不安と身体疾患

🧠 不安そのものは適応的 adaptive 適応的（adaptive） adaptive（適応的） で、最適水準では成績を上げる（逆U字）。病的になるのは「危険がない／不釣り合い」「慢性・非合理」「回避を生む」とき。診断名は“何を恐れるか”で分かれ、パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） だけは“発作そのものを恐れる”という入れ子構造になる。

恐怖と不安、そして適応的な不安

不安の利点：逆境や予期せぬ状況への対処を促し、最適水準では成績を高める。これが Yerkes–Dodson の法則——覚醒（不安）の強さと遂行成績は逆U字を描き、ある閾値までは成績が向上し、その後は低下する¹。

⚠️ 不安が「問題」になるとき：①同定できる危険がない、または実際の危険に不釣り合い、②慢性・非合理的で通常の生活を妨げる、③回避行動 avoidance behavior回避行動（avoidance behavior） avoidance behavior（回避行動）・絶え間ない心配・集中力と記憶の困難を引き起こす。これらの特定の現れ方が不安症anxiety disorders不安症（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症）である。

危険因子：生物学的（遺伝、脳内生化学の変化）と心理的（乏しい対処、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性））。

有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）：不安症群 anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders） anxiety disorders（不安症群） を「約6〜10%」とする記載も見かけるが、欧州の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 推計では12か月有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が約14%で、精神疾患のなかで最も頻度が高い群である²。女性で男性より高い³。この14%は群としての12か月有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）であり、個別診断（パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）・社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） など）の値ではなく、また生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） でもない。

DSM-5-TR の不安症群

⚠️ DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition） の重要な再編：強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） （OCD）と心的外傷後ストレス post-traumatic stress 心的外傷後ストレス（post-traumatic stress） post-traumatic stress（心的外傷後ストレス） 症（PTSD）は、もはや不安症群 anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders） anxiety disorders（不安症群） には分類されない⁴。OCD は「強迫症および関連症群obsessive-compulsive and related disorders強迫症および関連症群（obsessive-compulsive and related disorders）obsessive-compulsive and related disorders（強迫症および関連症群）」、PTSD は「心的外傷およびストレス因 stressor ストレス因（stressor） stressor（ストレス因） 関連症群」という独立した章へ移された。DSM-5-TR（2022、現行版）でもこの章立ては同じで、不安症群anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群） の各診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も TR で変更されていない。

ICD-11 でも同様の分離が行われているが、区分の切り方は DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders） と一致しない。ICD-11 は「不安または恐怖関連症群」「強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） または関連症群」「ストレス関連症群」を別章に置き、さらに ICD-11 には DSM に対応する診断がない「複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性） PTSD（complex PTSD）」がある（後述）⁵。ICD-10 は OCD も PTSD も「神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害 somatoform disorders 身体表現性障害（somatoform disorders） somatoform disorders（身体表現性障害） （F4）」という一つのまとまりに置いていた——ICD-10 を現行として引かない。

限局性恐怖症

進化的起源をもつこともあるが、多くは学習される。治療は曝露療法exposure therapy曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法）が有効⁶——CBTCBT（cognitive behavioral therapy） の技法で、リラクセーション法を教えたうえで段階的に曝露する（ヘビ恐怖なら 写真 → 動画 → イメージ → 実物）。

社交不安症

⚠️ 社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） を「屈辱を受けたり拒絶されたりすることへの恐怖ではなく社会的 social 社会的（social） social（社会的） 状況を回避する」と記した記載があるが、意味が逆である。社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） はまさに他者から精査され、恥をかき、屈辱を受け、拒絶されること（あるいは他者を不快にさせること）への恐怖が中核であり、回避はその恐怖の帰結として生じる。恐怖の対象が「他者からの否定的評価」である点が、限局性恐怖症specific phobia 限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症） や広場恐怖症 agoraphobia 広場恐怖症（agoraphobia） agoraphobia（広場恐怖症） との分かれ目になる。

• 恐れる場面：見知らぬ人と会う、食事や飲酒を見られる、トイレに行く、人前で話す
• 自分の不安症状がどれだけ見えているかを過大評価する
• 安全確保行動safety seeking behaviour 安全確保行動（safety seeking behaviour）safety seeking behaviour（安全確保行動） が不安を強化する——一見役立つように見えて維持因子になる
• 事後の反芻 post-mortem thinking反芻（post-mortem thinking） post-mortem thinking（反芻）：終わった後に場面を繰り返し検討する

パニック症

パニック発作panic attack パニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作） の症状——13症状のうち少なくとも4つが突然に出現し、数分以内に頂点に達する⁴。この「13のうち4つ」は DSM-5-TR でも変更されていない。

パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） の診断は、発作の反復に加えて次の一方または両方：

• 追加の発作やその結果（統制を失う、心臓発作を起こす、気が狂う）についての持続的な懸念・心配
• 発作に関連した有意な不適応的 maladaptive 不適応的（maladaptive） maladaptive（不適応的） 行動変化（発作を誘発する行動や不慣れな状況の回避）

