睡眠障害

🧠 睡眠は受動的な休止ではなく、覚醒・NREM・REM という3つの「状態」が切り替わる能動的過程。この3状態がきれいに分離しないと、夢遊病sleepwalking 夢遊病（sleepwalking）sleepwalking（夢遊病） からカタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） までの多様な現象が生まれる。不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） の治療の第一選択は薬ではなく CBTCBT（cognitive behavioral therapy）-I。

睡眠の基礎

睡眠＝特有の意識状態であり、①非常に能動的な生物学的過程、②機能も機序も大きく異なる複数の過程からなる、③機能のあらゆる側面に回復的効果をもつ、④生命に不可欠。

生物時計

睡眠のタイミングは概日時計・睡眠覚醒ホメオスタシス homeostasisホメオスタシス（homeostasis） homeostasis（ホメオスタシス）、そしてヒトでは一定の範囲で意志的行動によって制御される。概日要素はメラトニンmelatoninメラトニン（melatonin）melatonin（メラトニン）の分泌と深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） の緩やかな低下をもたらす。

⚠️ 睡眠の乱れは多くの一般的疾患と関連する——2型糖尿病、うつ病、冠動脈疾患、高血圧、ホルモン障害、痛み、そして大半の精神疾患（うつ病・不安症・精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害））。併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） の有無にかかわらず、睡眠障害そのものを治療対象とすることが推奨される——かつて不眠は「原疾患の症状」として扱われ、原疾患を治せば治ると考えられていたが、不眠は独立して経過し、うつ病の再発を予測するため、並行して治療する。ただしこれらの関連の多くは観察研究に基づく相関であり、睡眠の乱れが原因なのか結果なのかは疾患ごとに異なる。

睡眠のマクロ構造

睡眠段階（EEG に基づく）

⚠️ 「段階4」という区分は現行の判定基準にはない。米国睡眠医学会（AASM）の判定基準は従来の段階3と4を統合して単一の N3（徐波睡眠slow-wave sleep徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠））とし、段階を N1・N2・N3・R の4つで表す¹。したがって「第4段階が最も深い」という言い方は旧 Rechtschaffen–Kales 方式のもので、現在は「N3 が最も深い」と述べる。古い文献の「段階3・4」は N3 と読み替える。

NREM と REM は交代するサイクルをなし、各サイクルは約90〜100分、合計4〜6サイクル。サイクルの構成は夜間で一様ではない——徐波睡眠slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠） は前半に偏り、REM は後半で長くなる。だから睡眠を後半で削ると REM が優先的に失われ、前半で削ると徐波睡眠 slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep） slow-wave sleep（徐波睡眠） が失われる。

睡眠の個体発生

• 最初の6か月：16〜18時間睡眠、REM が約50%（成人は約20〜25%）。睡眠が REM から始まる（成人は NREM から始まる）——新生児で入眠時 REM がみられるのは正常だが、成人での入眠時 REM はナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） を示唆する
• その後：REM 減少、徐波睡眠slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠） が増加（7〜8歳まで）、以後は死ぬまで徐波睡眠 slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep） slow-wave sleep（徐波睡眠） が減少

睡眠段階の機能

💡 切り分け：免疫調節・エネルギー産生energy production エネルギー産生（energy production）energy production（エネルギー産生） は NREM、情動学習・ストレス対処・気分調節は REM。記憶の固定は両方に関わる。なお睡眠中には脳の代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） の排出も亢進する²。

断眠

• 長時間の連続覚醒：反応速度 reaction rate反応速度（reaction rate） reaction rate（反応速度）・記憶・意思決定能力decision-making capacity意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力）・認知速度・空間見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識） の障害。17〜19時間の連続覚醒による成績低下は血中アルコール濃度 blood alcohol concentration, BAC 血中アルコール濃度（blood alcohol concentration, BAC） blood alcohol concentration, BAC（血中アルコール濃度） 0.05%に相当し、24時間では約0.10%相当になる³
• ⚠️ 眠気のある運転は事故に強く寄与する。米国では死亡事故のうち相当な割合（推計で1割前後から2割程度）に睡眠不足の関与が示唆されるが、推計は方法によって大きく変わる（自己申告か現場判定か）。「5分の1」は上限側の推計として扱う
• 睡眠負債sleep debt睡眠負債（sleep debt）sleep debt（睡眠負債）（必要量より短い睡眠が数日続く）：
  • ホルモン変化 → 食欲増加、血糖の不安定化
  • 1晩4〜6時間の睡眠を続けると認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） の低下が日ごとに累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） する。重要なのは、被験者study participant / subject 被験者（study participant / subject）study participant / subject（被験者） 自身の眠気の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） は低下に見合って増えない——つまり自分の障害の程度を過小評価する⁴。これが「慣れた」という主観の正体である
  • 「1晩4時間を4〜5日続けると酩酊 inebriation 酩酊（inebriation） inebriation（酩酊） 状態と同等」「ビール1本が6本分に相当」といった言い方が流通しているが、後者は裏づけとなる研究がなく、アルコールとの等価は上記の連続覚醒時間との対応として示されたものである。飲酒量の倍率に翻訳しない
  • 睡眠制限sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限） 下では代謝・炎症・概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） 関連の遺伝子発現が変化することが報告されている

