他殺（homicide） homicide（他殺） に、自然死natural death 自然死（natural death）natural death（自然死） は肺炎・髄膜炎などに分かれ、どちらにも当てはまらないものが乳幼児突然死症候群sudden infant death syndrome, SIDS乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS）sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群）（除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）。→ 乳幼児突然死）である。

flowchart TD
    A["乳児の死亡"] --> B["暴力か、自然か？"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scene examination'>現場検証</span>・臨床歴の聴取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-mortem'>死後</span>検査（剖検・各種検査）"]
    C --> D["暴力死"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='natural death'>自然死</span>"]
    C --> F["徹底した調査でも原因が説明できない"]
    D --> D1["事故・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homicide'>他殺</span>"]
    E --> E1["肺炎・髄膜炎・敗血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular malformation'>心血管奇形</span>など"]
    F --> F1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden infant death syndrome, SIDS'>乳幼児突然死症候群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnosis of exclusion'>除外診断</span>）"]

• 検討する項目：疫学、現場検証scene examination 現場検証（scene examination）scene examination（現場検証） の重要性、病理形態（剖検・検査）、微生物学的背景、社会環境のリスク因子、予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） 歴、予防の戦略。
• 現場検証scene examination現場検証（scene examination）scene examination（現場検証）は、剖検だけでは決められない（寝具・寝かせた姿勢・同床者など）。乳児死亡infant mortality 乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡） の剖検率は国によって大きく異なると授業資料は示すが、年・出典が無く、数値は載せない。
• 除外すべき病態の一覧は乳幼児突然死にある。

嬰児殺・新生児殺と小児の他殺

用語と法的な扱い

⚠️ 法的な期間と扱いは法域で異なる。 英国の嬰児殺法は、出産の影響から回復しておらず精神の均衡を失っている母親が1歳未満の児を殺した場合に、殺人でなく故殺として扱う。同様の法律をもつ国は約20か国あるが、定義は国により違い、ニュージーランドは10歳までを含む⁹。日本の刑法には「嬰児」の語を含む条文が無く、殺人（第199条）、遺棄・保護責任者遺棄（第217条・第218条）、死体損壊等（第190条）などの問題として扱われる¹¹。同じ総説は日本を嬰児殺法のある国に挙げているが、現行刑法の本文では確認できなかった。

日本の検証報告（令和6年度）

日本では、虐待による子どもの死亡事例を国が毎年検証している。「心中以外」の虐待死は第22次報告から「こどもの虐待死」、「心中」は「保護者の自殺を伴うこどもの虐待死」に名称が変わった¹⁰。

• 日齢postnatal age in days 日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢） 0日児（新生児殺infanticide 新生児殺（infanticide）infanticide（新生児殺） に相当する事例）の実母は10〜20代が70.6%、同居の養育者 caregiver 養育者（caregiver） caregiver（養育者） は未婚のひとり親が64.7%、妊娠届の未提出（母子健康手帳maternal and child health handbook 母子健康手帳（maternal and child health handbook）maternal and child health handbook（母子健康手帳） の未交付）が88.2%だった。第5〜21次報告の累計では、予期しない妊娠を背景にした事例では日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） 0日児が36.2%を占め、予期しない妊娠でない事例（0.9%）と大きく違う¹⁰。
• 法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的な意味：新生児の遺体が見つかったとき、母親が分からないことがあるため、母親の同定の補助が病理医の仕事に含まれる。予防の面では、妊娠届の未提出・妊婦健診の未受診が重要な手掛かりになる（産科・公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） の領域）。

病理医の役割

1. 死産stillbirth 死産（stillbirth）stillbirth（死産） か、独立した生存（出生後の生存）があったかを判断する
2. 自然死natural death 自然死（natural death）natural death（自然死） か、作為・不作為による死かを判断する
3. 児の成熟度を推定する
4. 母親が不明なら、母親の同定を補助する

小児の他殺の実態（授業資料の集計）

国・期間の記載が無い授業資料の値で、他殺homicide 他殺（homicide）homicide（他殺） として剖検された小児363例の死因別の件数と読める（表題は虐待の型だが、内容は死因・手段）。

• 年齢で手段が変わる：0〜1歳は窒息が最多で、身体的虐待physical abuse 身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待） とネグレクト neglect ネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト） が続く。2〜5歳は窒息・火・身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）、6〜15歳は火・窒息・鋭器、16〜20歳は鋭器が最多で、銃も増える。
• 被害者の数は0〜1歳が最多（195例、全体の約54%）で、2〜5歳72例、6〜15歳45例、16〜20歳51例と続く。性別の棒グラフでは、0〜1歳はほぼ同数で、それ以降は男児がやや多い（目盛りの読み取り）。損傷の部位は、頭部・心と血管・肺・骨・肝臓・その他の臓器と複合に分けた円グラフで、頭部が単一の部位として最も多い（割合の数値は無い。「その他の臓器と複合」が最大の扇）。
• 授業資料のデータでは、加害者が剖検の時点で判明していたのは73%、親が83%、精神疾患が既知だったのは4.5%である（各割合の母数は図に書かれておらず、国・期間も不明）。加害者の内訳は、女性が母・祖母・その他、男性が父・親族・その他に分けて示された。原因として、社会経済的な地位、奇形や精神疾患のある乳児、母親の産後の障害などの精神的・心理的・情緒的な問題が挙げられる（項目名のみ）。
• 米国の死因統計（2021年・1〜14歳）では、不慮の傷害が群を抜いて最多で、他殺homicide 他殺（homicide）homicide（他殺） は1〜4歳・5〜14歳のいずれでも主要な死因の一つである（授業資料の図。数値は読み取りで示さない）。
• 小児・思春期の自殺は、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） な自己破壊に向かうあらゆる行為を指し、行動の一時的な解体、状況を解決できない無力感 asthenia無力感（asthenia） asthenia（無力感）、問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） の仕組みの不足、極端な行為になりうることが特徴として挙げられた（授業資料）。対応は自殺と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入）を参照する。

