人間の性と性の障害

🧠 性の問題は「よくあるのに語られない」。だから診断の中身より前に、訊き方（許可を得て、中立に、漏斗infundibulum 漏斗（infundibulum）infundibulum（漏斗） の順で）が臨床の要になる。DSM-5-TR の性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） はほぼ全て「6か月以上の持続」が共通の物差し。

性の問題が診療で語られにくい理由

性の問題は頻度が高い。米国の全国調査（NHSLS、18〜59歳）では、女性約43%・男性約31%が過去1年に何らかの性機能上の問題を報告した¹。

⚠️ この43%／31%を「性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） の有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）」として読まない。この調査は7項目の問題について2か月以上続いたかを訊いただけで、苦痛や機能障害の有無を要件にしていない。DSM-5-TR の性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） は苦痛と6か月の持続を要するため、診断としての有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） はこれより大幅に低い。この数字は「訴えを持つ人がいかに多いか」を示す指標として使う。

診療で語られにくい理由は双方にある。

ある米国調査では、回答者の71%が「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は自分の性の問題を軽く扱うだろう」と考え、68%が「性の話題を持ち出せば医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） を困らせてしまう」と心配していた²。国際調査でも、性の問題を抱える人が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に相談する割合は低く、医療者側から訊かれた経験のある人はさらに少ない³。つまり沈黙の多くは、医療者の姿勢についての患者側の推測に由来する。訊かれなければ話されない。

💡 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は性科学の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） である必要はない。自分のパートナー関係が完璧である必要も、患者と価値観を共有する必要もない。必要なのは良い聞き手であることである。

問診の進め方

コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） の漏斗 communication funnel漏斗（communication funnel） communication funnel（漏斗）：広い話題から始め、徐々に具体的な質問へ。

1. 許可を求める：「性についていくつか伺ってもよいですか？」「あなたとパートナーの性交渉がどのように行われているか、お話しできますか？」
2. 許可が得られたら、短く・直接的で・分かりやすい質問をする
3. 中立的な言葉を使い、専門的・非判断的な態度を保つ

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） 項目：氏名・連絡先・婚姻状況・（カップルの）職業、問題の記述、これまでの治療、動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ）、勃起／マスターベーション、性についての背景質問、医学的既往、その他（性的指向sexual orientation性的指向（sexual orientation）sexual orientation（性的指向）、婚外関係）。

PLISSIT モデル

段階的に関与の深さを上げる枠組みで、Annon が性の問題の行動療法的治療のために提案した⁴。

⚠️ LI を病歴聴取 Anamnesis病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取）、SS を診断（寄与因子の特定）、IT を紹介と説明する資料があるが、原型とは異なる。LI は情報提供、SS は具体的な行動上の提案、IT は集中的治療である。病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） と評価は段階の一つではなく、どの段階でも並行して行う。段階の使い分けと会話への埋め込み方は性の話題の切り出し方にある。

性反応周期

⚠️ 「Masters and Johnson, 1966」の名で欲求期・興奮期・オルガズム期orgasmic phaseオルガズム期（orgasmic phase）orgasmic phase（オルガズム期）・解消期resolution phase 解消期（resolution phase）resolution phase（解消期） の4相が挙げられることがあるが、これは2つのモデルの混合である。Masters と Johnson の原著4相モデルは興奮期excitement興奮期（excitement）excitement（興奮期）・平坦期plateau phase 平坦期（plateau phase）plateau phase（平坦期） （plateau）・オルガズム期orgasmic phaseオルガズム期（orgasmic phase）orgasmic phase（オルガズム期）・解消期resolution phase 解消期（resolution phase）resolution phase（解消期） （resolution）であり、欲求desire 欲求（desire）desire（欲求） 相を含まない⁶。欲求の概念を性反応に導入したのは Helen Singer Kaplan で、興奮期と平坦期 plateau phase 平坦期（plateau phase） plateau phase（平坦期） を1相にまとめ、その前に欲求を置いた欲求・興奮・オルガズムorgasm オルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム） の三相モデルである⁷。つまり「4相」と言うなら平坦期 plateau phase 平坦期（plateau phase） plateau phase（平坦期） が入り、「欲求」を言うなら Kaplan の三相になる。

Basson の循環モデルは、特に女性で「欲求がないから異常」とは限らないことを示し、親密さの動機から始まって刺激→覚醒→欲求が現れる経路を記述する⁸。

性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） は周期の前3相のいずれかで生じ、解消期resolution phase 解消期（resolution phase）resolution phase（解消期） には生じない。ただし DSM-5-TR は性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） をこの周期どおりには分類していない（下記）。周期は生理学の枠組み、診断名は臨床の枠組みで、一対一に対応しない。

