パーソナリティ障害

🧠 パーソナリティ障害は「特性が強い」ことではない。文化の期待から著しく逸脱し、柔軟性を欠き、多くの状況に広がり、苦痛と機能障害を生み、青年期まで遡れる——この5つを満たして初めて障害になる。10障害はA（変人）・B（劇的）・C（不安）の3クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） に束ねて覚える。

パーソナリティ障害とは

パーソナリティ＝多くの状況をまたいで持続する、考え方（自己・他者・世界の見方）・感じ方・関わり方・振る舞い方のパターン。

⚠️ パーソナリティ特性／類型とパーソナリティ障害は同じものではない。外向的・完璧主義perfectionism 完璧主義（perfectionism）perfectionism（完璧主義） 的といった特性が強いだけでは障害にならない。

一般診断基準（DSM-5-TR）

パーソナリティ障害では、パーソナリティが次の全てを満たす¹。一般基準・10カテゴリー・3クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） の枠組みは DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TR で変更されていない（TR での変更は本文記述と用語にとどまる）。

💡 覚え方：逸脱・硬直・広汎・苦痛/機能障害・長期（青年期から）・除外。診断の重心は「どの症状があるか」より「パターンがどれだけ広く硬く、いつから続いているか」にある。

DSM-5-TR はカテゴリー的アプローチと次元的アプローチの両方を載せている——従来の10カテゴリー（セクションII、公式official 公式（official）official（公式） の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準））に加え、代替モデルAlternative Model of Personality Disorders, AMPD代替モデル（Alternative Model of Personality Disorders, AMPD）Alternative Model of Personality Disorders, AMPD（代替モデル）という次元的アプローチをセクションIII（今後の研究のためのモデル）に併載する。AMPD は「パーソナリティ機能の障害の水準」＋「5つの病的特性領域」で記述する。

⚠️ ICD-11 はカテゴリー分類そのものを廃止した——これが分類上の最大の変更点である。

ICD-10 は DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders） とほぼ並行する個別の型（妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） 性・シゾイドschizoidシゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド）・情緒不安定emotional lability 情緒不安定（emotional lability）emotional lability（情緒不安定） 性など）を列挙していた。ICD-11 はこの型の一覧を全廃し²、次の3層で記述する³。

層	内容
単一の診断	「パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）」というひとつの診断のみ（型による下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類はない）
重症度（必須）	軽度・中等度・重度の3段階。ICD-11 ではこの重症度が診断の中心軸。閾値下の「パーソナリティ困難」も記述できる
特性領域の修飾語（任意・併記可）	否定的感情性・離隔（detachment）・非社会性（dissociality）・脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）・制縛性（anankastia） の5領域。加えて「ボーダーラインパターン」の修飾語を別に置く

💡 なぜ変えたのか：カテゴリー診断は併存が過剰（1人が複数の型の基準を満たす）で、最も多い診断が「特定不能」になり、型ごとの経過や治療反応の差も乏しかった。重症度こそが転帰と必要な支援量を最もよく予測するという知見が次元型への移行を後押しした⁴。

「ボーダーラインパターン」だけが型として残ったのは、DBTDBT（digital breast tomosynthesis） など境界性を対象に蓄積された治療エビデンスとの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を保つための実務的な妥協である。ICD-11 に「反社会性パーソナリティ症antisocial personality disorder反社会性パーソナリティ症（antisocial personality disorder）antisocial personality disorder（反社会性パーソナリティ症）」や「シゾイドschizoid シゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド） パーソナリティ症 personality disorderパーソナリティ症（personality disorder） personality disorder（パーソナリティ症）」という診断名は存在しない——ICD-10 を現行として型の一覧を語らないこと。

有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）：一般人口で概ね6〜10%⁴（英国の調査では約4.4%⁵）。この幅は用いた診断面接と閾値の違いに由来する。ICD-11 の重症度軸では、大多数が軽度に分類され、重度はごく一部である。

3つのクラスター

DSM-5-TR は10障害を3群に束ねる¹。

💡 語呂：A＝Weird（変わっている）／B＝Wild（激しい）／C＝Worried（心配性）。

クラスター A：奇異・風変わり

妄想性パーソナリティ症

他者への広汎な不信と猜疑。

• 他者による搾取・欺瞞を疑う
• 嫉妬深く、羨望を抱く
• 過敏（悪意のない発言や出来事に、隠された侮辱や脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） の意味を読み取る）
• 硬直性
• 持続的に恨みを抱く（侮辱・傷害・軽視を許さない）

