うつ病と気分障害

🧠 うつ病の診断は「2週間・9症状のうち5つ以上・そのうち1つは抑うつ気分 depressed mood 抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分） か興味喪失 loss of interest興味喪失（loss of interest） loss of interest（興味喪失）」。躁病は「1週間・3つ以上」。この数字の非対称を最初に固定すると、以降の分類が全部その派生として読める。

DSM-5-TR における気分障害の分類

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition） は従来の「気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）」という単一の章を抑うつ症群depressive disorders抑うつ症群（depressive disorders）depressive disorders（抑うつ症群）（低い気分の相のみ）と双極症bipolar disorder 双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症） および関連症群（低い相＋躁／軽躁hypomania 軽躁（hypomania）hypomania（軽躁） の相）に分けた。現行版の DSM-5-TR（2022）でもこの二分と各エピソードの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は変わっていない¹。

⚠️ DSM-5-TR で実際に変わったのは基準ではなく「何が診断として存在するか」。気分症群の各エピソード基準は DSM-5 のままだが、TR で次が加わった¹。

• 遷延性悲嘆症prolonged grief disorder 遷延性悲嘆症（prolonged grief disorder）prolonged grief disorder（遷延性悲嘆症） が新しい診断として追加された。置かれるのは抑うつ症群 depressive disorders 抑うつ症群（depressive disorders） depressive disorders（抑うつ症群） ではなく「心的外傷およびストレス因 stressor ストレス因（stressor） stressor（ストレス因） 関連症群」の章である。死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） から成人で12か月以上（小児・青年では6か月以上）が経過してもなお、故人への強い思慕・とらわれが持続し、同一性の混乱identity confusion同一性の混乱（identity confusion）identity confusion（同一性の混乱）・回避・情動的麻痺などを伴い、文化的規範を超える機能障害を生じるもの。正常な悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） やうつ病エピソード depressive episode うつ病エピソード（depressive episode） depressive episode（うつ病エピソード） と区別するための診断であり、「悲しみが長い」ことを病理化する枠組みではない
• 「特定不能の気分症」が復活した（抑うつか双極かの判断を保留せざるをえない場面のため）
• 自殺行動と非自殺性自傷 non-suicidal self-injury (NSSI) 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)） non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷） が「症状コード」として記載できるようになった——診断名ではなく、併記して記録する枠組み
• あわせて多数の疾患で本文（有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）・危険因子・文化・性差の記述）が更新され、用語も改訂された

ICD-11 も遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症（6B42）を新設しているが、こちらは死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） から6か月以上を要件とする。DSM-5-TR は12か月、ICD-11 は6か月で閾値が違い、この差だけで有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の推計が変わる²。

単極性うつ病（大うつ病症）

疫学

⚠️ うつ病の「有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）」として約5%と約15%の両方が流通しているが、これは矛盾ではなく別の指標である。どちらか一方を「うつ病の有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）」と書くと必ず誤りになる。

指標	意味	値
点有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）／12か月有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）	ある時点（または直近1年）に罹患している割合	成人で数%の水準。GBD 2019 の抑うつ症群 depressive disorders 抑うつ症群（depressive disorders） depressive disorders（抑うつ症群） の推計もこの水準3
生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）	一生のうち一度は経験する割合	約15〜17%。米国 NCS-R では 16.6%4

「女性の4人に1人、男性の8人に1人」（＝25%と12.5%）という言い方も見かけるが、これは生涯有病率lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率） を性別に割ったものであり、点有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） と並べて書くと二重に混乱する。引用するときは必ず指標名と調査年を添える。

• 性差：女性は男性の約2倍（文化差あり）。この2倍差は単極性うつ病unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病） に固有で、双極症bipolar disorder 双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症） にはない
• 過小診断される——医療現場での認識が低い
• 併存症：物質使用症 substance use disorder物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症）、身体疾患、他の精神疾患、そして遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症（DSM-5-TR で独立した診断になった。うつ病エピソードdepressive episode うつ病エピソード（depressive episode）depressive episode（うつ病エピソード） と併存もしうるので、別立てで評価する）
• 原因：心理社会的要因 psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors） psychosocial factors（心理社会的要因） と生物学的要因が相互に影響する

大うつ病エピソードの診断基準（DSM-5-TR）

A. 以下9症状のうち5つ以上が2週間以上続き、以前の機能からの変化を示す。うち少なくとも1つは①抑うつ気分 depressed mood 抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分） または②興味・喜びの喪失であること¹。この基準は DSM-5-TR で変更されていない（TR での変更は本文記述と用語にとどまる）。

B. 症状が臨床的に意味のある苦痛、または社会的 social社会的（social） social（社会的）・職業的vocational職業的（vocational）vocational（職業的）・その他重要な領域における機能の障害を引き起こす。 C. エピソードが物質または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。