性機能不全（DSM-5-TR）

DSM-5-TR では性別ごとに診断名が整理されている。ほぼ全てに「6か月以上の持続」という期間基準がつく⁹。

⚠️ ICD-11 では性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） は精神疾患の章にない。ICD-10 は性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） を精神・行動の障害の章（F52）に置いていたが、ICD-11 はこれを新設の「性の健康に関連する状態」の章へ移し、身体的要因と心理的要因 psychological factors 心理的要因（psychological factors） psychological factors（心理的要因） のどちらも同じ診断のもとで記述できる構成にした。ICD-10 と ICD-11 で置かれる章が違うので、どちらの版に基づく記載かを確認する。

* 遅延射精障害delayed ejaculation disorder 遅延射精障害（delayed ejaculation disorder）delayed ejaculation disorder（遅延射精障害） と勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） は50歳以上の男性でより多い。

補助的な記述子：生涯型 lifelong 生涯型（lifelong） lifelong（生涯型） か獲得型（acquired）か、全般型generalized 全般型（generalized）generalized（全般型） か状況型（situational）か、軽度・中等度・重度。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の目安：DSM-5-TR は女性オルガズム障害 female orgasmic disorder 女性オルガズム障害（female orgasmic disorder） female orgasmic disorder（女性オルガズム障害） の推計を10〜42%と幅のある形で記載し、この幅は問題の定義・期間・苦痛を要件にするかどうかで生じるとしている。約10%の女性は生涯にわたってオルガズム orgasm オルガズム（orgasm） orgasm（オルガズム） を経験しないとも記載される⁹。性交時に反復する痛みを報告する女性は約15%¹。

これらの数字は「症状を報告した割合」であって診断の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ではない。10〜42%という幅の広さ自体が、定義によって値が4倍動くことの表れである。臨床では数字ではなく「訴えの有無を訊いたか」が問われる。

原因

⚠️ 慢性疾患は性生活に影響する——関節炎、糖尿病、がん、肥満、高血圧、腎疾患、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、変性椎間板degenerated intervertebral disc 変性椎間板（degenerated intervertebral disc）degenerated intervertebral disc（変性椎間板） 疾患など。しかし慢性疾患や障害があっても性生活は可能である。「病気だから性の話は不要」という前提を置かない。

低強度の心理的介入

• 教育とオープンな対話の支援（可能ならパートナー同席で）：性的な欲求や好みは個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり時期で変わること／時間帯による活動性の個人差 individual variation個人差（individual variation） individual variation（個人差）／率直な対話と歩み寄りの重要性／オルガズムorgasm オルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム） の意味づけが男女で異なること／日常の性とメディアが描く性の違い／加齢に伴う自然な変化／「学習」の重要性（経験を開かれた態度で観察する）
• 循環的質問法circular questioning循環的質問法（circular questioning）circular questioning（循環的質問法）
• 感覚集中訓練sensate focus exercise感覚集中訓練（sensate focus exercise）sensate focus exercise（感覚集中訓練）
• Kegel 体操の推奨（骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） を強化し、膀胱・腸を支え性機能に影響する）
• カップル療法couples therapyカップル療法（couples therapy）couples therapy（カップル療法）

性別違和

まず用語を区別する。

性別違和gender dysphoria性別違和（gender dysphoria）gender dysphoria（性別違和）は、経験され表現されるジェンダーと出生時に割り当てられたジェンダーとの著明な不一致が6か月以上続き、苦痛を伴うもの⁹。小児と青年・成人で基準が分けられている。

⚠️ 版による用語と位置づけの違いが大きい項目。

• DSM-5-TR（2022）：診断名と基準の構造は DSM-5 のままだが、用語が改訂された——「望むジェンダー（desired gender）」は「経験されるジェンダー（experienced gender）」へ、「natal male/female」は「出生時に男性／女性を割り当てられた人」へ、「異性への医療的処置 cross-sex医療的処置（cross-sex） cross-sex（医療的処置）」は「ジェンダー肯定的gender-affirming ジェンダー肯定的（gender-affirming）gender-affirming（ジェンダー肯定的） な医療的処置」へ置き換えられた。基準の閾値は変わっていない
• ICD-11（2022年発効）：ICD-10 の「性同一性gender identity 性同一性（gender identity）gender identity（性同一性） 障害（F64）」を廃し、「性別不一致gender incongruence性別不一致（gender incongruence）gender incongruence（性別不一致）」として精神・行動の障害の章から外し、「性の健康に関連する状態」の章へ移した¹⁰。苦痛の存在は要件ではない（DSM-5-TR の性別違和 gender dysphoria 性別違和（gender dysphoria） gender dysphoria（性別違和） は苦痛・機能障害を要する）ため、両者は同義ではない