シゾイドパーソナリティ症

社会的social 社会的（social）social（社会的） 関係からの離脱と感情表出expressed emotion 感情表出（expressed emotion）expressed emotion（感情表出） の範囲の狭さ（冷たく、よそよそしく、反応しない）。

• 親密な関係を望まず、楽しまない（家族の一員であることも含む）
• ほとんど常に孤独な活動を選ぶ
• 性的関係への関心がほとんどない
• 楽しめる活動がほとんどない
• 他者の称賛にも批判にも無関心 apathy 無関心（apathy） apathy（無関心） に見える
• 情緒的冷たさと離脱を示す

統合失調型パーソナリティ症

統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） に関連する症状を多く示すがより軽症で、奇異・風変わりな行動を伴う。

• 孤立しがち、過剰な社交不安 social anxiety社交不安（social anxiety） social anxiety（社交不安）
• 外見が奇妙・風変わり・独特
• 曖昧で抽象的な、独特の話し方
• 通常は「情動の貧困」を示すが、感情が現れるときは会話の内容と一致せず状況に不適切に見える（深刻な情報を聞いて笑うなど）
• 魔術的思考にとらわれる（迷信、透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）・テレパシー・「第六感」への信念、奇異な空想）

💡 語呂 ME PECULIAR：Magical thinking／Experiences unusual perceptions／Paranoid ideation／Eccentric behavior or appearance／Constricted (or inappropriate) affect／Unusual thinking and speech／Lacks close friends／Ideas of reference／Anxiety in social situations／Rule out psychotic disorders and pervasive developmental disorder。

クラスター B：劇的・情動的・不安定

反社会性パーソナリティ症

他者の権利の無視neglect 無視（neglect）neglect（無視） と侵害。

• 逮捕の可能性があっても違法行為を行う
• 欺瞞性（繰り返す嘘、偽名の使用、私利や快楽のために他者を騙す）
• 反復する身体的な喧嘩や暴行
• 自己または他者の安全を顧みない無謀さ
• 無責任
• 良心の呵責の欠如
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） に「15歳以前からこの行動の証拠があること」が含まれる（＝素行症 conduct disorder 素行症（conduct disorder） conduct disorder（素行症） の存在）。加えて診断は18歳以上でのみ与えられる——この2つの年齢条件が組み合わさっている点が他のパーソナリティ障害と違う
• 扁桃体amygdala 扁桃体（amygdala）amygdala（扁桃体） と前頭前皮質 prefrontal cortex 前頭前皮質（prefrontal cortex） prefrontal cortex（前頭前皮質） の機能異常が指摘される。ただしこれは群間の平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） の所見であって、個人の診断根拠にはならない
• ⚠️ 反社会性パーソナリティ症antisocial personality disorder 反社会性パーソナリティ症（antisocial personality disorder）antisocial personality disorder（反社会性パーソナリティ症） とサイコパシーは同一概念ではない。前者は主に反社会的 social 社会的（social） social（社会的） 行動の反復で定義され、後者（Hare の概念）は情動の乏しさ・冷淡さcallousness冷淡さ（callousness）callousness（冷淡さ）・表層的魅力といった対人・情動特性を中心とする。DSM-5-TR にサイコパシーという診断はない

境界性パーソナリティ症（BPD）

自己像・対人関係interpersonal relationship対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係）・情動の予測不能性。9項目のうち5つ以上で診断される¹。7項目だけを挙げた一覧が流通していることがあるが、完全な基準は9項目である——下表の8と9が落ちやすい。

💡 9項目中5つという構造の帰結：組み合わせは非常に多く、同じ診断名の患者どうしで症状がほとんど重ならないことがありうる。これがカテゴリー診断の限界であり、ICD-11 が重症度軸へ移った理由の一つでもある。

⚠️ この9項目と「5つ以上」は DSM-5-TR で変更されていない。

演技性パーソナリティ症

過剰だが浅い感情と注目希求。

• 常に注目の中心にいたい
• 不適切に性的に誘惑的・挑発的な行動defiant behavior挑発的な行動（defiant behavior）defiant behavior（挑発的な行動）
• 急速に変化し浅い感情表出 expressed emotion感情表出（expressed emotion） expressed emotion（感情表出）
• 自分に注目を集めるために身体的外見を利用する
• 演劇的で感情的に誇張された話し方
• 他者や状況に影響されやすい
• 関係を実際よりも親密だと考える