メラトニン（睡眠ホルモン）

• 松果体pineal gland松果体（pineal gland）pineal gland（松果体）で産生され、視交叉上核suprachiasmatic nucleus視交叉上核（suprachiasmatic nucleus）suprachiasmatic nucleus（視交叉上核）に制御される。光と暗さが分泌に影響する
• ⚠️ 夜間の光は分泌を抑制する。抑制の強さは照度illuminance照度（illuminance）illuminance（照度）・曝露時間・波長に依存し、短波長（青色）光が最も強く抑制する。夜間に照明を要する場面で長波長寄りの暗い光を用いるのは、この波長依存性に基づく
• 抗酸化antioxidant 抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化） 作用をもち免疫系にも影響する。「がん予防効果」を断定できる段階にはない——夜間勤務者でメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） 分泌の低下とがんリスクの関連を示す観察研究はあるが、尿中メラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） と乳がんリスクの前向き研究では一貫した関連が示されていない。「乳がん・前立腺がんの相当部分がメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） 低下で説明できる」という主張は支持されていないので、機序仮説として扱う
• カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） は概日リズム circadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm） circadian rhythm（概日リズム） に影響し、夜のカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） 摂取がメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） 分泌の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） を遅らせることが報告されている。ただし主要な睡眠妨害作用はアデノシン受容体拮抗adenosine receptor antagonism アデノシン受容体拮抗（adenosine receptor antagonism）adenosine receptor antagonism（アデノシン受容体拮抗） による覚醒の維持である

睡眠障害の3大分類

1. 睡眠異常（dyssomnias）

• 内因性（内的原因、睡眠調節の問題）：ナルコレプシー narcolepsyナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー）、不眠症insomnia不眠症（insomnia）insomnia（不眠症）、過眠症hypersomnia過眠症（hypersomnia）hypersomnia（過眠症）、睡眠時無呼吸、むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）、周期性四肢運動periodic limb movements周期性四肢運動（periodic limb movements）periodic limb movements（周期性四肢運動）
• 外因性（外的原因）：悪い睡眠習慣、悪い環境、物質乱用substance abuse物質乱用（substance abuse）substance abuse（物質乱用）
• 概日リズム障害circadian rhythm disorder概日リズム障害（circadian rhythm disorder）circadian rhythm disorder（概日リズム障害）

精神生理性不眠症（不眠障害）

定義：入眠できない、夜通し眠れない、あるいは疲れて目覚める。不十分な睡眠は併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） だけによるのではなく、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 要因（不規則さ、概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） の乱れ、ストレス、運動不足、睡眠に関する心配）による。

⚠️ 「原発性不眠症 insomnia不眠症（insomnia） insomnia（不眠症）」という用語は現行の分類では使われない。DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IV は原発性／二次性を区別していたが、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition） 以降はこれを廃して「不眠障害insomnia disorder不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害）」に統合した。理由は、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） があっても不眠が独立して持続・経過し、二次性と決めつけると治療されないまま残るためである。ICSD-3 でも同様に「慢性不眠障害 insomnia disorder不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害）」に統合されている。

臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）：就寝前の活動性亢進、神経質、不安、筋緊張と心拍の増加。

💡 過覚醒理論hyperarousal theory過覚醒理論（hyperarousal theory）hyperarousal theory（過覚醒理論）：身体化された内的緊張、否定的思考と連想 → 感情と思考が不安と生理的覚醒を導く。

DSM-5-TR の不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） の正式な基準：入眠困難 difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)） difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難）／睡眠維持困難sleep maintenance difficulty睡眠維持困難（sleep maintenance difficulty）sleep maintenance difficulty（睡眠維持困難）／早朝覚醒early morning awakening 早朝覚醒（early morning awakening）early morning awakening（早朝覚醒） のいずれかが、週3夜以上・3か月以上続き、十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があるにもかかわらず生じ、臨床的に意味のある苦痛または機能障害を伴う⁵。「週3夜・3か月」が数値の要。この基準は DSM-5-TR で変更されていない。

