心身症と身体化

🧠 身体化とは「心理的苦痛を身体症状として体験し、伝え、それに医療的援助を求める傾向」。DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition） の決定的な転換は、“医学的に説明できない”という陰性基準をやめ、“症状への反応が過剰である”という陽性基準に変えたこと。だから器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） があっても身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） は成立する。

基本概念

「心身psychosomatic心身（psychosomatic）psychosomatic（心身）」の定義：人間存在の生物学的側面と心理社会的側面の統一性と相互依存性。

⚠️ 「プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） 受診の25%」という数字は、何を数えるかで大きく変わる。系統的レビューでは、広く定義した身体表現性症状／医学的に説明できない症状はプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 受診者の約26〜35%にみられる一方、厳格な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） は約0.8〜5.9%にとどまる¹。つまり「25%前後」は症状レベルの頻度であって診断の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ではない。「50%」は高すぎるが、「25%」も指標を明示せずに使うと誤解を招く——症状の頻度なのか診断の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） なのかを必ず区別する。

💡 実務上の含意はこの差そのものにある：訴えは非常に多いが、障害と呼べるものは一部。だからいきなり診断名を当てにいくのではなく、まず訴えへの対応（説明と関係づくり）が先に立つ。

心身医学の2大領域：

• 行動医学behavioural medicine行動医学（behavioural medicine）behavioural medicine（行動医学）：生物医学的知識と行動科学の知識・実践を予防・診断・リハビリテーションへ統合する学際科学。素因・誘因・維持因子の循環的因果に基づく生物心理社会モデル
• 健康心理学health psychology健康心理学（health psychology）health psychology（健康心理学）：健康の増進と維持、予防、疾病の治療の心理学。健康と疾病における心理的要因を明らかにし、適応的adaptive 適応的（adaptive）adaptive（適応的） な行動パターン（葛藤解決、コーピング）を促進する

心身症の古典的3クラスター

💡 3者の分かれ目は「象徴的意味があるか／機能だけか／組織病変があるか」。

DSM-5-TR：身体症状症および関連症群

DSM-5 の考え方の転換——ICD-10 の身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） より広いカテゴリーで、次を含む²：

• 医学的説明のつかない状態
• 背景に何らかの病態があるが、反応が過剰である状態

💡 陰性基準から陽性基準へ——この転換がこの章の要。かつての「症状が医学的に説明できないこと」という陰性基準に代えて、陽性基準が置かれた——①苦痛を伴う身体症状と、それに反応した異常な思考・感情・行動が観察される、②予想されるよりも実質的に重い苦痛と機能障害を引き起こす。強調点は症状そのものではなく、症状の解釈や反応にある。

なぜ変えたのか：「説明できない」は検査の網羅性と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の知識に依存する判定であり、後から器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） が見つかれば診断が崩れる。また患者に「気のせい」と伝わりやすい。陽性基準にすれば、器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） があっても同時に診断できる（併存を認める枠組みになる）。

⚠️ この基準構造は DSM-5-TR（2022）でも変更されていない。

ICD-11 は DSM-5-TR とも ICD-10 とも違う枠組みを採った。

分類	診断名	判定の軸
ICD-10	身体表現性障害somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders）somatoform disorders（身体表現性障害） （F45）——身体化障害 somatization disorder身体化障害（somatization disorder） somatization disorder（身体化障害）、心気症hypochondriasis 心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症） など	症状が医学的に説明できないこと（陰性基準）＋反復する検査要求
DSM-5-TR	身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）	症状への過剰な思考・感情・行動（陽性基準）。器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の併存を問わない
ICD-113	身体的苦痛症bodily distress disorder, 6C20身体的苦痛症（bodily distress disorder, 6C20）bodily distress disorder, 6C20（身体的苦痛症）	身体症状への過度な注意と反復する受診行動。重症度（軽度・中等度・重度）で段階づける。器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の併存を問わない

ICD-11 は ICD-10 の心気症 hypochondriasis 心気症（hypochondriasis） hypochondriasis（心気症） を身体的苦痛症に統合せず、「強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） または関連症群」の章へ移した（DSM-5-TR が病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） を身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） 群に置いているのと対照的）。同じ患者が分類によって別の章に落ちるので、どの分類に基づく議論かを常に明示する。ICD-10 を現行として引かないこと。