症状群を機能別に整理すると覚えやすい。

💡 ICD には別の切り口がある。ただし ICD-10 と ICD-11 で構造が違う。

• ICD-10（多くの国でなお実務に使われている）：症状を中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）（抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）・興味と喜びの減退・気力の減少）と副症状（集中力低下、罪責感guilt 罪責感（guilt）guilt（罪責感） と無価値感 feelings of worthlessness無価値感（feelings of worthlessness） feelings of worthlessness（無価値感）、食欲低下、睡眠障害、活動性の低下、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） など）に分け、その組み合わせで軽症・中等症・重症を決める
• ICD-11（2022年1月発効）：この中核／副症状の二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 構造を廃止し、抑うつエピソードdepressive episode 抑うつエピソード（depressive episode）depressive episode（抑うつエピソード） を感情・認知・自律神経（neurovegetative）の3クラスター clusterクラスター（cluster） cluster（クラスター）にまたがる症状群として記述する。少なくとも1つは感情クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） の症状であることを要する

⚠️ ICD-10 を「現行の ICD」として引かない。ICD-11 が現行版で、ICD-10 は移行期の実務規格 available strengths 規格（available strengths） available strengths（規格） として併存している——うつ病の症状分類はまさに両版で変わった箇所である。DSM-5-TR の「9症状のうち5つ」とも一致しないので、どの分類の話かを必ず明示する。

躁病エピソード

疫学

• 双極I型症の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ：約1%、男女比はほぼ 1:1（単極性うつ病unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病） の約2:1と対照的）
• 双極I型は「躁病エピソードmanic episode 躁病エピソード（manic episode）manic episode（躁病エピソード） が1回」あれば診断できる（うつ病エピソードdepressive episode うつ病エピソード（depressive episode）depressive episode（うつ病エピソード） は必須ではない）
• 双極II型：軽躁 hypomania 軽躁（hypomania） hypomania（軽躁） とうつのエピソード。軽躁エピソードhypomanic episode 軽躁エピソード（hypomanic episode）hypomanic episode（軽躁エピソード） の持続は4日以上（躁病は1週間以上）で、ここも数字が違う

躁病エピソードの診断基準（DSM-5-TR）

⚠️ 躁病の症状数を「5つ以上」と書いた記載を見かけるが、これは誤りである。大うつ病エピソードmajor depressive episode 大うつ病エピソード（major depressive episode）major depressive episode（大うつ病エピソード） の「9症状のうち5つ以上」と混ざったものと考えられる。DSM-5-TR の躁病エピソード manic episode 躁病エピソード（manic episode） manic episode（躁病エピソード） は、気分の異常な高揚・開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） または易怒性 irritability 易怒性（irritability） irritability（易怒性） と活動性／気力の増加が1週間以上（入院を要する場合は期間を問わない）続くことに加えて、症状は3つ以上——気分が易怒性 irritability 易怒性（irritability） irritability（易怒性） のみの場合は4つ以上である¹。

この症状数は DSM-5（2013）から DSM-5-TR（2022）で変更されていない。「3つ、易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） のみなら4つ」で確定している。

1週間以上の気分高揚 elevated mood気分高揚（elevated mood） elevated mood（気分高揚）／易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） （＋活動性・気力の増加）に加え、以下のうち3つ以上（易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） のみなら4つ以上）：

同様に、症状は苦痛・機能障害を引き起こし、他の精神／身体疾患や物質使用によるものではない。

うつ病の心理学的モデル

Seligman：学習性無力感

逃避escape 逃避（escape）escape（逃避） 不能な電気ショックを与えられたイヌは、後に逃避 escape 逃避（escape） escape（逃避） 可能な状況に置かれても回避を試みなくなった⁵。Seligman はこれを学習性無力感learned helplessness学習性無力感（learned helplessness）learned helplessness（学習性無力感）と呼び、うつ病は「自分の人生を統制できない」と学習した状態と考えた。

Beck：認知三角と認知の歪み

抑うつでは認知三角cognitive triad認知三角（cognitive triad）cognitive triad（認知三角）——自己・世界・将来への否定的な見方——が中核になる⁶。ここからスキーマ→機能不全的態度→否定的自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） が生じ、認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） として現れる。

⚠️ 認知の歪みcognitive distortion 認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み） の「個数」は文献間で一定しない（Beck 系の著作でも9〜15と幅がある）。9種か10種かという数字は覚える対象ではない。押さえるのは中身——全か無か思考 all-or-nothing thinking全か無か思考（all-or-nothing thinking） all-or-nothing thinking（全か無か思考）、破局視、読心mind reading読心（mind reading）mind reading（読心）、過度の一般化overgeneralization過度の一般化（overgeneralization）overgeneralization（過度の一般化）、感情的推論、レッテル貼り、拡大／縮小視、心のフィルター barrierフィルター（barrier） barrier（フィルター）、肯定の割引など——を患者の発言から同定できることである（一覧はパーソナリティ理論）。