セーフガーディングと児童保護

• セーフガーディングsafeguardingセーフガーディング（safeguarding）safeguarding（セーフガーディング）：児童の福祉を促進し、危害から保護するために取られる行動全般を指す
• セーフガーディングsafeguarding セーフガーディング（safeguarding）safeguarding（セーフガーディング） が意味するもの：
  • 児童を虐待・不適切な扱いから保護すること
  • 児童の健康・発達への危害を予防すること
  • 児童が安全かつ効果的なケアを受けて育つことを保証すること
  • すべての児童・若年者が最良の転帰を得られるよう行動すること
• 児童保護child protection児童保護（child protection）child protection（児童保護）はセーフガーディング safeguarding セーフガーディング（safeguarding） safeguarding（セーフガーディング） の一部であり、重大な危害を受けている、または受ける可能性が高いと特定された個々の児童の保護に焦点を当てる

日本の通告の仕組み

高齢者虐待elder abuse 高齢者虐待（elder abuse）elder abuse（高齢者虐待） では通報の義務が養護者による虐待の「生命・身体に重大な危険がある場合」に限られる。この違いは、高齢者虐待elder abuse 高齢者虐待（elder abuse）elder abuse（高齢者虐待） とネグレクト neglectネグレクト（neglect） neglect（ネグレクト）の比較表 Comparison Table 比較表（Comparison Table） Comparison Table（比較表） にまとめた。

児童保護システム（多機関連携）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='child protection system'>児童保護システム</span>"] --> B["学校"]
    A --> C["かかりつけ医（GP）"]
    A --> D["社会福祉サービス"]
    A --> E["警察"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forensic medicine'>法医学</span>"]
    A --> G["法曹・司法"]
    A --> H["市民団体"]
    A --> I["小児科医"]
    B --> Z["個々の機関が単独でなく協働して対応する"]
    C --> Z
    D --> Z
    E --> Z
    F --> Z
    G --> Z
    H --> Z
    I --> Z

⚠️ 児童保護child protection 児童保護（child protection）child protection（児童保護） は特定の一機関だけで完結させてはならない。学校、かかりつけ医、社会福祉サービス、警察、法医学forensic medicine法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学）、司法、市民団体、小児科医が協働することが、児童保護システムchild protection system 児童保護システム（child protection system）child protection system（児童保護システム） の前提とされている。旧来は各機関が別々に動いたが、今後は重なり合って協働する形が目指される（授業資料）。

まとめ

• 児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） は身体的虐待 physical abuse身体的虐待（physical abuse） physical abuse（身体的虐待）、性的虐待sexual abuse性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待）、心理的虐待emotional abuse心理的虐待（emotional abuse）emotional abuse（心理的虐待）、ネグレクトneglect ネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト） を含む総称であり、多職種が連携して対応する。日本の法は保護者による行為を4類型で定め、面前DVを心理的虐待 emotional abuse 心理的虐待（emotional abuse） emotional abuse（心理的虐待） に含める。
• 身体的虐待physical abuse 身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待） を疑う所見（説明のつかない損傷パターン injury pattern損傷パターン（injury pattern） injury pattern（損傷パターン）、受傷機転mechanism of injury 受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転） との不整合、複数時期の骨折など）は、いずれも単独では診断的でない。単独で虐待性と非虐待性を区別できる骨折は無く、網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） も特異的ではないため、病歴・発達段階・画像・眼科所見・鑑別疾患の除外・多職種評価を統合して判断する。
• 皮膚損傷は、部位・型のある皮下出血・反復損傷・群発損傷で評価し、熱傷・咬傷は必ず鑑別に入れる。スケール付きの写真で記録する。揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome 揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群） は、現在は虐待による頭部外傷abusive head trauma虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷）と呼ぶ。
• 類型ごとに児の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） （損傷の隠蔽、警戒、性的知識、不衛生など）がある。代理ミュンヒハウゼン症候群は、養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） が子の病気を作る児童虐待 child abuse 児童虐待（child abuse） child abuse（児童虐待） の一形態である。
• 乳児の死亡は、現場検証scene examination 現場検証（scene examination）scene examination（現場検証） と死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 検査で暴力死・自然死natural death自然死（natural death）natural death（自然死）・乳幼児突然死症候群sudden infant death syndrome, SIDS 乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS）sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群） に分ける。嬰児殺は生後1年以内、新生児殺infanticide新生児殺（infanticide）infanticide（新生児殺）は出生後24時間以内の殺害で、ほとんどが母親による。日本の検証報告では、虐待死の0歳の半数が日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） 0日児で、妊娠届の未提出が目立つ。法的な定義と扱いは法域で異なる。
• 児童の通告は、虐待を受けたと思われる児童を発見した者が誰でも行う。守秘義務confidentiality 守秘義務（confidentiality）confidentiality（守秘義務） は通告を妨げない。セーフガーディングsafeguarding セーフガーディング（safeguarding）safeguarding（セーフガーディング） は児童全体の福祉を守る枠組みで、その中の個別の児童への対応が児童保護 child protection 児童保護（child protection） child protection（児童保護） であり、学校・医療・警察・司法・福祉が協働する。