嗜癖と物質使用

🧠 嗜癖addiction 嗜癖（addiction）addiction（嗜癖） は「報酬reward 報酬（reward）reward（報酬） をもたらす行動への強迫的な関与」。数字が2系統あるのは、同じものの2つの読み方だからではなく、別の分類体系だからである——ICD-10 の依存症候群（6基準のうち3つ以上・1年間）と、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TR の物質使用障害 substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder） substance use disorder（物質使用障害） （11基準のうち2つ以上・12か月）。どちらの枠組みの話をしているかを先に決める。

基本概念

乱用の4領域：

• 雇用：生産性の低下や失職、出勤しないこと
• 身体的健康：健康への悪影響、または運だけで助かったような危険行動の反復（薬物過量からの救命など）
• 法との抵触：逮捕、有罪判決、犯罪行為
• 社会的social 社会的（social）social（社会的） 関係：友人からの疎外、親族を傷つけること

⚠️ 「乱用」と「依存」を2つの診断として立てるのは DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）-IV の枠組みである。DSM-5 以降は両者が単一の「物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）」に統合されており、上の4領域は現行の診断カテゴリーではなく、害の記述として読む（下記「枠組みの違い」を参照）。

依存症候群（ICD-10）の診断基準

1年の経過のうちに以下の少なくとも3つが生じることを要件とする¹。

⚠️ 攻撃性（環境への攻撃性）は依存症候群の基準に含まれない。攻撃性は物質中毒や離脱の随伴症状として現れうるが、依存の診断そのものは上の6項目で構成される。

💡 ICD-11（2022年発効）はこの6項目を3つの中核徴候に整理した——①使用の統制の障害、②生活の中で使用の優先度が上がること、③生理学的特徴（耐性・離脱・反復的な中毒）。このうち2つ以上が12か月以上（連日使用なら1か月以上）続くことを要件とする²。ICD-10 は多くの国で実務上なお使われているが、現行の国際分類は ICD-11 である。

嗜癖の原因

💡 神経生物学neurobiology 神経生物学（neurobiology）neurobiology（神経生物学） 的には、報酬系reward system 報酬系（reward system）reward system（報酬系） （腹側被蓋野ventral tegmental area, VTA 腹側被蓋野（ventral tegmental area, VTA）ventral tegmental area, VTA（腹側被蓋野） –側坐核 nucleus accumbens側坐核（nucleus accumbens） nucleus accumbens（側坐核））に加えて、動機づけmotivation 動機づけ（motivation）motivation（動機づけ） 回路と前頭前皮質 prefrontal cortex 前頭前皮質（prefrontal cortex） prefrontal cortex（前頭前皮質） の実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）の変化が関与する³。Koob と Volkow は嗜癖 addiction 嗜癖（addiction） addiction（嗜癖） を3段階のサイクル——①渇望的摂取 binge/intoxication渇望的摂取（binge/intoxication） binge/intoxication（渇望的摂取）、②離脱と陰性感情、③とらわれと予期 preoccupation/anticipation 予期（preoccupation/anticipation） preoccupation/anticipation（予期） ——として整理している⁴。

物質と行動嗜癖

嗜癖性物質

行動嗜癖（addictive behaviours）

臨床的に「行動嗜癖 addiction嗜癖（addiction） addiction（嗜癖）」として語られるもの：

• ギャンブル
• 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）・強迫性パーソナリティ症obsessive-compulsive personality disorder 強迫性パーソナリティ症（obsessive-compulsive personality disorder）obsessive-compulsive personality disorder（強迫性パーソナリティ症） （パーソナリティ障害参照）
• 摂食障害（神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）、過食症bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症） など。摂食障害参照）
• 衝動制御の障害（窃盗症kleptomania窃盗症（kleptomania）kleptomania（窃盗症）、放火fire-setting / arson 放火（fire-setting / arson）fire-setting / arson（放火） 症）
• パラフィリアparaphilia パラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア） （性の障害参照）
• ワーカホリズム（仕事の成果へのとらわれ）
• インターネット嗜癖 addiction嗜癖（addiction） addiction（嗜癖）

⚠️ この列挙は臨床的な括りであって、診断分類の一覧ではない。DSM-5-TR で非物質性の嗜癖 addiction 嗜癖（addiction） addiction（嗜癖） として正式に収載されているのはギャンブル行動症のみで、インターネットゲーム行動症は「今後の研究のための病態」に置かれている⁵。一方 ICD-11 はゲーム行動症（6C51）を独立した診断として収載している²。分類によって位置づけが違う点が、この領域の要注意点である。

主要な物質

⚠️ 「大麻cannabis 大麻（cannabis）cannabis（大麻） は相対的に安全」「エクスタシーは相対的に安全」といった比較は、嗜癖addiction 嗜癖（addiction）addiction（嗜癖） 性の低さを危険性の低さと混同させやすい。使用量・純度purity純度（purity）purity（純度）・併用・使用状況で危険は大きく変わり、いずれも急性中毒 acute intoxication 急性中毒（acute intoxication） acute intoxication（急性中毒） と精神症状の報告がある。

