自殺と危機介入

🧠 自殺はほぼ必ず「危機」から生まれ、ほぼ必ず前触れ（cry for help）がある。だから鍵は予測ではなく認識——狭窄・自己への攻撃・死の空想 Ringel 空想（Ringel） Ringel（空想） を見つけ、両価性ambivalence 両価性（ambivalence）ambivalence（両価性） に働きかけること。自殺について尋ねても自殺を促さない。

基本

自殺suicide自殺（suicide）suicide（自殺）＝意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に自らを殺す行為。自殺企図suicide attempt自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図）＝その行為の結果として死ぬ意図が少なくともある程度あって行われた、自らを傷つけうる行為。あらゆる人種・信条・所得・教育水準の人が自殺で死にうる。

疫学

• 2021年に世界で約72万7000人が自殺で死亡し、年齢調整自殺率は10万人あたり8.9。自殺の73%は低・中所得国で起こっている¹
• 自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） は自殺死亡の20倍以上あると推定される¹
• 性差パラドックスgender paradox性差パラドックス（gender paradox）gender paradox（性差パラドックス）：女性のほうが自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） は多いが、男性のほうが自殺で死ぬ²。世界全体の自殺死亡率は男性が女性の約2倍で、高所得国ではこの差がさらに大きい¹

致死的自殺の主な手段：縊首、服毒、高所からの飛降り、移動物への飛び込み・横臥lying down (recumbent)横臥（lying down (recumbent)）lying down (recumbent)（横臥）、拳銃、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な物、溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）。

危険因子

3層に分けて整理できる。

💡 最も強い予測因子は過去の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）であり、精神疾患の存在がそれに次ぐ³。三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 因子の「春から初夏に多い」は直感に反するが、北半球の複数国で報告されている季節性である。

保護因子protective factor保護因子（protective factor）protective factor（保護因子）：良好な家族・社会・医療の支援／子どもがいること／妊娠／宗教性／致死的手段が手に入らないこと／定期的な身体活動 physical activity身体活動（physical activity） physical activity（身体活動）。

⚠️ 睡眠については保護因子 protective factor 保護因子（protective factor） protective factor（保護因子） ではなく危険因子として扱う。不眠を含む睡眠障害は自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） の危険因子として一貫して報告されており、「よく眠れている（あるいは過眠 hypersomnia 過眠（hypersomnia） hypersomnia（過眠） である）ことが自殺を防ぐ」という形の主張には根拠がない。睡眠の問題は評価すべき所見である（睡眠障害）。

💡 予防戦略の根拠：致死的手段へのアクセス制限は最も根拠の強い自殺予防戦略であり、かかりつけ医のうつ病診療教育とともに繰り返し支持されている⁴。2005年以降の更新レビューでは手段制限の根拠がさらに強まり（鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の規制 Regulation規制（Regulation） Regulation（規制）、飛降り自殺の多発地点への対策）、加えて学校を基盤とする啓発プログラムが自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.45）と自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） （0.5）を減らすことが示された⁵。

誘因precipitating factors誘因（precipitating factors）precipitating factors（誘因）：対人葛藤（別離、離婚、失望、いじめbullyingいじめ（bullying）bullying（いじめ））が最も多く、ほかに経済的困難／死別bereavement死別（bereavement）bereavement（死別）／失職／身体疾患・持続する痛み／孤独／恥。

危機（crisis）

自殺は危機から生まれる。危機とは：

• 圧倒的な状況（避けられない）
• 本人が、その状況に対処できないと感じている
• 日常の対処機制が有効でない
• 極端な解決策が思い浮かぶ
• 行動が解体している

危機にある人をどう見分けるか（Purebl の講義）：狭窄——問題だけに焦点化／苛立ち、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）／攻撃性、衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）／不安、涙／混乱／絶望。

危機理論では危機は4〜6週間続き、不適応的maladaptive 不適応的（maladaptive）maladaptive（不適応的） な転帰として適応障害 adjustment disorder適応障害（adjustment disorder） adjustment disorder（適応障害）・不安・PTSD・嗜癖addiction嗜癖（addiction）addiction（嗜癖）・心身症・うつ病・自殺の危機を生じうるとされる。