身体症状症

• 苦痛を伴う、または日常生活の有意な破綻をもたらす1つ以上の身体症状
• 身体症状または関連する健康上の懸念についての過剰な思考・感情・行動——以下の少なくとも1つで示される：
  • 症状の重篤さについての不釣り合いで持続的な思考
  • 健康や症状についての持続的に高い水準の不安
  • これらの症状や健康上の懸念に費やされる過剰な時間と労力
• 身体症状が持続的に存在しなくとも、症状のある状態は持続的（典型的には6か月以上）

特定用語specifier特定用語（specifier）specifier（特定用語）：疼痛が主体（旧・疼痛性障害）／持続性（重篤な症状・著明な機能障害・長期間）／軽度（基準Bの症状が1つ）・中等度（2つ以上）・重度（2つ以上＋複数の身体的訴え、または1つの非常に重篤な身体症状）。

病気不安症（illness anxiety disorder ＝ 心気症）

2つの型：

• 医療を求める型（care-seeking）：受診・検査・処置を頻繁に利用する
• 医療を回避する型（care-avoidant）：医療をほとんど利用しない

⚠️ 混同しやすい2点。

• 病気不安症illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症） では身体症状は存在しないか、存在しても軽度である。「症状があるなら非常に強い」は逆——強い身体症状があるなら身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） のほうを考える。両者を分けるのは症状の強さで、とらわれの強さではない
• 病気不安症illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症） ＝頻回受診とだけ覚えると誤る。医療を回避する型（care-avoidant）が確かに存在し、受診や病院を避ける行動も基準Dを満たす。「怖くて病院に行けない」も病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） でありうる

変換症（conversion disorder ＝ 機能性神経症状症）

• 随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） または感覚機能の変化を示す1つ以上の症状
• 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） が、その症状と認識されている神経疾患 neurological disorder神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患）・医学的疾患との不適合の証拠を与える
• 他の医学的または精神疾患ではうまく説明できない
• 臨床的に意味のある苦痛または機能障害を引き起こす、あるいは医学的評価を要する
• 心理的ストレッサーの有無を問わず出現しうる。急性にも慢性にもなりうる

他の医学的疾患に影響する心理的要因

医学的症状・疾患（精神疾患以外）が存在し、心理的・行動的要因が次のいずれかの形でそれに悪影響を与える——①経過に影響（心理的要因と発症・増悪・回復遅延との時間的近接で示される）、②治療を妨げる（アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） 不良など）、③確立された追加の健康リスクとなる、④基礎にある病態生理に影響し症状を誘発・増悪させ、医学的注意を必要とさせる。

作為症

その他の特定される身体症状症および関連症

短期身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） （6か月未満）／短期病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） （6か月未満）／過剰な健康関連行動を伴わない病気不安症 illness anxiety disorder 病気不安症（illness anxiety disorder） illness anxiety disorder（病気不安症） （基準Dを満たさない）／偽妊娠pseudocyesis偽妊娠（pseudocyesis）pseudocyesis（偽妊娠）——妊娠の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 徴候と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状を伴う、妊娠しているという誤った信念。

鑑別の早見表

💡 分岐は2段階——まず「不随意か随意か」、随意なら「病者役割sick role 病者役割（sick role）sick role（病者役割） が目的か、実利（二次的利得secondary gain二次的利得（secondary gain）secondary gain（二次的利得））が目的か」。詐病malingering 詐病（malingering）malingering（詐病） は精神疾患ではない。

身体化の原因についての理論

内受容感覚と破局視

• 身体化する人は内的な身体感覚と痛みへの感受性が亢進している
• 臓器の知覚を内受容感覚interoception内受容感覚（interoception）interoception（内受容感覚）という（医療コミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） でいう sensitiser／repressor 型の患者）
• 身体感覚への生物学的感受性が身体化の素因となりうる
• 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） なストレッサー曝露の結果、痛みと痛み知覚に関わる神経の感受性が高まりうる
• 神経画像neuroimaging 神経画像（neuroimaging）neuroimaging（神経画像） ：身体化障害 somatization disorder 身体化障害（somatization disorder） somatization disorder（身体化障害） 患者の破局視は痛みへの脆弱性の増大と関連し、関連脳領域 silent area 脳領域（silent area） silent area（脳領域） は背外側前頭前皮質 prefrontal cortex前頭前皮質（prefrontal cortex） prefrontal cortex（前頭前皮質）・島皮質insular cortex島皮質（insular cortex）insular cortex（島皮質）・吻側rostral 吻側（rostral）rostral（吻側） 前帯状皮質 anterior cingulate cortex前帯状皮質（anterior cingulate cortex） anterior cingulate cortex（前帯状皮質）・運動前野premotor cortex運動前野（premotor cortex）premotor cortex（運動前野）・頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） 皮質