エチルアルコール

• ⚠️ アルコールに帰属する死亡は2019年に世界で約260万人（全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） の4.7%）——心血管疾患約47万人、がん約40万人、外傷約72万人⁷。アルコールは世界の疾病負荷の主要な危険因子の一つである⁸
• C₂H₅OH。アルコール脱水素酵素alcohol dehydrogenase (ADH)アルコール脱水素酵素（alcohol dehydrogenase (ADH)）alcohol dehydrogenase (ADH)（アルコール脱水素酵素）（肝）でアセトアルデヒド CH₃-CHO アセトアルデヒド（CH₃-CHO） CH₃-CHO（アセトアルデヒド） へ代謝され、さらに酸化される
• 主たる作用は GABAGABA（gamma-aminobutyric acid） 系（GABA A 型受容体の機能増強）で、加えて NMDA 型グルタミン酸受容体の抑制が関与する
• 文化的態度は多様（禁酒alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒） 型、両価型、寛容な地中海型、寛容な東欧型）
• 問題使用：頻回・過量だが依存ではない。背景に衝動制御の障害、ときに社交不安 social anxiety社交不安（social anxiety） social anxiety（社交不安）

アルコール関連の健康問題：依存、乱用、酩酊inebriation酩酊（inebriation）inebriation（酩酊）、アルコール関連後天性脳障害、アルコール誘発性・関連性精神障害、他の物質乱用 substance abuse 物質乱用（substance abuse） substance abuse（物質乱用） や行動嗜癖 addiction 嗜癖（addiction） addiction（嗜癖） との関連、身体疾患。

アルコール依存alcohol dependenceアルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存）は長期の毎日の使用の結果で、離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） として振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）——危険——を生じる。

離脱症候群withdrawal syndrome離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群）（アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） 者が数時間〜数日断酒 sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)） sobriety (alcohol abstinence)（断酒） した後）：

• 自律神経の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）（発汗、頻脈）
• 手の振戦
• 不眠
• 嘔気nausea 嘔気（nausea）nausea（嘔気） または嘔吐
• 幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） または錯覚 illusion錯覚（illusion） illusion（錯覚）
• 精神運動性の焦燥 agitation焦燥（agitation） agitation（焦燥）
• 不安
• 全般性generalized 全般性（generalized）generalized（全般性） の間代 clonic 間代（clonic） clonic（間代） ‐強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） 性けいれん

💡 症例としては「路上で誰かに殺されると叫び、不安、手の震え、発汗」という組み合わせが典型で、幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） を伴う離脱＝振戦せん妄 delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens） delirium tremens（振戦せん妄）を疑う。振戦せん妄delirium tremens 振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄） は死亡しうる状態であり、離脱の重症度評価と治療（ベンゾジアゼピン系benzodiazepinesベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系）、チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） 補充）を要する。

アルコール酩酊 inebriation酩酊（inebriation） inebriation（酩酊）：血中アルコール濃度 blood alcohol concentration, BAC 血中アルコール濃度（blood alcohol concentration, BAC） blood alcohol concentration, BAC（血中アルコール濃度） が上がるにつれて構語障害・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） から意識障害へ進み、おおむね0.3%を超えると重度酩酊 inebriation酩酊（inebriation） inebriation（酩酊）、0.4%以上では昏睡・呼吸抑制・死亡の危険が高くなる。ただし耐性のある常習者では同じ濃度でも症状が軽く、逆に非耐性者ではより低い濃度で危険になるため、濃度だけで重症度を判断しない。

アルコール関連後天性脳障害：脳損傷、Korsakoff 症候群、Wernicke 脳症（チアミン欠乏thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏） による）、認知症。

アルコール誘発性・関連性精神障害：気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）、不安症、睡眠障害、精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）。

アルコール関連身体疾患：肝硬変、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、肝炎、がん、胃出血、その他の消化器疾患、心筋症、感染症、皮膚・内分泌など多数⁸。

DSM-5-TR の物質使用障害

「X 使用障害」（X は嗜癖性のある任意の物質）

臨床的に意味のある障害または苦痛をもたらす問題的な X 使用パターンで、12か月以内に以下の11項目のうち少なくとも2つ⁵。

重症度は満たした項目数で決まる——軽度＝2〜3項目、中等度＝4〜5項目、重度＝6項目以上⁵。

枠組みの違い（DSM-IV → DSM-5／DSM-5-TR）

⚠️ 旧来の依存6基準（3つ以上・1年間）と DSM-5-TR の11基準（2つ以上・12か月）は、同じ現象の2つの読み方ではなく、別の分類体系の別の診断である。混ぜて数えない。

• DSM-IV：「乱用abuse乱用（abuse）abuse（乱用）」と「依存dependence依存（dependence）dependence（依存）」という2つの別診断
• DSM-5 以降：両者を統合し、単一の「物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）」として重症度の連続体で表す。DSM-IV の乱用基準にあった「法的問題」は削除され、代わりに「渇望craving渇望（craving）craving（渇望）」が追加された⁵
• ICD-10：依存症候群（6基準中3つ）／ICD-11：3つの中核徴候のうち2つ²