💡 「十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があるにもかかわらず」という条件が効いている。眠る時間を確保できていない（多忙・育児・交代勤務shift work交代勤務（shift work）shift work（交代勤務））状態は睡眠不足であって不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） ではない。前者への対応は時間の確保、後者への対応は CBT-I で、介入がまったく違う。

ICD-11 も基本的に同じ閾値を採る（慢性不眠症chronic insomnia disorder慢性不眠症（chronic insomnia disorder）chronic insomnia disorder（慢性不眠症） 7A00：週3回以上・3か月以上）。ただし ICD-11 は睡眠・覚醒障害disorders of arousal 覚醒障害（disorders of arousal）disorders of arousal（覚醒障害） を独立した章に格上げした⁶——ICD-10 では非器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） 不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） が精神・行動の障害の章（F51）に、器質性organic (disease) 器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性） のものが神経系の章（G47）に分裂して置かれていたのを一本化したものである。ICD-10 のこの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は現行の考え方に合わない。

原因：

治療：背景因子を除外し併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を治療したうえで、心理学的方法を第一選択とする。ベンゾジアゼピンを用いる場合は短期間（一般に4週間以内）に限る。

💡 これは現行ガイドラインの一致した立場である。欧州睡眠学会⁷と米国内科学会⁸はいずれも、慢性不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） の第一選択を CBT-I（不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） に対する認知行動療法 cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT） cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法））とし、薬物療法は CBT-I が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合に共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） のうえ短期間のみとしている。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） でも CBT-I は入眠潜時 latency潜時（latency） latency（潜時）・中途覚醒nocturnal awakening 中途覚醒（nocturnal awakening）nocturnal awakening（中途覚醒） 時間・睡眠効率sleep efficiency 睡眠効率（sleep efficiency）sleep efficiency（睡眠効率） を改善し、効果が治療終了後も持続する⁹。

「睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） 教育だけ」は CBT-I ではない。睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） 教育は CBT-I の一要素にすぎず、単独では効果が乏しいことが示されている。CBT-I の効果を担うのは主に睡眠制限sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限） 法と刺激統制法である。「心理的方法＝教育」と読み替えないこと。

💡 なぜ薬より心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が先なのか：睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） は服用中は効くが中止後に効果が消え、反跳性不眠rebound insomnia 反跳性不眠（rebound insomnia）rebound insomnia（反跳性不眠） を生じうる。CBT-I は治療終了後も効果が持続する。効果の大きさではなく持続性が順序を決めている。

不眠症の心理学的介入技法

(1) 睡眠教育と睡眠衛生 sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene） sleep hygiene（睡眠衛生）——睡眠衛生 sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene） sleep hygiene（睡眠衛生） ＝どのように・いつ・どこで眠るかという睡眠習慣。

まず伝えるべき原則：

• 必要な睡眠量には個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）がある
• 睡眠の量より質が重要
• 睡眠が満足かどうかは日中の症状に基づいて判断すべき
• 入眠（と再入眠）は過程である——夜間に数回目覚めるのは正常
• 時間手がかり（Zeitgeber）：規則的な食事、運動、社会的social 社会的（social）social（社会的） 時間が生物リズムを整える
• 日中の仮眠は夜の入眠可能性を下げる（シエスタは例外）
• クロノタイプ（朝型・夜型）の役割

基本的な推奨：

1. 厳格な日課（起床と就寝の時刻を固定する）
2. 活発な運動。ただし就寝の3〜4時間前より後にはしない
3. 就寝前に重い食事をとらない
4. 涼しい部屋、暖かい毛布
5. リラクセーション訓練
6. 寝室は睡眠・休息・性行為にのみ使う（刺激統制法——寝床と覚醒・不安の連合 association 連合（association） association（連合） を切り、寝床と睡眠の連合 association 連合（association） association（連合） を作り直す）
7. 夜間に目覚めたとき時計を見ない（残り時間の計算が不安と過覚醒 hyperarousal 過覚醒（hyperarousal） hyperarousal（過覚醒） を生むため）

⚠️ 推奨の遵守は長期的な治療効果に極めて重要で、少なくとも2週間続ける必要がある。

(2) 不適応的maladaptive 不適応的（maladaptive）maladaptive（不適応的） な代償行動の予防——「眠いときに（普段と違って）何をしますか？」と尋ねる。