身体化の悪循環（Kirmayer and Young, 1998）

情動の認識の失敗が、注意・帰属・知覚を経て社会的 social 社会的（social） social（社会的） 役割へ至る7段階の連鎖⁴。

flowchart TD
  A["情動覚醒の高まり<br>だが情動として認識できない<br>（失感情症）— 身体徴候だけを捉える"] --> B["身体現象への注意の増大"]
  B --> C["身体症状についての<br>歪んだ帰属"]
  C --> D["症状を有害・危険と分類する"]
  D --> E["症状の知覚と体験が増強される"]
  E --> F["より広い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>機能の一部となる"]
  F --> G["疾病行動と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sick role'>病者役割</span>へ"]
  E --> B

症状に影響する心理社会的変数

• ライフイベントと症状の発症・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） との時間的関係がありうる
  • 身体部位や身体機能の喪失を含む悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） 反応の存在
  • 環境が自分の資源を超えているという知覚（＝アロスタティック負荷／過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷））⁵
• ⚠️ 患者はアロスタティック負荷と症状の関係を否認denial 否認（denial）denial（否認） しうる。ストレスの蓄積と症状発現の間の潜時latency潜時（latency）latency（潜時）に気づいていないため——「昨日は仕事が楽だったのに腸の症状が出た。ひどかった前の日には出なかった」
• 対人関係interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係） はストレスの緩衝として働き、心理的資産とウェルビーイングも同様

心身医学の主要アプローチ

精神生理学的アプローチ

生理過程と情動過程が行動と相関する。古典的条件づけ conditioning 条件づけ（conditioning） conditioning（条件づけ） の枠組み（Pavlov に始まる）が身体反応にも及ぶことが実験的に示されてきた——モルモット guinea pig モルモット（guinea pig） guinea pig（モルモット） で、中性的な刺激（音）を抗原やヒスタミンの投与と反復して対提示すると、その刺激だけで気道反応が誘発されるようになる。この種の条件づけ conditioning 条件づけ（conditioning） conditioning（条件づけ） 喘息の実験は Pavlov 自身のものではなく後続の研究者によるものだが、示していることは重要で、免疫・気道反応のような「不随意」とされる生理過程も学習の対象になりうるという点である。

Hans Selye のストレス理論⁶：

• 生理学的・生物学的ストレスとは、脅威tumor cells 脅威（tumor cells）tumor cells（脅威） となる内的・外的な条件や刺激に対する生体の反応。交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） の活性化が起こるが、この状態は長く維持できず、副交感神経系parasympathetic nervous system副交感神経系（parasympathetic nervous system）parasympathetic nervous system（副交感神経系）が生理的条件を正常なホメオスタシス homeostasis ホメオスタシス（homeostasis） homeostasis（ホメオスタシス） へ戻す
• ⚠️ 持続的なストレス → 疲憊 → コルチゾールによる免疫抑制 → 身体疾患の可能性が増大。これが中心的な心身相関の経路となりうる
• 汎適応症候群（GAS）の3相：警告反応期alarm 警告反応期（alarm）alarm（警告反応期） → 抵抗期resistance 抵抗期（resistance）resistance（抵抗期） → 疲憊期exhaustion疲憊期（exhaustion）exhaustion（疲憊期）。GAS は Selye、闘争・逃走反応flight response 逃走反応（flight response）flight response（逃走反応） （fight-or-flight）は Cannonで、両者は同義ではない——Cannon が記述したのは脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） に対する急性の交感神経反応、Selye が記述したのは有害刺激の種類を問わない時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） をもつ非特異的な適応過程である。GAS の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 反応期に闘争・逃走反応flight response 逃走反応（flight response）flight response（逃走反応） が含まれる、という包含関係で捉える
• 疾患の2成分：疾患に特異的な症状と、生体を守るための非特異的反応

精神力動理論

Freud の変換モデル——身体症状の背後にある心的な力。

• 疾患の病因・病態形成・消退の背後に心理的葛藤が観察される。身体症状は心理的葛藤の象徴的表現（＝身体化）
• 適切な防衛機制defense mechanism 防衛機制（defense mechanism）defense mechanism（防衛機制） の欠如が身体的変換につながりうる
• 水力学的原理：処理・放出されない心的緊張（不安、攻撃性）が身体症状を引き起こす
• 疾患の一次疾病利得 gain 利得（gain） gain（利得） と二次疾病利得 gain利得（gain） gain（利得）（無意識unconscious 無意識（unconscious）unconscious（無意識） 的でありうる）

