損傷パターンと損傷の記録・記載

🧠 全体像：損傷の部位・向き・パターンを検討することで、殴打punching殴打（punching）punching（殴打）・キック・咬傷・防御創defense injuries 防御創（defense injuries）defense injuries（防御創） といった受傷動作を推定できる。診療記録medical record 診療記録（medical record）medical record（診療記録） は難解な医学用語で専門性を演出するのではなく、文章・身体図body diagram身体図（body diagram）body diagram（身体図）・写真の3形式を組み合わせ、誰が読んでも解釈できる形で正確・明瞭に記録することが求められる。

臨床法医学とは

法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） は、民事・刑事の法の問題のうち、医学の知識でしか答えられないものを扱う学問である。臨床法医学 forensic medicine法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学）は、司法の運営のために、生存している人の評価に医事法 health law 医事法（health law） health law（医事法） 学の知識を応用することをいう。診察の目的は診断・治療だけでなく、証拠を提供することにもある。

flowchart TD
    A["損傷の診察"] --> B["目的：診断・治療・予後・永続的障害・刑事民事の事件に使う証拠を提供する"]
    A --> C["記録：患者・親族、他の臨床医、法医<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>、警察、弁護士・裁判官が読む"]
    A --> D["損傷の特性を学ぶ：大学での学習と経験"]
    B --> E["診察と記録の質がそのまま証拠の質になる"]
    C --> E
    D --> E

💡 生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） と遺体では、損傷の検査で問うことが違う。

損傷の経過時間 age 経過時間（age） age（経過時間） と生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） の読み方は損傷の時期推定・生活反応vital response 生活反応（vital response）vital response（生活反応） と法医組織学が正本である。生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） の診察でも、皮下出血の色から受傷日を推定しない。

損傷パターンから受傷動作を推定する

損傷の部位・向き・パターンを検討することで、受傷の原因について有用な手掛かりが得られることが多い。殴打punching殴打（punching）punching（殴打）、キック、咬傷、掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）・把持による損傷、防御創defense injuries 防御創（defense injuries）defense injuries（防御創） は、それぞれ一定の傾向を示す。ただし単独で受傷動作を確定するものではなく、現場の状況証拠や供述とあわせて解釈する。

💡 防御創defense injuries 防御創（defense injuries）defense injuries（防御創） の性状は凶器を反映する。 他殺homicide 他殺（homicide）homicide（他殺） 60例の検討では、刃物による襲撃では切創 incised wound (vulnus scissum) 切創（incised wound (vulnus scissum)） incised wound (vulnus scissum)（切創） が60%を占め、鈍器では打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） と骨折が55%だった。銃創gunshot wound (vulnus sclopetarium) 銃創（gunshot wound (vulnus sclopetarium)）gunshot wound (vulnus sclopetarium)（銃創） では防御創 defense injuries 防御創（defense injuries） defense injuries（防御創） そのものが少なく（20%）、擦過傷graze, abrasion 擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷） や打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） の形をとることが多い。¹

⚠️ 咬傷だけで加害者を同定できると考えない。 咬傷分析bitemark analysis 咬傷分析（bitemark analysis）bitemark analysis（咬傷分析） の系統的レビューでは結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が割れており、約3分の2の論文が有用としたのに対し、残りは統計学的に有意な結果を示さず、咬傷分析bitemark analysis 咬傷分析（bitemark analysis）bitemark analysis（咬傷分析） のみに依拠しないよう警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）していた。このレビュー自身も、補助的な手段として有用になるには、データ収集data collectionデータ収集（data collection）data collection（データ収集）・処理・解釈について世界的に受け入れられたプロトコルの確立が前提だとしている。皮膚の弾性や時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で所見が変化するため、記録は早期に行い、解釈と個人同定は慎重に扱う。²

鈍体パターン損傷——凶器の形が皮膚に写る

加害物が自分の鏡像を皮膚に刻む損傷で、凶器や履物の同定の手掛かりになる。

授業資料の症例写真のキャプションが示す事実は次のとおりである（診断や所見の解釈は写真には付されていない）。

• 柵の鉄棒で打たれた例：鉄棒の表面構造に対応するパターン擦過傷 graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion） graze, abrasion（擦過傷）
• 配偶者虐待で椅子の脚で殴られた例：頭皮の裂創 lacerated wound (vulnus lacerum) 裂創（lacerated wound (vulnus lacerum)） lacerated wound (vulnus lacerum)（裂創） （外科的処置後）
• リブ付きの靴底で垂直に踏みつけられた例：皮膚が溝に押し込まれ、靴底の表面形状 topography 表面形状（topography） topography（表面形状） を写す皮内出血

損傷の記録・記載の原則

• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） をはじめとする医療専門職には、報告書や供述に専門性・専門知識の印象を与えるため、難解な医学用語を用いたくなる誘惑が常につきまとう
• しかしこのアプローチは、同僚がその記載を解釈する上でも、法廷にとっても、併せて平易な説明が示されない限り有用ではないことが多い
• 法医病理医は、警察、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 者、診療記録medical record診療記録（medical record）medical record（診療記録）、家族などあらゆる情報源を活用し、何が致死的損傷の原因となり得るか（あるいはなり得ないか）を判断する必要がある
• 生存している負傷者を診る法医の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は、本人から直接病歴を聴取できる場合がある

聴取すべき病歴の要素

病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） が可能な場合、以下のような要素の関連性を検討する。