ICD-10 を現行として「性同一性gender identity 性同一性（gender identity）gender identity（性同一性） 障害は精神疾患に分類される」と述べないこと。ICD-10 を運用している国はまだ多いが、最新の分類では精神疾患ではない。

• 小児：別のジェンダーになりたいという願望、異性の服装や役割への強い好み、遊びの相手や玩具・活動の好みが生物学的性別と反対、自分の性器解剖への強い嫌悪など
• 青年・成人：自分の一次／二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） と経験されるジェンダーとの著明な不一致、他のジェンダーの性徴を得たい強い願望、他のジェンダーとして扱われたい願望、自分は他のジェンダーの典型的な感情・反応をもつという強い確信など

性的指向sexual orientation 性的指向（sexual orientation）sexual orientation（性的指向） は障害ではない。同性愛は1973年に DSM から、1990年に ICD から精神疾患として削除されている。性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） は性的指向sexual orientation 性的指向（sexual orientation）sexual orientation（性的指向） にかかわらず治療できる。Kinsey 尺度は性的指向 sexual orientation 性的指向（sexual orientation） sexual orientation（性的指向） を連続体として捉える古典的な道具 tool 道具（tool） tool（道具） だが、単一次元で指向を表す枠組みには限界がある。

パラフィリア症群（DSM-5-TR）

パラフィリアparaphilia パラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） とパラフィリア症 paraphilic disorder パラフィリア症（paraphilic disorder） paraphilic disorder（パラフィリア症） は別の概念である：パラフィリアparaphilia パラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） （非定型な性的関心 sexual interest性的関心（sexual interest） sexual interest（性的関心））そのものは診断ではなく、それが①他者の権利を侵害する形で行為に及ぶ、または②本人に臨床的に意味のある苦痛・機能障害を生じるときに初めてパラフィリア症paraphilic disorderパラフィリア症（paraphilic disorder）paraphilic disorder（パラフィリア症）という診断になる⁹。この区別は DSM-5 で明示的に導入されたもので、DSM-5-TR でも維持されている。

まとめ

• 性の問題は高頻度だが語られにくい。障壁の多くは「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は関心がない／気まずいだろう」という患者の推測にある。
• 訊き方が本体：許可を求め、漏斗infundibulum 漏斗（infundibulum）infundibulum（漏斗） の順で、中立に。PLISSIT（許可→限定的情報→具体的助言→集中治療 intensive care集中治療（intensive care） intensive care（集中治療））で段階的に対応する。
• 性反応周期sexual response cycle 性反応周期（sexual response cycle）sexual response cycle（性反応周期） の2モデルを混ぜない。Masters & Johnson (1966) は興奮・平坦・オルガズムorgasmオルガズム（orgasm）orgasm（オルガズム）・解消の4相で欲求を含まない。欲求を加えたのは Kaplan の三相モデル。Basson は女性で循環的・反応的欲求を提唱。
• DSM-5-TR の性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） はほぼ全て6か月以上の持続が基準。生涯型/獲得型、全般型/状況型、重症度で記述する。ICD-11 は性機能不全 sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能不全） を精神疾患の章から「性の健康に関連する状態」へ移した（ICD-10 では F52）。
• 慢性疾患があっても性生活は可能。性的指向sexual orientation 性的指向（sexual orientation）sexual orientation（性的指向） は障害ではなく、性機能不全sexual dysfunction 性機能不全（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能不全） は指向にかかわらず治療できる。
• 性別違和gender dysphoria 性別違和（gender dysphoria）gender dysphoria（性別違和） は版で扱いが違う。DSM-5-TR は基準の閾値を変えずに用語を改訂（「経験されるジェンダー」「出生時に割り当てられた」「ジェンダー肯定的gender-affirming ジェンダー肯定的（gender-affirming）gender-affirming（ジェンダー肯定的） 処置」）。ICD-11 は「性別不一致gender incongruence性別不一致（gender incongruence）gender incongruence（性別不一致）」として精神疾患の章から外し、苦痛を要件としない——ICD-10 の「性同一性gender identity 性同一性（gender identity）gender identity（性同一性） 障害」と同義に扱わない。
• パラフィリアparaphiliaパラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） ≠ パラフィリア症paraphilic disorderパラフィリア症（paraphilic disorder）paraphilic disorder（パラフィリア症）：非定型な性的関心 sexual interest 性的関心（sexual interest） sexual interest（性的関心） そのものは診断ではなく、他者の権利侵害 violation of rights 権利侵害（violation of rights） violation of rights（権利侵害） または本人の苦痛・機能障害があって初めて診断になる。