Franz Alexander の精神力動的心身理論⁷：

• 健康・病的を問わず、あらゆる人間の機能は心身的である
• 情動は神経系とそれが支配する臓器によって表現される活性化パターンを含意する
• 特定の情動は特定の自律神経反応を伴う（特異性理論）
• 表出されず抑圧 repression 抑圧（repression） repression（抑圧） された情動が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） 緊張を生み、自律神経支配を高める
• これが機能的障害を招き、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・形態的変化を引き起こしうる
• 「聖なる7つ（the holy seven）」として挙げられた7疾患：消化性潰瘍・気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・関節リウマチ・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）・神経皮膚炎Neurodermatitis 神経皮膚炎（Neurodermatitis）Neurodermatitis（神経皮膚炎） （アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎））・甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）

⚠️ 「聖なる7つ」は歴史的な枠組みであり、現代の病因論としては支持されていない。これは細部の修正ではなく、枠組みごと置き換わったという理解が要る。

Alexander の特異性理論（特定の抑圧 repression 抑圧（repression） repression（抑圧） された葛藤が特定の臓器疾患を生む）は、その後の研究で再現されなかった。挙げられた7疾患はいずれも心因psychogenic 心因（psychogenic）psychogenic（心因） ではない主要な病因が同定されている——

疾患	現在同定されている主な病因
消化性潰瘍	Helicobacter pylori 感染と NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）（1980年代の発見で心因 psychogenic 心因（psychogenic） psychogenic（心因） 説は退いた）
潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）	遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） を背景とする免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の腸管炎症
関節リウマチ	自己免疫性（抗 CCP 抗体・HLAHLA（human leukocyte antigen）-DRB1 など）
気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）	アレルギー性／2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） を中心とする気道炎症と気道過敏性 airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness） airway hyperresponsiveness（気道過敏性）
甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）	多くは Graves 病＝TSHTSH（thyroid-stimulating hormone） 受容体抗体による自己免疫
本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）	多因子（遺伝・塩分・肥満・腎とレニン系）
アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）	皮膚バリア機能skin barrier function 皮膚バリア機能（skin barrier function）skin barrier function（皮膚バリア機能） の障害と2型炎症 type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症）（フィラグリンfilaggrin フィラグリン（filaggrin）filaggrin（フィラグリン） 変異など）

💡 では心理的要因は無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） なのか——そうではない。位置づけが変わったのである。ストレスはこれらの疾患を引き起こす原因ではないが、症状の増悪・経過・治療アドヒアランス adherenceアドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス）・生活の質に影響する修飾因子 modifier修飾因子（modifier） modifier（修飾因子）として関与しうる（喘息発作asthma attack 喘息発作（asthma attack）asthma attack（喘息発作） の誘発、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の症状増悪など）。「特定の葛藤が特定の臓器を壊す」から「心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） は多くの疾患の経過に非特異的に影響する」への移行——これが DSM-5-TR の「他の医学的疾患に影響する心理的要因」という診断の考え方でもある。

心身症的パーソナリティ概念

Type A 行動の3主徴：①浮動性の敵意 free-floating hostility敵意（free-floating hostility） free-floating hostility（敵意）——些細な出来事でも誘発される、②時間切迫感 urgency切迫感（urgency） urgency（切迫感）・性急さ→ 苛立ちを生む、③強い競争心→ ストレスと達成志向。比較的持続的な交感神経の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動） → 心血管疾患のリスク。

⚠️ 「Type A ＝心血管疾患」とは読まない。パーソナリティ理論で述べたとおり、Type A 全体を冠動脈疾患の予測因子とする所見は再現されておらず、一貫して関連するのは敵意hostility 敵意（hostility）hostility（敵意） 成分である（統合ハザード比 hazard ratioハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.19、95%CI 1.05〜1.35）。3主徴のうち敵意が筆頭に置かれている点は現代の知見と整合的だが、時間切迫感 urgency 切迫感（urgency） urgency（切迫感） と競争心については同等の根拠がない。

失感情症alexithymia失感情症（alexithymia）alexithymia（失感情症）：情動の同定と言語的表現の欠損。情動が言語ではなく身体で表現されることにつながる⁸。身体化の悪循環の起点でもある。