不適応的maladaptive 不適応的（maladaptive）maladaptive（不適応的） な対処：受動性・疲労による社交回避／運動不足／眠る機会を探す／日中の不規則な仮眠（生体リズムを混乱させる）／早すぎる就寝（まだ眠る時刻ではない）／寝床で過ごす時間の増加と寝床での活動の増加／日中の刺激物の過剰使用。

(3) 睡眠記録（睡眠日誌sleep diary睡眠日誌（sleep diary）sleep diary（睡眠日誌））

(4) 建設的な心配の方法：毎日同じ時間帯に10分間だけ心配する時間を割り当て、書き留めながら次を考える——明日この懸念を解決するために何ができるか／1週間以内には／1か月以内には／解決のためにどんな外部の助けを得られるか。約1か月続けると、心配がおおむねこの時間帯にだけ活性化するようにできる。

(5) 睡眠制限sleep restriction睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限）——CBT-I の効果を担う中心的な技法の一つ。睡眠時間を一時的に短縮してホメオスタシスhomeostasis ホメオスタシス（homeostasis）homeostasis（ホメオスタシス） 性睡眠圧 sleep pressure 睡眠圧（sleep pressure） sleep pressure（睡眠圧） を高め、概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） を安定させる。

基本ルール：

• 睡眠時間を4.5時間未満に減らしてはならない
• 睡眠制限sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限） 中は事故の危険を伴う活動を行わない（週末に始めるのがよい）
• 日中の不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） 状を代償しない
• 起床時刻wake time 起床時刻（wake time）wake time（起床時刻） は同じまま、就寝を普段より1.5〜2時間遅らせる
• 睡眠の質が主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） に80%改善したら、日中の不眠症 insomnia 不眠症（insomnia） insomnia（不眠症） 状が続く限り、毎日30分ずつ就寝時刻を前倒しできる

これにより、①自分に本当に必要な睡眠時間、②自分にとって最適な就寝時刻が分かる。

(6) 行動実験behavioral experiment行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験）：

• 翌日、睡眠障害がなく不眠でもないふりをして、不眠に対する代償行動（休息、コーヒー増量など）を全てやめる。本当に思ったほど成績が悪いか、そして入眠しやすくなるかを確認する
• 寝床に入るが、起きていようとして周囲に注意を向ける
• 夜の睡眠促進行動（耳栓earplug耳栓（earplug）earplug（耳栓）、早い就寝、環境調整）を全て避けて、睡眠の質を確認する

(7) 脱破局視ワークシート

(8) リラクセーション法：覚醒水準を下げ、注意を内側に向け、身体的弛緩を助ける。

効果は限定的である。睡眠の訴えを根本的に維持する因子——①睡眠に優しくない生活習慣 Lifestyle生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣）、②睡眠関連の不安思考と成績志向、③併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） ——に作用しないため。ただし他の方法と組み合わせると有用。例：Jacobson の漸進的弛緩法（筋を系統的に緊張・弛緩させ数回繰り返す）、呼吸統制（深くゆっくりした呼吸）、音楽（静かで柔らかい）、マインドフルネスmindfulnessマインドフルネス（mindfulness）mindfulness（マインドフルネス）。

(9) 再発予防

原発性過眠症

日中の眠気、睡眠発作sleep attack睡眠発作（sleep attack）sleep attack（睡眠発作）、傾眠。不眠症insomnia 不眠症（insomnia）insomnia（不眠症） よりはるかに稀。

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）

睡眠中に上気道が虚脱し、患者は空気を求めてあえぎ、もがいて覚醒する。この短い覚醒（arousal）が睡眠を断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） する。

