摂食障害と身体イメージの障害

🧠 摂食障害の中核は体重そのものではなく「体型・体重とその統制による自己評価」＝身体イメージの障害。だから見た目が健康でも重症でありうるし、治療も体重回復だけでは終わらない。神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） は精神疾患のなかで最も死亡率が高い部類にある。

臨床上の重要性

• 高い有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・高い死亡率（特に神経性やせ症 anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症））・高い併存率 rate of comorbidity併存率（rate of comorbidity） rate of comorbidity（併存率）（身体疾患・精神疾患とも）
• 発症年齢：神経性やせ症 anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） 12〜18歳、神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症） 17〜25歳
• 性差：女性に多い。ただし「男女比 1:9」は臨床受診例に基づく比であって、地域住民調査での比ではない。一般人口調査では神経性やせ症 anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症）・過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） で概ね 1:3程度、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） では 1:2程度まで差が縮まる¹。1:9 をそのまま疫学的な性比として使うと、男性例を見落とす方向に働く（9つの真実 #5 と直接ぶつかる点）

摂食障害についての9つの真実

1. 摂食障害の多くの人は健康そうに見えても極めて重症でありうる
2. 家族に責任はない。むしろ患者と治療者の最良の同盟者になりうる
3. 摂食障害の診断は、個人と家族の機能を破壊する健康危機である
4. 摂食障害は選択ではなく、生物学的影響を受けた重篤な疾患である
5. あらゆる性別・年齢・人種・民族・体型・体重・性的指向・社会経済的地位の人に起こる
6. 自殺と身体合併症の両方のリスクを高める
7. 遺伝と環境の両方が発症に重要な役割を果たす
8. 遺伝子だけでは誰が発症するかを予測できない
9. 完全な回復は可能。早期発見と早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） が重要

診断（DSM-5-TR）

⚠️ 以下の基準は DSM-5（2013）で導入され、現行版の DSM-5-TR（2022）でも摂食障害群の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は変更されていない。TR での変更は本文記述（有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）・経過・文化差）と用語の改訂にとどまる²。

神経性やせ症

病型（必ず特定する）：

• 摂食制限型：過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）・排出行動（自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬・浣腸enema 浣腸（enema）enema（浣腸） の乱用）を伴わない
• 過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出型：定期的に過食 hyperphagia 過食（hyperphagia） hyperphagia（過食） または排出行動を行う

重症度は BMI で分類する（WHOWHO（World Health Organization） の成人やせ区分に基づく）²：軽度 BMI ≧ 17／中等度 16–16.99／重度 15–15.99／最重度 < 15。この区分は DSM-5-TR でも変わっていない。小児・青年では BMI ではなく BMI パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）で判断する。

⚠️ 無月経amenorrhea 無月経（amenorrhea）amenorrhea（無月経） は DSM-5 で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） から削除された（DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IV では基準D だった）。理由は、男性・初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） の女児・経口避妊薬使用者・閉経後の女性には適用できず、それ以外の基準を全て満たす患者を診断から排除してしまうためである。DSM-5-TR でも削除されたままである。

ICD-11 の神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） は DSM-5-TR と閾値が違う。ICD-10 は BMI < 17.5 を目安としていたが、ICD-11 は成人で BMI < 18.5（小児・青年は BMI-for-age 5パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 未満）とし、さらに BMI < 14 を「危険なほど低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） （dangerously low body weight）」として区別する修飾語を設けた。DSM-5-TR の「最重度 < 15」とは別の切り方である。

身体合併症と入院を考慮する閾値：

💡 覚え方：45・85・35.5（脈・血圧・体温）。低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） による循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） の破綻が入院の引き金になる。

これらは目安の閾値で、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） な基準ではない。実際の入院判断は体重・減量速度、電解質（特に低カリウム・低リン）、心電図所見、自殺リスク、外来治療で体重が回復しないこと、家庭の支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） を合わせて行う。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） 時の refeeding 症候群（低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）・心不全・不整脈）が最大の急性リスクなので、入院後は急速な栄養投与を避け、リン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） を監視する。

神経性過食症（bulimia nervosa）

旧 DSM-IV の型：排出型（自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬・浣腸enema 浣腸（enema）enema（浣腸） の乱用）／非排出型（絶食や過剰な運動などの他の代償行動）／多衝動型（過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） ＋薬物乱用 drug abuse薬物乱用（drug abuse） drug abuse（薬物乱用）・アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）・自殺・自傷行為self-injurious behavior自傷行為（self-injurious behavior）self-injurious behavior（自傷行為）・性的逸脱）。