💡 「パニック思考」＝破局視 catastrophisation破局視（catastrophisation） catastrophisation（破局視）。生理的知覚を破局的に解釈し、自己観察が過剰になり、些細な症状に重大な意味を付与する。Clark の認知モデルでは、この誤解釈が身体症状をさらに強め、悪循環になる⁷。

flowchart TD
  A["引き金<br>（内的・外的）"] --> B["身体感覚<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shortness of breath / breathlessness'>息切れ</span>・めまい"]
  B --> C["破局的な誤解釈<br>「心臓発作だ」「気が狂う」"]
  C --> D["不安・恐怖の増大"]
  D --> E["自律神経の活性化"]
  E --> B
  D --> F["回避・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety behavior'>安全確保行動</span>"]
  F -. "誤解釈が反証されず<br>維持される" .-> C

治療：CBT（症状の現実的な意味づけ＝破局視を打ち破る＋回避の克服）、抗うつ薬、セルフヘルプ。

広場恐怖症

公共交通機関、広い空間などでの不安と回避。治療はパニック症 panic disorder パニック症（panic disorder） panic disorder（パニック症） とほぼ同じ＋曝露。

全般不安症（GAD）

日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な事柄についての過剰で持続的な心配が、正常な機能を妨げ身体症状を引き起こす。心配が6か月以上、大半の日に存在することが前提で、そのうえで以下6症状のうち少なくとも3つ（小児では1つで足りる）を要する⁴。この「6のうち3つ」も DSM-5-TR で変更されていない。

• 落ち着きのなさ、緊張感、または過敏
• 易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）
• 集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）、または心が空白になること
• 易怒性irritability易怒性（irritability）irritability（易怒性）
• 筋肉の緊張
• 睡眠障害（入眠・睡眠維持の困難、または落ち着かない不満足な睡眠）

治療：リラクセーション、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、薬物療法、長期的な支援。

不安と身体疾患

臨床上の要点は「不安症状を見たら身体疾患を除外する」こと。他の医学的疾患による不安症では、不安症状が身体疾患の生理学的帰結として生じる。

物質・医薬品誘発性も忘れない——カフェイン caffeineカフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン）、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）、精神作用物質psychoactive substance精神作用物質（psychoactive substance）psychoactive substance（精神作用物質）、物質離脱（抗不安薬anxiolytics抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬）、アルコールなど）、薬物治療そのもの。

⚠️ パニック発作panic attack パニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作） と心筋梗塞・肺塞栓・甲状腺機能亢進症は症状が重なる。「若い患者の胸痛だからパニック」と決めつけない。また不安症は他の精神疾患（気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） など）としばしば併存する。

強迫症（OCD）

DSM-5 では不安症群anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群） には分類されない⁴。

治療：

• CBT——曝露反応妨害法 exposure and response prevention, ERP曝露反応妨害法（exposure and response prevention, ERP） exposure and response prevention, ERP（曝露反応妨害法）が中核⁶。強迫観念obsession 強迫観念（obsession）obsession（強迫観念） の源に意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に曝露しつつ、強迫行為compulsion 強迫行為（compulsion）compulsion（強迫行為） を行わないようにする
• 認知療法：強迫観念 obsession 強迫観念（obsession） obsession（強迫観念） に対して、いつもの強迫行為 compulsion 強迫行為（compulsion） compulsion（強迫行為） 以外のより有効な応答を見つける
• 薬物療法：SSRI（および clomipramine）。強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） では抗うつ薬をうつ病より高用量・長期間（効果判定に8〜12週）用いるのが通例で、うつ病と同じ用量設計で「効かない」と判断しない
• 家族療法family therapy家族療法（family therapy）family therapy（家族療法）、集団療法group therapy集団療法（group therapy）group therapy（集団療法）
• ⚠️ 「最重症例では精神外科」という書き方は現在の実践に合わない。ERPERP（exposure and response prevention） と複数の薬物療法に反応しない重症例に対して、深部脳刺激deep brain stimulation (DBS) 深部脳刺激（deep brain stimulation (DBS)）deep brain stimulation (DBS)（深部脳刺激） 療法（DBS）や定位 stereotactic 定位（stereotactic） stereotactic（定位） 的な破壊術（前部内包 internal capsule 内包（internal capsule） internal capsule（内包） 破壊術など）が選択肢として残っているが、これは倫理審査を伴う高度専門施設での限定的な適応であり、標準治療の延長線上にある段階的選択肢ではない⁸

心的外傷後ストレス症（PTSD）

安全を脅かす、あるいは無力感 asthenia 無力感（asthenia） asthenia（無力感） を抱かせる外傷的出来事の再体験 re-experiencing再体験（re-experiencing） re-experiencing（再体験）。症状が1か月以上持続し、物質や他の医学的疾患によらない⁴。