システム論・愛着理論——家族の視点

• 心身症的家族の機能不全（Minuchin）⁹：纏綿enmeshment纏綿（enmeshment）enmeshment（纏綿）・過保護・硬直性・葛藤回避・親の葛藤への子の巻き込み
• コミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）：送り手がいない／受け手がいない、送り手が他者の名で語る、間接的・曖昧・隠された伝達、二重拘束double bind二重拘束（double bind）double bind（二重拘束）（表出された内容と裏のメッセージが逆）
• 構造的問題：規則・境界・階層が無い、または厳格すぎる
• 愛着の問題：ストレスに応答する生理系の覚醒と回復の乱れを引き起こす／社会的social 社会的（social）social（社会的） 関係・ストレス・免疫の媒介因子を生理学的につなぐ／健康行動と疾病行動に影響する／心理的ウェルビーイングと「心理的免疫系」（統制感、首尾一貫感覚、レジリエンスresilienceレジリエンス（resilience）resilience（レジリエンス）、楽観性、肯定的自己像）に影響する

社会心身医学（sociopsychosomatics）

疾病感受性における社会的 social 社会的（social） social（社会的） 状況と影響の役割（社会経済的地位と階層、学習性無力感 asthenia 無力感（asthenia） asthenia（無力感） など）。

治療

統合的な治療アプローチが必要——身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） の治療は複数の方略を組み合わせる。

• 心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）
• 定期的に予定された外来受診——💡 症状が出たときに受診させるのではなく、あらかじめ予定を固定するのが要点。症状を受診の条件にすると「症状の訴え＝医療的関心が得られる」という随伴関係を作ってしまうため、これを切り離す
• 心理社会的介入psychosocial intervention 心理社会的介入（psychosocial intervention）psychosocial intervention（心理社会的介入） （家族との合同面接）
• 顕著な併存する不安・抑うつ症depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder）depressive disorder（抑うつ症） 状の治療（心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） または抗うつ薬）

💡 疾患中心ではなく患者中心（patient centred, not illness centred）。アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） が基本要素になる。

💡 プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） とノセボ：プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） は健康に有益な効果をもたらしうる心理的要因、ノセボはその逆——治療への否定的期待が効果を減じたりアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を低下させたりする。

介入の水準は、保証と効果的なコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） から、特異的な心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）・薬物療法の統合まで幅がある。

身体化症状の問診項目

正確な症状／何が軽減・増悪させるか／どんな状況で最も起こるか／軽減のために何をしているか／続いたらどうするか／典型的な1日／例外的な日はあるか、あるとしたら何が起きているか／最初に出たのはいつか／なぜ問題が起きたと思うか／なぜ今専門医を受診したのか／この状態の＋／−の帰結／仕事への影響／周囲の反応と人間関係への影響。症状の記録（ログ）をつけてもらう。

患者教育の基本

💡 診察の最初の時点から、「危険な原因を除外することが大切なので慎重に検査するが、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 変化が見つかるとは限らない。そしてそれは喜ぶべきことである」と患者に伝える。訴えはより非特異的な多くの要因——最も多くはストレス——で起こりうるからである。検査前にこの枠組みを共有しておくと、陰性結果が「原因不明で放り出された」ではなく「良い知らせ」として受け取られる。

⚠️ 「心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）」という言い方は避ける。多くの患者の抵抗を招く。「ストレス関連の訴え」という解釈のほうが受け入れられやすい。

痛み知覚と症状への感受性を高める因子：自己モニタリングと症状探索の増加／症状の過大評価（危険だと想定する）／症状に費やす時間（症状についてのネット検索など）／生活の他領域（仕事・私生活・趣味・娯楽・スポーツ）での受動性の増大／症状関連の不安と破局視の増大。

認知行動療法

連合association連合（association）association（連合）・報酬reward報酬（reward）reward（報酬）・観察によって行動が学習された過程の同定／系統的脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）・選択的強化・肯定的モデリングによる行動修正／不適切な症状帰属（重要性の過大・過小評価）が最適でない服薬につながること／有害な思考の同定と建設的な管理／エピソードの引き金になりうる無力感 asthenia 無力感（asthenia） asthenia（無力感） の知覚や身体症状への不適切な恐れ／健康行動を媒介する否定的思考を変える行動技法／心理社会的な引き金と結びついた恐怖反応を消去する系統的リラクセーション。