• 受傷時刻
• 治療の有無
• 既往疾患
• 日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な身体活動 physical activity身体活動（physical activity） physical activity（身体活動）
• 常用薬
• 被害者・加害者双方の利き手 dominant hand利き手（dominant hand） dominant hand（利き手）
• 薬物・アルコールの使用
• 使用された凶器
• 着用していた衣服

これらの情報は容易に得られるはずであり、診療録に記録しておくべきである。

各損傷について記録すべき特性

可能な限り、各損傷について以下の特性を記録する。

• 部位、疼痛、圧痛、可動域制限
• 種類、大きさ、形、色
• 向き
• 受傷からの経過時間 age経過時間（age） age（経過時間）
• 受傷機転mechanism of injury受傷機転（mechanism of injury）mechanism of injury（受傷機転）
• 利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）
• 受傷時刻、損傷の推移

診察の流れと記録の対象

臨床で記録する対象は全身状態、損傷（外傷・機能喪失・内部損傷）、必要な治療である。損傷の種類ごとに診察の手段が違う。

flowchart TD
    A["診察の手段"] --> B["外表の検査"]
    A --> C["画像検査：エックス線・CTなど"]
    A --> E["特殊検査・専門医への相談"]
    B --> B1["外傷（外表の損傷）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>する"]
    C --> D["内部損傷を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>する"]
    E --> F["機能喪失を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>する"]
    B1 --> G["全身状態・損傷・必要な治療を記録する"]
    D --> G
    F --> G

外表の損傷は、次の3つの問いの順に記載する。

記録の3形式

flowchart TD
    A["臨床現場での損傷記録"] --> B["1. 文章による記録"]
    A --> C["2. 手描きの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='body diagram'>身体図</span>"]
    A --> D["3. デジタル画像（写真）"]
    B --> E["3形式の組み合わせにより、後日の適切な解釈の機会を最大化する"]
    C --> E
    D --> E

⚠️ 写真は治療前に撮る。 法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的な評価は、後日（数時間〜数日後）に行われるか、診療録の記載だけに頼らざるを得ないことが多く、初期対応者の記録の質がそのまま評価の質になる。救命・安定化が最優先であることは変わらないが、治療で所見が変わる前に短時間でも写真を残せば価値が大きく上がる。デジタル写真であれば臨床現場でも法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） 的水準の記録は可能である。³

診療記録に求められる原則

いかなる臨床記録も、以下を満たすべきである。

• 適切な病歴を記録する
• すべての所見（陽性・陰性いずれも）を正確かつ明瞭に記録する
• 判読可能な字で記録する
• 所見を明確に要約する
• 一貫した用語を用いる
• 自身の経験の範囲内で解釈する

医療報告書（診断書）に記載する項目

損傷を診た結果を司法の場に出すときの医療報告書には、次の項目を入れる。これは授業資料が示す一般的な項目で、日本の診断書の記載項目を定めたものではない。日本では、診察した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は診断書の交付の求めを正当な事由なく拒めず（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） 法第19条第2項）、自ら診察せずに診断書を交付してはならない（同第20条）⁴。

💡 診療録一般の標準（記載項目の基準、3つの原則、改ざんの禁止と訂正のしかた、引き継ぎ）は診療録（医療文書）の標準・法的側面と患者引き継ぎが正本である。ここでは損傷に特有の記載に絞る。

💡 記録の水準は個人の心がけだけでは揃わない。オランダの調査では、非致死性損傷non-fatal injury 非致死性損傷（non-fatal injury）non-fatal injury（非致死性損傷） の法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） 的報告書に地域間で大きな差があり、その原因は依頼手順の欠如、法医が関与すべき症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） の不明確さ、人員の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） だった。構造化された様式や標準フォームを使うことが記載漏れを減らす現実的な手段になる。⁵

まとめ

• 殴打punching殴打（punching）punching（殴打）・キック・咬傷・防御創defense injuries 防御創（defense injuries）defense injuries（防御創） はそれぞれ特徴的な損傷パターン injury pattern 損傷パターン（injury pattern） injury pattern（損傷パターン） を持ち、部位・向き・パターンの検討は受傷動作の推定に役立つ。ただし単独で確定するものではなく、とくに咬傷だけで加害者を同定できるとは考えない。
• 診療記録medical record 診療記録（medical record）medical record（診療記録） は難解な医学用語に頼るのではなく、受傷時刻・治療歴・既往・利き手dominant hand利き手（dominant hand）dominant hand（利き手）・凶器・衣服などの関連情報とともに、平易かつ一貫した用語で記録する。
• 損傷の記録は文章・身体図body diagram身体図（body diagram）body diagram（身体図）・写真の3形式を組み合わせることで、後日の適切な解釈の機会を最大化できる。写真は可能な限り治療で所見が変わる前に撮る。
• 臨床法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） は生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） の損傷の評価を司法に生かすもので、診察の目的に証拠の提供が加わる。外表損傷は「どこに・何が・性状は」の順に記載し、内部損傷は画像、機能喪失は特殊検査・専門医で把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。
• 凶器の形が皮膚に写る鈍体パターン損傷（平手打ち・ベルト・靴底など）と、能動的・受動的防御創 defense injuries 防御創（defense injuries） defense injuries（防御創） の部位は、受傷動作の推定に役立つ。医療報告書には、診断と受傷機序の因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） の意見（医学的理由つき）と推定治癒期 healed stage 治癒期（healed stage） healed stage（治癒期） 間・回復の見込みを入れる。