⚠️ ICD-11 の PTSD は DSM-5-TR と構造が違う。ICD-11 は PTSD を再体験re-experiencing再体験（re-experiencing）re-experiencing（再体験）・回避・脅威tumor cells 脅威（tumor cells）tumor cells（脅威） 感の持続という3要素に絞り込み（DSM-5-TR は4症状群）、さらに DSM に対応診断のない「複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性） PTSD（complex PTSD, 6B41）」を新設した。複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性） PTSD は PTSD の3要素に加えて、情動制御の困難・否定的な自己概念・対人関係interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship）interpersonal relationship（対人関係） の持続的困難という「自己組織化self-assembly 自己組織化（self-assembly）self-assembly（自己組織化） の障害」を伴うもので、反復的・長期的な外傷（小児期の虐待、監禁、家庭内暴力domestic violence家庭内暴力（domestic violence）domestic violence（家庭内暴力））に典型的である。ICD-10 の「持続的パーソナリティ変化」に代わる枠組みでもある。

治療：

• トラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapy トラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法） が第一選択——トラウマ焦点化認知行動療法 trauma-focused cognitive behavioral therapyトラウマ焦点化認知行動療法（trauma-focused cognitive behavioral therapy） trauma-focused cognitive behavioral therapy（トラウマ焦点化認知行動療法）、認知処理療法cognitive processing therapy, CPT認知処理療法（cognitive processing therapy, CPT）cognitive processing therapy, CPT（認知処理療法）、持続曝露療法 exposure therapy曝露療法（exposure therapy） exposure therapy（曝露療法）、EMDR など。トラウマを想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） させる思考・感情・状況への段階的曝露 graded exposure 段階的曝露（graded exposure） graded exposure（段階的曝露） と、歪んだ認知の修正を含む
• 「薬物療法は二次的な抑うつ・不安のためにのみ用いる」という位置づけは現行ガイドラインと合わない。SSRI（セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン））およびベンラファキシン venlafaxine ベンラファキシン（venlafaxine） venlafaxine（ベンラファキシン） は PTSD の中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） そのものに対する有効性の根拠があり、推奨される薬物療法である⁹。ただしトラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapy トラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法） のほうが効果量が大きく、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） が利用できる場合はそれを優先する——薬物療法は心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が受けられない場合や患者が希望する場合の選択肢という順序になる
• ベンゾジアゼピンは PTSD に推奨されない（有効性の根拠がなく、回復を妨げうる）
• 家族療法family therapy家族療法（family therapy）family therapy（家族療法）

まとめ

• 不安は本来適応的 adaptive 適応的（adaptive） adaptive（適応的） で、Yerkes–Dodson の逆U字により最適水準で成績が最大になる。病的化の指標は「不釣り合い・慢性/非合理・回避を生む」。
• DSM-5／DSM-5-TR では OCD と PTSD は不安症群 anxiety disorders 不安症群（anxiety disorders） anxiety disorders（不安症群） ではない（それぞれ独立した章）。ICD-11 も両者を別章に置くが区分の切り方は DSM と一致せず、ICD-11 には複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性） PTSD がある。ICD-10（F4 に一括）を現行として引かない。
• パニック発作panic attack パニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作） ＝13症状のうち4つ以上。パニック症panic disorder パニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） は発作の反復＋「発作そのものへの持続的懸念」または「不適応的maladaptive 不適応的（maladaptive）maladaptive（不適応的） な行動変化」。破局的誤解釈が悪循環を作る（Clark）。
• 社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） を「屈辱・拒絶への恐怖ではなく」と記した記載は意味が逆。屈辱・拒絶・精査への恐怖こそが中核で、回避はその帰結。安全確保行動safety behavior 安全確保行動（safety behavior）safety behavior（安全確保行動） が不安を維持する。
• 全般不安症generalized anxiety disorder 全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症） は心配が6か月以上・大半の日＋6症状のうち3つ以上（小児は1つ）。曝露療法exposure therapy 曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法） （限局性恐怖症specific phobia限局性恐怖症（specific phobia）specific phobia（限局性恐怖症）・パニック・社交不安social anxiety社交不安（social anxiety）social anxiety（社交不安））と曝露反応妨害法 exposure and response prevention, ERP 曝露反応妨害法（exposure and response prevention, ERP） exposure and response prevention, ERP（曝露反応妨害法） （OCD）が行動療法の柱。上記の症状数はいずれも DSM-5-TR で変更されていない。
• PTSD の薬物療法は「二次的な抑うつ・不安のためだけ」ではない。SSRI とベンラファキシン venlafaxine ベンラファキシン（venlafaxine） venlafaxine（ベンラファキシン） は中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） に有効だが、トラウマ焦点化心理療法trauma-focused psychotherapy トラウマ焦点化心理療法（trauma-focused psychotherapy）trauma-focused psychotherapy（トラウマ焦点化心理療法） が第一選択。ベンゾジアゼピンは推奨されない。
• 不安症状を見たら身体疾患・物質を除外する——甲状腺機能亢進症、低血糖、不整脈、肺塞栓、B12欠乏、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、離脱。