身体合併症：貧血、不整脈、便秘／下痢、月経不順menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順）、抑うつ、頬の腫脹（耳下腺腫大）、齲歯dental caries齲歯（dental caries）dental caries（齲歯）、咽頭の炎症、胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）・胃破裂、Russell 徴候（自己誘発性嘔吐による手背 dorsum of the hand 手背（dorsum of the hand） dorsum of the hand（手背） の擦過傷 graze, abrasion擦過傷（graze, abrasion） graze, abrasion（擦過傷））。

過食性障害（binge eating disorder）

• 米国で最も多い（特定カテゴリーの）摂食障害。生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）は女性3.5%、男性2.0%¹。これは生涯有病率lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率） であって点有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） ではない。神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） （女性0.9%）や過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） （女性1.5%）より高いのがこの診断の特徴
• 短時間に、同様の状況で大半の人が食べる量より著しく多く食べるエピソードの反復
• 統制不能感があり、代償行動はない
• 苦痛を引き起こす
• 週1回以上・3か月間

その他

身体醜形症

• 他者には観察できない、またはごくわずかに見える身体外見上の欠陥へのとらわれ（1つ以上）
• 外見の懸念に反応した反復行動（鏡での確認、過度の身繕い grooming身繕い（grooming） grooming（身繕い）、皮膚むしり、保証を求める）または心的行為（他者と自分の外見を比較する）
• 臨床的に意味のある苦痛または社会的 social社会的（social） social（社会的）・職業的vocational 職業的（vocational）vocational（職業的） 機能の障害を引き起こす
• 摂食障害の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす人の体脂肪や体重への懸念ではうまく説明できないこと

💡 多くの摂食障害に共通する中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） は身体不満足感／身体イメージの歪み——自分の身体についてのみ知覚が誤っており（他者の身体の知覚は障害されない）、体型やサイズを変えたいという強い願望を伴う。この「自分にだけ選択的」という性質が、知覚の一般的な障害ではないことを示している。

病因（etiopathogenesis）

摂食障害は生物学的・心理学的・社会文化的要素をもつ複合的な心身症である。多次元モデルは素因・誘因・維持因子を区別する。

💡 診断横断的transdiagnostic 診断横断的（transdiagnostic）transdiagnostic（診断横断的） 維持理論（Fairburn）：診断名を問わず、体型・体重とその統制の過大評価が中核にあり、そこから厳格な食事制限 → 過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） → 代償行動 → さらなる自己評価の低下という循環が回る⁵。だから治療は体重回復だけでなく、この過大評価そのものを標的にする。

flowchart TD
  A["体型・体重とその統制の<br>過大評価（中核）"] --> B["厳格な食事制限<br>ダイエットルール"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphagia'>過食</span>エピソード"]
  C --> D["代償行動<br>嘔吐・下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive exercise'>過剰運動</span>"]
  D --> A
  C --> A
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span><br>（維持因子として作用）"]
  E --> C
  A --> F["身体確認行動<br>body checking"]
  F --> A

治療

薬物療法

• 単独の治療形式にはなりえない。心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） が治療の主体で、薬物療法は補助である
• ⚠️ 「やせ症と過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） に SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）」とまとめるのは誤り——両者で立場が正反対に近い。
  • 神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）：フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） 60 mg/日が承認された適応で、うつ病の常用量より高い。過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出の頻度を減らす効果がある
  • 神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）：抗うつ薬に中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） （低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・体型への恐怖）を改善する効果は確立していない。低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） 下では有効性がさらに落ちる。SSRI を使うのは併存するうつ病・不安症を標的とする場合に限られ、体重回復の手段にはならない⁶。オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） が体重増加を補助しうるという限定的な根拠がある
• 薬物療法単独では寛解に至る割合は低く、再発と脱落が多い——だから心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が主体になる

栄養リハビリテーション

安定化のための二次的アプローチ。食事摂取の正常化と、より健康的な食行動の確立。

• 摂取評価（現在と過去の食事歴、食事記録、食事想起 retrieval想起（retrieval） retrieval（想起）、食物頻度質問票 questionnaire質問票（questionnaire） questionnaire（質問票）、生化学的指標＋心理社会的・社会学的データ、活動量）
• 食事の修正（補助栄養、経静脈栄養parenteral nutrition経静脈栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（経静脈栄養）、経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） を含みうる）
• 患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）
• アフタaphtha (aphthous ulcer) アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ） ーケア（食事指導の効果を定期的に評価）

心理療法

CBT の具体的要素：自助回復ガイドライン、食事日記、1日の食事の正常化、食事制限の低減、摂食・体型・体重統制の過大評価の低減、身体確認行動の回避、摂食に関連する不適応的 maladaptive 不適応的（maladaptive） maladaptive（不適応的） 思考の修正。個人・集団・自助のいずれの形式でも適用できる。