• 睡眠の質が悪く回復が不十分なため、日中の眠気と慢性疾患（心血管・代謝・認知）を生じる
• メタボリック症候群metabolic syndrome メタボリック症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリック症候群） と強く併存する（肥満・インスリン抵抗性・高血圧・脂質異常と双方向に関連する）。治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） では OSA を疑う
• 典型像：中年以降・肥満・大きな習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） いびき・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） された無呼吸・日中の眠気。ただし女性や非肥満例では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） に現れ（不眠、疲労感、朝の頭痛）、見逃されやすい
• 診断は睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG 睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査） または在宅睡眠検査 sleep study睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査）による無呼吸低呼吸指数 apnea-hypopnea index (AHI) 無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index (AHI)） apnea-hypopnea index (AHI)（無呼吸低呼吸指数） （AHI）で行う
• ⚠️ 治療の記述で気道陽圧療法 positive airway pressure therapy (PAP) 気道陽圧療法（positive airway pressure therapy (PAP)） positive airway pressure therapy (PAP)（気道陽圧療法） （CPAP）を落とさない——中等症〜重症の OSA では CPAP を含む気道陽圧療法 positive airway pressure therapy (PAP) 気道陽圧療法（positive airway pressure therapy (PAP)） positive airway pressure therapy (PAP)（気道陽圧療法） が治療の基本である¹⁰。手術（口蓋・顎顔面手術）、口腔内装置oral appliance 口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置） （軽症〜中等症、CPAP 不耐例）、減量（GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）／GIP 受容体作動薬による減量が AHI を改善することが示されている）、体位療法positional therapy体位療法（positional therapy）positional therapy（体位療法）、飲酒と鎮静薬の回避が組み合わされる。鎮静薬と睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） は上気道の虚脱と無呼吸を悪化させうるので、未診断の眠気に安易に処方しない

ナルコレプシー

• ⚠️ 「遺伝性疾患」という記述は正確でない。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） 1型は視床下部のオレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） （ヒポクレチンhypocretinヒポクレチン（hypocretin）hypocretin（ヒポクレチン））産生ニューロンの選択的な喪失によって起こり、HLAHLA（human leukocyte antigen）-DQB1*06:02 をほぼ全例が保有することから自己免疫機序autoimmune mechanism自己免疫機序（autoimmune mechanism）autoimmune mechanism（自己免疫機序）が想定されている¹¹。単一遺伝子病monogenic disease 単一遺伝子病（monogenic disease）monogenic disease（単一遺伝子病） ではなく、一致率concordance rate 一致率（concordance rate）concordance rate（一致率） も一卵性双生児 monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins） monozygotic twins（一卵性双生児） で低い——遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） （HLA）に環境因子（感染などの引き金）が加わって発症する多因子疾患 polygenic, complex/multifactorial disease 多因子疾患（polygenic, complex/multifactorial disease） polygenic, complex/multifactorial disease（多因子疾患） である。家族性はごく一部
• REM の制御の障害（入眠時幻覚hypnagogic hallucination入眠時幻覚（hypnagogic hallucination）hypnagogic hallucination（入眠時幻覚）、睡眠麻痺sleep paralysis睡眠麻痺（sleep paralysis）sleep paralysis（睡眠麻痺）、カタプレキシーcataplexyカタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー））。REM 要素が覚醒中に侵入する（＝睡眠発作sleep attack 睡眠発作（sleep attack）sleep attack（睡眠発作） は REM から始まりうる）→ 歩行中や運転中でも「ふっと落ちる」あるいは眠り込む
• カタプレキシーcataplexyカタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー）＝情動（特に笑い）で誘発される意識を保ったままの筋緊張の消失。意識が保たれる点でてんかんや失神と区別する。カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） の存在が1型と2型を分ける
• 夜間睡眠はかえって断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） して浅い
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は「0.2〜0.6%」ではない——1桁以上高すぎる。実際は10万人あたり20〜50人（0.02〜0.05%）程度である¹²
• 治療：心理教育 psychoeducation 心理教育（psychoeducation） psychoeducation（心理教育） と計画的仮眠に加えて薬物療法を行う。⚠️ 「第一選択はメチルフェニデート methylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate） methylphenidate（メチルフェニデート）」という覚え方は現行ガイドラインと合わない——AASM 2021の成人ナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） の推奨7件は推奨の強さで2段に分かれ、モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）・ピトリサントpitolisantピトリサント（pitolisant）pitolisant（ピトリサント）・ナトリウムオキシベートsodium oxybateナトリウムオキシベート（sodium oxybate）sodium oxybate（ナトリウムオキシベート）・ソルリアムフェトールsolriamfetolソルリアムフェトール（solriamfetol）solriamfetol（ソルリアムフェトール）の4剤が強い推奨（STRONG）、アルモダフィニルarmodafinilアルモダフィニル（armodafinil）armodafinil（アルモダフィニル）・デキストロアンフェタミンdexamfetamineデキストロアンフェタミン（dexamfetamine）dexamfetamine（デキストロアンフェタミン）・メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）の3剤が条件付き推奨（CONDITIONAL）である¹³。⚠️ ただしガイドライン自身は使う順序を定めていないので、「上位upper 上位（upper）upper（上位） の選択肢が効かないときに限る」とまでは書けない
• ⭐ カタプレキシーcataplexy カタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー） に効果が示されているのは4剤のうち2剤だけ。 根拠試験で日中過眠 excessive daytime sleepiness 日中過眠（excessive daytime sleepiness） excessive daytime sleepiness（日中過眠） とカタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） の双方に臨床的に有意な改善が示されたのはナトリウムオキシベートsodium oxybate ナトリウムオキシベート（sodium oxybate）sodium oxybate（ナトリウムオキシベート） とピトリサント pitolisantピトリサント（pitolisant） pitolisant（ピトリサント）で、モダフィニルmodafinil モダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル） （日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）・疾患重症度severity of disease疾患重症度（severity of disease）severity of disease（疾患重症度）・QOLQOL（quality of life））とソルリアムフェトール solriamfetol ソルリアムフェトール（solriamfetol） solriamfetol（ソルリアムフェトール） （日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）・疾患重症度severity of disease疾患重症度（severity of disease）severity of disease（疾患重症度））はカタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） を改善が示された転帰に挙げていない¹³
• ⚠️ 抗うつ薬による抗カタプレキシー cataplexy カタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー） 治療を、このガイドラインに帰属させない。 AASM 2021はSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）とSNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）について「証拠が不十分で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が一致しない（insufficient and inconclusive evidence）」として推奨を出せておらず、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） は評価対象にすら入っていない¹³。クロミプラミンclomipramineクロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン）やベンラファキシンvenlafaxineベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン）などのREM抑制薬は今も臨床で使われるが、それはガイドラインの推奨の外にある補助的な位置づけである（詳しくはカタプレキシーcataplexyカタプレキシー（cataplexy）cataplexy（カタプレキシー））