⚠️ 危機の徴候を離脱症候群 withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome） withdrawal syndrome（離脱症候群） と混同しない。「発汗過多hyperhidrosis発汗過多（hyperhidrosis）hyperhidrosis（発汗過多）・振戦・ときに幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）」という身体症状の組み合わせはアルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）の像であって、危機の記述ではない（嗜癖addiction 嗜癖（addiction）addiction（嗜癖） と物質使用）。危機の特徴は、対処できないという感覚、自殺が唯一の出口だと考えうること、著しい苦痛である。

💡 危機にある人は援助を受け入れやすい（Purebl の講義）——援助を求める動機があり、たいてい問題について話したがり、影響を受けやすく被暗示的で、落ち着いて緊張を下げたいと望んでいる。ここが介入の好機になる。

Cry for help（助けを求める叫び）

ほぼ全ての例に警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） がある。

• 自殺意図の伝達：「死んだほうがましだ」「私の人生に意味がない」
• 間接的な徴候も多い：遺書 suicide note遺書（suicide note） suicide note（遺書）、薬を集める、危険を冒す行動
• これは自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） 者の「両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）」の表れである——死にたいと同時に生きたい
• 環境から適切な援助が得られないと、前自殺症候群が起こりうる
• 必ず真剣に受け止める

前自殺症候群（presuicidal syndrome）— Ringel

Ringel は自殺に先立つ心理状態を次の3要素として記述した⁶。

flowchart TD
  A["危機<br>圧倒的状況・対処不能感"] --> B["cry for help<br>直接・間接の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sign'>サイン</span>"]
  B --> C{"環境から<br>適切な援助があるか"}
  C -->|"ある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crisis intervention'>危機介入</span><br>視野を広げる"]
  C -->|"ない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ringel'>前自殺症候群</span><br>狭窄／自己への攻撃／死の空想"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicide attempt'>自殺企図</span>"]
  B -. "<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ambivalence'>両価性</span>の表れ<br>＝介入の窓" .-> D

自殺の型

自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） の型：

• 意図的自傷deliberate self-harm意図的自傷（deliberate self-harm）deliberate self-harm（意図的自傷）——心理的苦痛の解放
• パラスーサイド（休止・一時的な休息）
• パラスーサイド（ジェスチャー＝操作的）
• 本気の自殺企図 suicide attempt自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図）（死ぬ意図がある）

ウェルテル効果

模倣自殺・コピーキャット自殺。Goethe『若きウェルテルの悩み』（1774）に由来し、Phillips が自殺報道後の自殺増加を統計的に示して命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） した⁷。ドイツ代表GK Robert Enke の鉄道自殺（2009年11月）の後2年間で、ドイツの鉄道における自殺行為は18.8%増加し、この増加はドイツ全体の自殺数の変化では説明できなかった⁸。

💡 含意は報道の作法である。手段・場所の詳細な描写や美化を避け、相談先を併記するという報道ガイドラインは、この現象への対策として設けられている。

若年者の自殺

世界的に、自殺は15〜29歳の死因の第3位である¹。

若年に特異的な危険因子：両親の離婚・別居／性同一性 pathway identity 同一性（pathway identity） pathway identity（同一性） の危機／致死的手段（特に銃）への容易なアクセス／学校または家庭の危機／孤立、失望／遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）／他者から切り離されている感覚／有効でない対処機制・問題解決problem solving 問題解決（problem solving）problem solving（問題解決） 能力／文化的・宗教的信念（自殺が高貴あるいは受け入れられる解決だという信念）／自殺への曝露、自殺の家族歴。

若年者の自殺の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）：自殺の脅し／自殺の計画・手段・アクセス／身体習慣と外見の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）／死と自殺のテーマへのとらわれ／集中力・明晰な思考の低下／以前は楽しめた活動への興味喪失 loss of interest興味喪失（loss of interest） loss of interest（興味喪失）／うつ病の症状／アルコール・薬物／絶望／激怒、怒り／無謀な行動／不安と焦燥 agitation焦燥（agitation） agitation（焦燥）／睡眠困難（特に不眠）／劇的な気分変化／生きる理由がない／人生の目的の感覚がない／自分が重荷であるという感覚／深い孤独・疎外・孤立の感覚／恐れのなさ。