スクリーニング：SCOFF 質問票

5項目、頭文字が SCOFF¹⁰。

2点以上を陽性とする。

⚠️ 「2点以上なら95%の確率で摂食障害」という言い方は誤り。原著は専門施設の患者と対照を比べた研究で高い感度を報告したが¹⁰、その後の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） ではカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 2点での感度は約86%、特異度は約83%にとどまる¹¹。さらに有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の低いプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 集団では陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が大きく下がる（同じ特異度でも偽陽性が相対的に増える）。SCOFF はあくまでスクリーニングで、陽性は診断ではなく詳細な評価への入口である。

転帰

• ⚠️ 神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の死亡率は精神疾患のなかで最も高い部類にある。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） での標準化死亡比 standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio） standardized mortality ratio（標準化死亡比） は 5.86（95%CI 4.17〜8.26、一般人口の約6倍）で、これは神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） に固有の値である——同じ解析で神経性過食症 bulimia nervosa, BN 神経性過食症（bulimia nervosa, BN） bulimia nervosa, BN（神経性過食症） は1.93、特定不能の摂食障害は1.92にとどまる¹²。死因の約5分の1は自殺であり、残りは低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） に伴う身体合併症（不整脈・感染症）である
• 累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 死亡率は追跡期間とともに上がる：10年前後の追跡で数%、21年追跡では約16%という報告がある¹³。「10年で8%、20年で20%」といった数字が流通しているが、研究間で標本（入院例か地域例か）と追跡年数が違うため値は大きくばらつく。押さえるのは「長期追跡ほど死亡率が上がる」という向きと SMR の水準である
• 追跡時のおおまかな内訳：約50%が回復、約25%は改善するが症状残存、約25%は慢性化。ただし早期発見・早期介入early intervention 早期介入（early intervention）early intervention（早期介入） 例ほど転帰は良く、この内訳は主に専門施設の長期追跡例に基づく

まとめ

• 摂食障害の中核は身体イメージの障害＝体型・体重とその統制による自己評価。見た目が健康でも重症でありうる（9つの真実 #1）。
• 神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）：低体重 underweight 低体重（underweight） underweight（低体重） ＋体重増加への恐怖＋身体イメージ障害。病型は摂食制限型／過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出型。無月経は DSM-5 で基準から削除（男性・初経前premenarchal初経前（premenarchal）premenarchal（初経前）・避妊薬使用者に適用できないため）。重症度は BMI（軽度≧17／中等度16–16.99／重度15–15.99／最重度<15）。ICD-11 は成人で BMI<18.5、BMI<14 を「危険なほど低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）」とする別の切り方。
• 入院を考慮する目安は 45・85・35.5——心拍<45/分、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） <85 mmHg、体温<35.5℃。絶対基準ではなく、電解質・心電図・自殺リスクと併せて判断する。再栄養refeeding 再栄養（refeeding）refeeding（再栄養） 時の refeeding 症候群が急性期最大のリスク。
• 神経性過食症bulimia nervosa, BN神経性過食症（bulimia nervosa, BN）bulimia nervosa, BN（神経性過食症）・過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） はともに「週1回以上・3か月」。過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） は代償行動あり、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） は代償行動なし。これらの基準はすべて DSM-5-TR で変更されていない。
• 最も多い診断は実は FED-NEC（生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率） 約4.7%）。非定型神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） は体重が正常範囲でも成立する。過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） の3.5%／2.0%は生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）。
• 「男女比 1:9」は臨床受診例の比。地域調査ではやせ症・過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） で約1:3、過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） で約1:2——男性例を見落とさない。
• 病因は素因・誘因・維持因子の3軸。Fairburn の診断横断的モデルでは「過大評価」が循環の中心。小児期虐待は非特異的危険因子であり、摂食障害固有の原因ではない。
• 治療は薬物単独では不可。過食症bulimia nervosa過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症）・過食性障害binge-eating disorder, BED 過食性障害（binge-eating disorder, BED）binge-eating disorder, BED（過食性障害） には摂食障害特化型 CBT、青年期のやせ症には家族基盤の治療（FBT）が第一選択。フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） 60mgは過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） の適応で、やせ症の中核症状 hallmarks 中核症状（hallmarks） hallmarks（中核症状） には抗うつ薬の効果が確立していない。
• スクリーニングは SCOFF（2点以上）。感度約86%・特異度約83%で、「95%の確率で摂食障害」ではない。
• 神経性やせ症anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症） の死亡率は精神疾患中最高水準（SMR 5.86、過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） 1.93・FED-NEC 1.92とは桁が違う）で、死因の約5分の1は自殺。長期追跡ほど累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 死亡率は上がる。