むずむず脚症候群（RLS）

安静時・夕方から夜間に強まる脚を動かしたい耐えがたい衝動（不快感を伴い、動かすと軽減する）→ 入眠困難difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia) 入眠困難（difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)）difficulty falling asleep (sleep-onset insomnia)（入眠困難） と睡眠の質の低下。

⚠️ 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が大きく変わった項目である。「ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） で治療する」という記述は現行ガイドラインに反する。

• まず鉄の評価と補充：血清フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） とトランスフェリン飽和度 transferrin saturation, TSAT トランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT） transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度） を測り、鉄欠乏があれば鉄補充を行う（RLS の主要な修正可能 Modifiable 修正可能（Modifiable） Modifiable（修正可能） 因子）
• 薬物療法の第一選択は α2δ リガンド——ガバペンチンエナカルビルgabapentin enacarbilガバペンチンエナカルビル（gabapentin enacarbil）gabapentin enacarbil（ガバペンチンエナカルビル）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）¹⁴
• ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） （プラミペキソールpramipexoleプラミペキソール（pramipexole）pramipexole（プラミペキソール）、ロピニロールropiniroleロピニロール（ropinirole）ropinirole（ロピニロール）、L-dopa）の常用は推奨されない。理由は増強現象augmentation増強現象（augmentation）augmentation（増強現象）——長期使用により症状が悪化し、発現時刻が早まり、体幹や上肢へ広がるという薬剤性の悪化が高率に起こる。L-dopa は増強のリスクが特に高い
• 💡 Parkinson 病と同じ「ドパミン系の病気」と考えて同じ薬を出す、という理屈が撤回されたと理解する。RLS の鉄・ドパミン代謝の関与は残るが、治療の順序は逆転した

睡眠時周期性四肢運動（PLMS）

睡眠中に反復する足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） や下肢の屈曲（典型的には20〜40秒間隔で連続する）。浅い睡眠時に多い。RLS に高率に併存し、加齢とともに増える。PLMS 自体は無症候のこともあり、所見があるだけでは治療対象にならない——日中症状を伴う場合に周期性四肢運動 periodic limb movements 周期性四肢運動（periodic limb movements） periodic limb movements（周期性四肢運動） 障害として扱う。薬物療法は RLS と同様の順序（鉄の評価、α2δ リガンド）で考え、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） を第一選択にしない¹⁴。抗うつ薬（SSRI/SNRI）やベンゾジアゼピン離脱 benzodiazepine withdrawal ベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal） benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱） が PLMS を増やしうる。

概日リズム障害

⚠️ 「交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） によるがん罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） の増加は喫煙の影響に匹敵する」という主張は成り立たない。