介入

すべきこと

• 援助への受容性を高める
• 支持的・共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） 的な態度
• 距離を保つ——巻き込まれない（圧倒されるのを避けられる）
• クライエントの中で何が起きているかを明確にする（混乱している）
• 中立を保つよう努める——非現実的で衝動的な計画や空想は聞くのが辛い。治療者側に怒りや混乱が生じるのはよくあることで、その感情に気づいておく
• 罪悪感guilt 罪悪感（guilt）guilt（罪悪感） を増やさない
• 適切な治療へ紹介する

危機介入

患者の視野を広げようとする（widen the patient’s perspective）——次を思い出させる：

• 支持的な関係、友人、親族
• 仕事、創造的な課題
• 過去にうまくいった問題解決 problem solving問題解決（problem solving） problem solving（問題解決）
• 個人の強み
• 肯定的な特質

危機計画crisis plan危機計画（crisis plan）crisis plan（危機計画）が有用。

介入の3基本ステップ

心理的応急処置（PFA）

危機にある人を認識して支え、ストレス状況にある人を助け、将来の精神保健上の問題を予防し、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の援助につなぐ⁹。

神話と事実

⚠️ 「見かけの改善」についての注意の中身は正しいが、根拠の立て方には注意する。「実行するエネルギーが戻るから危険」という説明は臨床的な解釈であって、実証されているのは退院直後や危機直後という時期のリスクの高さである¹¹。だから退院時・危機後のフォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） の設計が対策になる。

自殺介入における10の典型的な誤り

💡 代わりにすべきこと：誠実な保証、共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） の技能、鍵となる出来事について尋ねること、能動的で励ますこと、すべての患者を個人として扱うこと、患者が敵対的・攻撃的でも落ち着いて理解しようとすること。

まとめ

• 疫学：2021年に世界で約72万7000人が自殺で死亡（年齢調整率age-standardized rate 年齢調整率（age-standardized rate）age-standardized rate（年齢調整率） 10万対8.9）、73%は低・中所得国。企図は死亡の20倍以上。15〜29歳では死因の第3位。
• 危険因子は3層：一次＝精神疾患（心理学的剖検で約90%、最多は気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害））・過去の自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） （最も強い予測因子）・cry for help・家族歴／二次＝小児期外傷・衝動性impulsivity衝動性（impulsivity）impulsivity（衝動性）・孤立／三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） ＝男性・65歳以上・春と初夏、朝、月曜。
• 性差パラドックス：企図は女性が多く、死亡は男性が多い（世界全体で男性は約2倍、高所得国で差が大きい）。
• 自殺は危機から生まれる。危機＝圧倒的状況＋対処不能感＋日常の対処が効かない＋極端な解決＋行動の解体。危機理論では4〜6週間続く。
• cry for help はほぼ必ずある。これは両価性ambivalence 両価性（ambivalence）ambivalence（両価性） の表れ＝介入の窓。必ず真剣に受け取る。
• Ringel の前自殺症候群：状況的・情動的狭窄／自己へ向けられた攻撃性／死と葬儀の強い空想（＋両価性 ambivalence両価性（ambivalence） ambivalence（両価性））。
• 神話の否定：自殺について尋ねても自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） は増えない。危機直後・退院直後こそリスクが高い。
• 予防で最も根拠が強いのは致死的手段へのアクセス制限。かかりつけ医の教育、学校を基盤とする啓発プログラムも支持される。
• 介入3ステップ＝気にかけていることを示す→自殺について尋ねる→助けを得る（一人にしない）。危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） の要は視野を広げること。
• PFA では出来事の詳細を聞き出さず、必要と安全に焦点を当て、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援につなぐ。援助者であって捜査官ではない。
• 10の誤りの筆頭は表面的な保証。助言を与えず、能動的かつ直接的に。