💡 DSM-5-TR（2022）は物質関連障害の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） そのものを DSM-5 から変更していない。TR での主な変更は用語と本文の記述であり、上の11基準・重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） は DSM-5 のものがそのまま維持されている。

「X 中毒（intoxication）」

• 最近の X の摂取
• 摂取中または摂取直後に発現した問題的な行動的・心理的変化
• 物質特異的な徴候の1つ以上
• 症状が他の医学的疾患、精神疾患、他の物質によるものではない

「X 離脱（withdrawal）」

• 大量かつ長期であった X 使用の減量
• 2つ以上の離脱症状 withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状）
• 離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） が生活の重要な領域で臨床的に意味のある苦痛または機能障害を引き起こす
• 症状が他の医学的疾患、精神疾患、他の物質によるものではない

治療

介入の指針

• 物質使用者において、物質使用は唯一の問題ではなく氷山の一角にすぎない。使用の真の理由は複雑で、個人内的要因と外的要因がある
• 介入の基礎：個人の責任＋外部の支援
• 戦略的目標：行動を建設的に変えること
• 戦術的目標：身体的・精神的健康の回復、仕事と家族関係の修復、専門的手段による断酒 sobriety (alcohol abstinence)断酒（sobriety (alcohol abstinence)） sobriety (alcohol abstinence)（断酒）・断薬の確保

アルコール問題の治療

• 当該の問題に合わせて調整する
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の役割：早期発見、予防、自らの守備範囲の見きわめ
• 脱医療化demedicalisation脱医療化（demedicalisation）demedicalisation（脱医療化）＝他の専門職とサービスの支援（心理士psychologist心理士（psychologist）psychologist（心理士）、ソーシャルワーカーsocial worker ソーシャルワーカー（social worker）social worker（ソーシャルワーカー） など）＋アルコホーリクス・アノニマスAlcoholics Anonymous (AA) アルコホーリクス・アノニマス（Alcoholics Anonymous (AA)）Alcoholics Anonymous (AA)（アルコホーリクス・アノニマス） （AA）のような集団リハビリテーションプログラム

💡 AA は当事者が運営する自助グループであり、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が困難症例を情緒的に振り返るバリン valine バリン（valine） valine（バリン） ト群（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト）とは目的も参加者も異なる。前者は患者の集まり、後者は臨床家の集まりである。

💡 アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） には薬物療法（アカンプロサートacamprosateアカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート）、ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）、ジスルフィラムdisulfiram ジスルフィラム（disulfiram）disulfiram（ジスルフィラム） など）と心理社会的介入 psychosocial intervention 心理社会的介入（psychosocial intervention） psychosocial intervention（心理社会的介入） の併用が確立しており、断酒sobriety (alcohol abstinence) 断酒（sobriety (alcohol abstinence)）sobriety (alcohol abstinence)（断酒） だけでなく飲酒量の低減も治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） として認められている⁸。

まとめ

• 依存症候群（ICD-10）＝1年の経過のうち6基準のうち3つ以上——耐性・離脱・渇望craving渇望（craving）craving（渇望）・生活目標の限局・孤立・自己加害。攻撃性は基準に含まれない。ICD-11 はこれを3つの中核徴候（統制の障害・優先度の上昇・生理学的特徴）のうち2つに整理した。
• DSM-5-TR の物質使用障害 substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder） substance use disorder（物質使用障害） ＝11基準のうち12か月以内に2つ以上。重症度は軽度2〜3／中等度4〜5／重度6以上。DSM-IV の乱用と依存を統合し、法的問題を削除して渇望 craving 渇望（craving） craving（渇望） を追加した。旧来の依存6基準とは別の分類体系であって、換算関係にはない。
• 乱用の4領域（雇用・身体的健康・法との抵触・社会的social 社会的（social）social（社会的） 関係）は DSM-IV 由来の枠組みで、現行の診断カテゴリーではなく害の記述として読む。
• 行動嗜癖 addiction嗜癖（addiction） addiction（嗜癖）として括られるもの（ギャンブル、ワーカホリズム、インターネット嗜癖 addiction嗜癖（addiction） addiction（嗜癖）、摂食障害、衝動制御の障害、パラフィリアparaphiliaパラフィリア（paraphilia）paraphilia（パラフィリア）、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症））のうち、DSM-5-TR の正式収載はギャンブル行動症のみ、ICD-11 はゲーム行動症も収載。
• アルコール：主作用は GABA 系、2019年に世界で約260万人（全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡） の4.7%）の死亡に寄与。離脱は自律神経過活動 autonomic hyperactivity自律神経過活動（autonomic hyperactivity） autonomic hyperactivity（自律神経過活動）・振戦・不眠・嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・不安・けいれんで、振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）が危険。Wernicke 脳症・Korsakoff 症候群はチアミン欠乏 thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏）。
• 治療の要諦は「物質使用は氷山の一角」「個人の責任＋外部の支援」「脱医療化（AA など自助グループとの連携）」。