自己愛性パーソナリティ症

世界は自分の要求を満たすために存在するという態度と、共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） の欠如。

• 自己重要感（業績や才能を誇張し、優れていると認められることを期待する）
• 限りない成功・権力・才気・美しさ・理想の愛の空想にとらわれる
• 自分は「特別」だと信じる
• 過剰な賞賛を求める
• 特権意識entitlement特権意識（entitlement）entitlement（特権意識）
• 自分の目的のために他者を利用する（操作）
• 共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） の欠如
• しばしば他者を羨む、または他者が自分を羨んでいると信じる
• 尊大で傲慢な行動・態度
• 顕在型（誇大型grandiose type誇大型（grandiose type）grandiose type（誇大型））と潜在型 latent 潜在型（latent） latent（潜在型） （covert／脆弱型）がある。潜在型latent 潜在型（latent）latent（潜在型） では内向性、共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） の欠如、受動攻撃性、批判への高い過敏性、他者の操作が見られる。潜在型latent 潜在型（latent）latent（潜在型） は自尊心の低さとして現れるため見落とされやすい——誇大さの表出がないことは自己愛性 narcissistic 自己愛性（narcissistic） narcissistic（自己愛性） の除外根拠にならない

クラスター C：不安・恐怖

回避性パーソナリティ症

社会的抑制social inhibition社会的抑制（social inhibition）social inhibition（社会的抑制）、不全感、否定的な状況への過敏性。

• 対人接触を伴う職業的 vocational職業的（vocational） vocational（職業的）・社会的social 社会的（social）social（社会的） 活動を避ける（批判・不承認・拒絶を恐れて）
• 好かれていると確信できない限り人と関わりたがらない
• 嘲笑されることへの恐れから親密な関係でも遠慮する
• 新しい対人場面で抑制的
• 自分を社会的 social 社会的（social） social（社会的） に不器用、人として魅力がない、劣っていると見なす
• 個人的なリスクを取ったり新しい活動を始めたりすることに消極的

💡 シゾイドschizoid シゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド） との鑑別：シゾイド schizoid シゾイド（schizoid） schizoid（シゾイド） は関係を望まない、回避性avoidant 回避性（avoidant）avoidant（回避性） は望んでいるが拒絶を恐れて避ける。

依存性パーソナリティ症

世話をされたいという過剰な欲求が、従属的でしがみつく行動と分離への恐れをもたらす。

• 助言と保証なしに決断することが困難
• 人生の大部分の重要な領域で他者に責任を負ってもらう必要がある
• 他者に反対意見を述べることが困難（支持や承認を失う恐れから）
• 自分でものごとを始めたり行ったりすることが困難
• 世話と支持を得るために過剰な努力をする（不快なことを進んで引き受ける）
• 一人でいると不快または無力に感じる

強迫性パーソナリティ症（OCPD）

秩序と完璧主義 perfectionism完璧主義（perfectionism） perfectionism（完璧主義）へのとらわれ。

• 細目・規則・一覧・順序・構成・予定にとらわれ、活動の主要な点を見失う
• 課題の完成を妨げるほどの完璧主義 perfectionism完璧主義（perfectionism） perfectionism（完璧主義）
• 余暇活動や友人関係を犠牲にして仕事に過度に没頭する
• 課題を人に任せたがらない
• 道徳・倫理・価値の問題について過度に良心的で融通が利かない
• 使い古した無価値な物を捨てられない
• けちな金銭感覚
• 硬直的で頑固

⚠️ OCPD と強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） （OCD）は別物。OCPD は自我 ego 自我（ego） ego（自我） 親和的（本人は自分のやり方が正しいと思っている）でパーソナリティ全体のパターン、OCD は自我 ego 自我（ego） ego（自我） 異質的な強迫観念 obsession 強迫観念（obsession） obsession（強迫観念） と強迫行為 compulsion 強迫行為（compulsion） compulsion（強迫行為） （不安と身体疾患を参照）。

危険因子と治療

危険因子：小児期の言語的・身体的・性的虐待の既往／統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の家族歴／パーソナリティ障害の家族歴／小児期の頭部外傷 head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷）／不安定な家庭生活。