IARC は2019年の再評価で夜間交代勤務 shift work 交代勤務（shift work） shift work（交代勤務） を「ヒトに対しておそらく発がん性 carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity） carcinogenicity（発がん性） がある（グループ2A）」と分類した——ヒトでの証拠は「限定的limited限定的（limited）limited（限定的）」、実験動物では十分とされている¹⁵。一方、喫煙はグループ1（発がん性carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性） がある）で、証拠の水準も効果量も別の次元にある（肺がんの相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は喫煙で10倍以上に達するのに対し、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） と乳がんの関連は認められる研究でも1.1〜1.5倍程度）。

さらに、交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） と乳がんの関連は前向き研究で一貫していない——大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な前向きコホートの統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では有意な関連が認められなかった。グループ2A は「発がん性carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性） の証拠の確かさ」の分類であって、リスクの大きさの分類ではない。「2A だから喫煙並み」という読み替えは、IARC の分類の意味を誤解している。

💡 交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） が健康に悪影響を及ぼすことは確かだが、確立度が高いのは事故・睡眠障害・代謝と心血管への影響であり、発がんはそれより不確実な段階にある。

2. 睡眠時随伴症

💡 中核概念：睡眠時随伴症 parasomnias 睡眠時随伴症（parasomnias） parasomnias（睡眠時随伴症） は意識状態がうまく分離されず混ざるときに生じ、しばしば恐ろしい体験となる。

💡 切り分け：夢遊病sleepwalking夢遊病（sleepwalking）sleepwalking（夢遊病）・夜驚症sleep terrors 夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症） は NREM（N3）由来で夜前半、記憶がない／悪夢nightmare 悪夢（nightmare）nightmare（悪夢） は REM 由来で夜後半、記憶がある。この「どの状態から出たか」が想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） の有無と出現時刻の両方を決めている。

解離状態——3状態の重なり

覚醒・NREM・REM の3状態が不完全に分離すると、以下が生じる¹⁷。この枠組みの利点は、互いに無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に見える現象を「どの状態が混ざったか」で一元的に説明できることである。

3状態の対比：

💡 神経化学の向きを取り違えないこと：REM はコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） が高くアミン作動性が低い（ノルアドレナリン・セロトニン作動性serotonergic セロトニン作動性（serotonergic）serotonergic（セロトニン作動性） ニューロンがほぼ停止する）。この記述を NREM に当てるのは誤りで、NREM はアミン作動性が保たれている。REM の筋緊張消失と夢の非論理性は、このアミン作動性の脱落と対応している。

3. 医学的・精神医学的睡眠障害

• 精神疾患に伴うもの：精神病性障害 psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害）、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、不安症、アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）
• 神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） に伴うもの：認知症、Parkinson 症候群
• 他の身体疾患に伴うもの：喘息、逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）、消化性潰瘍