Ellis：ABC モデル

うつの背景には共通した非合理的信念irrational beliefs非合理的信念（irrational beliefs）irrational beliefs（非合理的信念）がある⁷。

flowchart TD
  A["A：出来事<br>Activating event"] --> B["B：信念<br>Beliefs（非合理的信念）"]
  B --> C["C：帰結<br>Consequence（感情・行動）"]
  B -. "<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive distortion'>認知の歪み</span>で<br>偏っていると" .-> D["抑うつ的な帰結"]
  C --> D

要点は「A が直接 C を生むのではなく、間にある B が C を左右する」こと。だから介入点は B になる。

治療

ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と薬物療法はいずれも有効で、両者の併用が単独より優れる⁸。

低強度の心理的介入（上のモデルに基づく）

• 行動活性化behaviour activation行動活性化（behaviour activation）behaviour activation（行動活性化）
• 肯定的な経験に焦点を当てる
• 定期的な運動
• 段階的な問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） 法
• 否定的自動思考 automatic thoughts 自動思考（automatic thoughts） automatic thoughts（自動思考） の同定と、「標準的な質問」による認知再構成 cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring） cognitive restructuring（認知再構成）

💡 背景要因・引き金・持続条件を明らかにすることが、治療の選択そのものを決める。

スクリーニングとオンライン予防

• WHO-5：WHOWHO（World Health Organization） が開発した5項目の尺度。肯定的な表現のみで構成され患者に受け入れられやすく、短く適用が容易。プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） でのうつ病スクリーニングで良好な検出率を示した⁹¹⁰
• ⚠️ スクリーニングは診断ではない。WHO-5 が陽性でも、診断には基準（2週間・5症状・機能障害・除外）の確認が必要である。またスクリーニング陽性者に有効な治療経路が用意されていない場において集団スクリーニングを行うことは推奨されていない
• 軽症のうつ病にはオンライン自己管理ツール（誘導型セルフヘルプ）が選択肢になりうる。効果は治療者による伴走があるほど大きく、完全な自己完結型では脱落率 dropout (discontinuation) rate 脱落率（dropout (discontinuation) rate） dropout (discontinuation) rate（脱落率） が高いという点に注意する

まとめ

• 大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） ＝2週間・9症状のうち5つ以上（1つは抑うつ気分 depressed mood 抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分） か興味喪失 loss of interest興味喪失（loss of interest） loss of interest（興味喪失））／躁病＝1週間・3つ以上（易怒性irritability 易怒性（irritability）irritability（易怒性） のみなら4つ）。この非対称が診断の骨格。躁病を「5つ以上」とする記載は誤り——大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） の数字と混ざったもの。どちらの数字も DSM-5-TR で変更されていない。
• DSM-5-TR（2022）が現行版。TR で変わったのはエピソード基準ではなく、遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症の追加（心的外傷およびストレス因 stressor ストレス因（stressor） stressor（ストレス因） 関連症群の章、成人で死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 後12か月以上／ICD-11 は6か月以上）、特定不能の気分症の復活、自殺行動・非自殺性自傷non-suicidal self-injury (NSSI) 非自殺性自傷（non-suicidal self-injury (NSSI)）non-suicidal self-injury (NSSI)（非自殺性自傷） の症状コード、本文と用語の改訂である。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は指標を区別する：点有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は成人で数%、生涯有病率lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率） は約15〜17%（NCS-R 16.6%）。「5%」と「15%」の食い違いはこの違いに由来する。
• ICD-10 と ICD-11 で抑うつ症 depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder） depressive disorder（抑うつ症） 状の分類が違う。ICD-10 の中核／副症状の二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） 構造は ICD-11 で廃され、感情・認知・自律神経の3クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） になった。ICD-10 を現行と断定しない。
• 単極性うつ病unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病） は女性が男性の約2倍、双極I型は約1%で男女差なし。双極I型は躁病エピソード manic episode 躁病エピソード（manic episode） manic episode（躁病エピソード） 1回で診断できる。軽躁hypomania 軽躁（hypomania）hypomania（軽躁） は4日以上、躁病は1週間以上。
• 心理モデルは Seligman（学習性無力感 asthenia無力感（asthenia） asthenia（無力感））・Beck（認知三角）・Ellis（ABC：A→C ではなく B が媒介）の3本柱。
• 治療は CBT と IPT がエビデンス最良で、薬物療法との併用が単独より優れる。治療抵抗性には ECT、季節性には光療法 light therapy / phototherapy光療法（light therapy / phototherapy） light therapy / phototherapy（光療法）。
• スクリーニングは WHO-5（5項目・肯定的表現）。軽症にはオンライン自己管理ツール。