💡 境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） では、幼少期の逆境と遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） の相互作用が病因として重視される⁶。

治療＝心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） と薬物療法の組み合わせ。

薬物療法：抗うつ薬、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） （気分安定薬Mood stabilizers気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬））、抗精神病薬など。

⚠️ パーソナリティ障害そのものに適応をもつ薬剤はない。薬物療法は併存する障害（うつ病・不安症）や特定の標的症状（衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）、一過性の精神症状）への対症的な使用にとどまり、境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） に対して薬物療法を第一選択とするガイドラインはない。構造化された心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が治療の主体である。多剤併用combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用） は避ける。

💡 境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） では DBT のほかメンタライゼーション基盤治療・スキーマ療法schema therapyスキーマ療法（schema therapy）schema therapy（スキーマ療法）・転移焦点化療法など複数の構造化心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） に有効性の根拠がある⁶。薬物療法は併存症状への対症的な位置づけが基本。

まとめ

• 一般基準：文化の期待からの著しい逸脱／柔軟性がなく広汎／深刻な苦痛と機能障害／安定して長期・青年期まで遡れる／他の疾患で説明できない。特性が強いだけでは障害ではない。
• 3クラスター clusterクラスター（cluster） cluster（クラスター）：A＝奇異・風変わり（妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） 性・シゾイドschizoidシゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド）・統合失調型schizotypal統合失調型（schizotypal）schizotypal（統合失調型））／B＝劇的・情動的・不安定（反社会性antisocial反社会性（antisocial）antisocial（反社会性）・境界性・演技性histrionic演技性（histrionic）histrionic（演技性）・自己愛性narcissistic自己愛性（narcissistic）narcissistic（自己愛性））／C＝不安・恐怖（回避性avoidant回避性（avoidant）avoidant（回避性）・依存性・強迫性）。
• 境界性パーソナリティ症borderline personality disorder 境界性パーソナリティ症（borderline personality disorder）borderline personality disorder（境界性パーソナリティ症） は9項目中5つ以上：見捨てられ回避の努力／理想化と脱価値化の不安定な関係／不安定な自己像／自己破壊的衝動性 impulsivity衝動性（impulsivity） impulsivity（衝動性）／反復する自傷 self-harm自傷（self-harm） self-harm（自傷）・自殺行動／慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） 空虚感／怒りの制御困難／感情の不安定性／一過性の妄想 delusion 妄想（delusion） delusion（妄想） 様観念・解離。7項目だけの一覧は不完全。
• 反社会性antisocial 反社会性（antisocial）antisocial（反社会性） は15歳以前の証拠が必要で、診断は18歳以上。回避性avoidant 回避性（avoidant）avoidant（回避性） は関係を望むが恐れる／シゾイドschizoid シゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド） は望まない。OCPD ≠ OCD（自我ego 自我（ego）ego（自我） 親和的か異質的か）。
• 一般基準・10カテゴリー・3クラスター clusterクラスター（cluster） cluster（クラスター）・BPD の9項目はいずれも DSM-5-TR で変更されていない。DSM-5-TR はカテゴリー型（セクションII）に加えて次元的な代替モデル（AMPD）をセクションIIIに併載する。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は概ね6〜10%。
• ICD-11 はカテゴリー分類を全廃した——単一の「パーソナリティ症personality disorderパーソナリティ症（personality disorder）personality disorder（パーソナリティ症）」診断＋重症度（軽度・中等度・重度）＋5つの特性領域（否定的感情性・離隔・非社会性・脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）・制縛性）の修飾語、そして例外的に残されたボーダーラインパターンの修飾語。ICD-11 に「反社会性antisocial反社会性（antisocial）antisocial（反社会性）」「シゾイドschizoidシゾイド（schizoid）schizoid（シゾイド）」という診断名はないので、ICD-10 の型の一覧を現行として語らない。
• 治療は構造化された心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が主体。境界性には DBT（受容と変化を弁証法的に行き来する）が代表で、メンタライゼーション基盤治療・スキーマ療法schema therapyスキーマ療法（schema therapy）schema therapy（スキーマ療法）・転移焦点化療法にも根拠がある。スキーマ療法schema therapy スキーマ療法（schema therapy）schema therapy（スキーマ療法） の対処方略は服従・回避・過補償の3型。パーソナリティ障害そのものに適応をもつ薬剤はなく、薬物療法は併存症・標的症状への対症的使用にとどまる。