リラクセーション技法

喘息では、パニックや恐怖を軽減し呼吸機能を改善しうる。

臨床実践への含意

医療場面でのマクロ分析は、次のような状況で心理社会的方略を組み込む基盤となる⁵——精神疾患における心理的障害（大うつ病major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病）、パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） など）／医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が導く生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の修正／治療を妨げる異常疾病行動（心気症hypochondriasis 心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症） から疾病否認 denial否認（denial） denial（否認）まで）の存在／医学的状態だけでは完全には説明できない生活の質と機能の障害。日常生活・生産性・社会的social 社会的（social）social（社会的） 役割・知的能力・情緒的安定・ウェルビーイングの評価が臨床実践の重要な一部となっている。

まとめ

• 身体化の定義：心理的苦痛を身体症状の形で体験・表出し、それに医学的援助を求める傾向。頻度は指標で一桁変わる——症状レベルではプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 受診者の約26〜35%だが、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を満たす障害は約0.8〜5.9%。「25%」も「50%」も、何を数えた値かを言わずに使わない。
• DSM-5 の転換：「医学的に説明できない」という陰性基準 → 「症状への反応が過剰」という陽性基準。器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） があっても診断できる。DSM-5-TR でも同じ。
• 分類によって置かれる章が違う：ICD-10 は身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） （F45、陰性基準）、DSM-5-TR は身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） （陽性基準）、ICD-11 は身体的苦痛症（6C20）で重症度により段階づけ、さらに心気症hypochondriasis 心気症（hypochondriasis）hypochondriasis（心気症） を強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） 関連の章へ移した。ICD-10 を現行として引かない。
• 鑑別は2段階：不随意（身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）／変換症conversion disorder変換症（conversion disorder）conversion disorder（変換症）／病気不安症illness anxiety disorder病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症））か随意か、随意なら病者役割 sick role 病者役割（sick role） sick role（病者役割） （作為症factitious disorder作為症（factitious disorder）factitious disorder（作為症））か二次的利得 secondary gain 二次的利得（secondary gain） secondary gain（二次的利得） （詐病malingering詐病（malingering）malingering（詐病））か。代理型作為症 factitious disorder 作為症（factitious disorder） factitious disorder（作為症） は加害者に診断がつく。詐病malingering 詐病（malingering）malingering（詐病） は精神疾患ではない。
• 病気不安症illness anxiety disorder病気不安症（illness anxiety disorder）illness anxiety disorder（病気不安症）：とらわれが中核、身体症状は無いか軽度（強い症状があれば身体症状症 somatic symptom disorder 身体症状症（somatic symptom disorder） somatic symptom disorder（身体症状症） を考える）、6か月以上。医療回避型もある。
• 身体化の悪循環 Kirmayer and Young, 1998悪循環（Kirmayer and Young, 1998） Kirmayer and Young, 1998（悪循環）：情動覚醒を情動と認識できない（失感情症）→ 身体への注意 → 歪んだ帰属 → 危険と分類 → 知覚の増強 → 社会的social 社会的（social）social（社会的） 機能へ → 疾病行動・病者役割sick role病者役割（sick role）sick role（病者役割）。
• Selye の汎適応症候群：警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 反応期 → 抵抗期 → 疲憊期。Cannon の闘争・逃走反応flight response 逃走反応（flight response）flight response（逃走反応） とは別物——Cannon は急性の交感神経反応、Selye は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） をもつ非特異的適応過程。
• Alexander の「聖なる7つ」（消化性潰瘍・気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・関節リウマチ・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）・本態性高血圧primary hypertension本態性高血圧（primary hypertension）primary hypertension（本態性高血圧）・神経皮膚炎Neurodermatitis神経皮膚炎（Neurodermatitis）Neurodermatitis（神経皮膚炎）・甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症））は歴史的枠組みで、現代の病因論としては支持されない。7疾患すべてに心因 psychogenic 心因（psychogenic） psychogenic（心因） 以外の主要病因が同定されている（H. pylori/NSAIDs、免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）、自己免疫、2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） など）。心理的要因の位置づけは「原因」から「経過・増悪・アドヒアランスadherence アドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス） の修飾因子 modifier修飾因子（modifier） modifier（修飾因子）」へ移った。
• Type A 全体ではなく敵意成分が冠動脈疾患と関連する（HR 1.19）。
• 治療は患者中心・統合的。定期受診を予定で固定し、「心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）」ではなく「ストレス関連」と説明する。プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）／ノセボに留意。