まとめ

• 睡眠は能動的過程で、覚醒・NREM・REM の3状態からなる。概日・半概日・ウルトラディアン（90〜100分、4〜6サイクル）のリズムをもつ。
• REM は夢見の大半を占め、骨格筋の麻痺を伴う／N3 は徐波 slow wave徐波（slow wave） slow wave（徐波）・成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） 分泌・最も深い。新生児は REM が約50%で睡眠が REM から始まる（成人での入眠時 REM はナルコレプシー narcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy） narcolepsy（ナルコレプシー） を示唆）。現行の判定基準では段階3と4は統合されて N3 であり、「段階4」という区分は使わない。徐波睡眠slow-wave sleep 徐波睡眠（slow-wave sleep）slow-wave sleep（徐波睡眠） は夜前半、REM は夜後半に偏る。
• 機能の切り分け：免疫調節・ATP 産生は NREM、情動学習・ストレス対処・気分調節は REM。REM はコリン作動性 cholinergic コリン作動性（cholinergic） cholinergic（コリン作動性） が高くアミン作動性が低い（NREM はアミン作動性が保たれる）——向きを逆にしない。
• 不眠障害insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder）insomnia disorder（不眠障害） の基準は「週3夜以上・3か月以上」＋十分な睡眠機会 sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity） sleep opportunity（睡眠機会） があること（DSM-5-TR で変更なし。ICD-11 の慢性不眠症 chronic insomnia disorder 慢性不眠症（chronic insomnia disorder） chronic insomnia disorder（慢性不眠症） も同じ閾値）。「原発性／二次性」の区別は廃止された。睡眠機会sleep opportunity 睡眠機会（sleep opportunity）sleep opportunity（睡眠機会） が確保できていない状態は睡眠不足であって不眠障害 insomnia disorder 不眠障害（insomnia disorder） insomnia disorder（不眠障害） ではない。過覚醒hyperarousal 過覚醒（hyperarousal）hyperarousal（過覚醒） 理論が背景。
• 第一選択は薬ではなく CBT-I。欧州・米国のガイドラインとも一致し、効果が治療終了後も持続する点が順序を決めている。ベンゾジアゼピンを使う場合も短期間（一般に4週間以内）。睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） 教育単独は CBT-I ではなく、効果が乏しい——効果を担うのは睡眠制限 sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction） sleep restriction（睡眠制限） 法と刺激統制法。
• 睡眠衛生sleep hygiene 睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生） の要点：起床・就寝時刻の固定／運動は就寝3〜4時間前まで／涼しい部屋・暖かい毛布／寝室は睡眠・休息・性行為のみ（刺激統制）／夜中に時計を見ない／遵守は最低2週間。量より質、日中の症状で判断、数回の中途覚醒 nocturnal awakening 中途覚醒（nocturnal awakening） nocturnal awakening（中途覚醒） は正常。
• 睡眠障害の治療で版が新しくなった点：OSA は CPAP を含む気道陽圧療法 positive airway pressure therapy (PAP) 気道陽圧療法（positive airway pressure therapy (PAP)） positive airway pressure therapy (PAP)（気道陽圧療法） が基本（手術・薬物・栄養指導だけでは不十分）。RLS/PLMS は鉄の評価とα2δリガンド alpha-2-delta ligand α2δリガンド（alpha-2-delta ligand） alpha-2-delta ligand（α2δリガンド） が第一選択で、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） は増強現象のため常用しない（L-dopa は特にリスクが高い）。ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） はモダフィニル modafinil モダフィニル（modafinil） modafinil（モダフィニル） 等が第一選択で、メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） は上位 upper 上位（upper） upper（上位） 選択肢が使えない場合の位置づけ。
• ナルコレプシーnarcolepsy ナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） は単純な遺伝性疾患ではない——オレキシン orexin オレキシン（orexin） orexin（オレキシン） ニューロンの喪失による自己免疫機序 autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism） autoimmune mechanism（自己免疫機序） が想定される多因子疾患 polygenic, complex/multifactorial disease 多因子疾患（polygenic, complex/multifactorial disease） polygenic, complex/multifactorial disease（多因子疾患） で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は0.02〜0.05%（「0.2〜0.6%」は1桁以上高すぎる）。
• 長時間覚醒はアルコールに相当する成績低下を生む（17〜19時間で血中濃度0.05%相当、24時間で約0.10%相当）。睡眠制限sleep restriction 睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限） では障害が累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） する一方で自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） は追いつかない。
• 睡眠制限sleep restriction睡眠制限（sleep restriction）sleep restriction（睡眠制限）：起床時刻 wake time 起床時刻（wake time） wake time（起床時刻） を固定して就寝を1.5〜2時間遅らせる、4.5時間未満にはしない、80%改善で30分ずつ前倒し。
• 解離状態：覚醒×NREM＝錯乱性覚醒 confusional arousal錯乱性覚醒（confusional arousal） confusional arousal（錯乱性覚醒）・夢遊病sleepwalking夢遊病（sleepwalking）sleepwalking（夢遊病）・夜驚症sleep terrors夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症）／覚醒×REM＝カタプレキシー cataplexyカタプレキシー（cataplexy） cataplexy（カタプレキシー）・入眠時幻覚hypnagogic hallucination入眠時幻覚（hypnagogic hallucination）hypnagogic hallucination（入眠時幻覚）・明晰夢・振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）／全部＝status dissociatus。
• 夢遊病sleepwalking夢遊病（sleepwalking）sleepwalking（夢遊病）・夜驚症sleep terrors 夜驚症（sleep terrors）sleep terrors（夜驚症） は NREM で記憶なし、悪夢nightmare 悪夢（nightmare）nightmare（悪夢） は REM。REM 睡眠行動障害 behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance） behavioral disturbance（行動障害） は高齢者でアトニア atonia アトニア（atonia） atonia（アトニア） 消失。
• 概日リズムcircadian rhythm 概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム） の乱れは夜勤そのものよりローテーションによって強まる。ただし「交代勤務shift work 交代勤務（shift work）shift work（交代勤務） の発がんリスクは喫煙に匹敵する」は誤り——IARC の分類は夜間交代勤務 shift work 交代勤務（shift work） shift work（交代勤務） がグループ2A（ヒトでの証拠は限定的）、喫煙はグループ1で、確実性も効果量も別次元である。2A は確実性の分類であってリスクの大きさの分類ではない。