死・悲嘆・看取りの心理学

🧠 Kübler-Ross の5段階は「否認denial 否認（denial）denial（否認） →怒り→取引→抑うつ→受容」。ただしこれは順に上る階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） ではなく、起こりうる反応のレパートリーである。原著は「死にゆく本人」の記述であって、遺族の悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） モデルとして提唱されたものではない。

死の定義

WHOWHO（World Health Organization） が招集した国際フォーラム（2012）の定義：死とは、意識の能力の永続的喪失と、すべての脳幹機能の喪失が生じたときに起こる。これは循環の永続的停止、および／または壊滅的な脳損傷の後に生じうる。

💡 死の判定の文脈で「永続的permanent永続的（permanent）permanent（永続的）」とは、自然に回復することがなく、介入によっても回復しない機能喪失を指す。

死の判定基準

古典的な脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 判定基準はハーバード基準（1968）に由来する¹。

• 強い疼痛刺激に対してさえ、受容性と反応性がないこと
• 人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） から外して3分間、運動も自発呼吸もないこと
• 深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）・中枢性反射をともに完全に欠くこと
• 技術的に十分な記録で少なくとも10分間の平坦脳波 flat EEG平坦脳波（flat EEG） flat EEG（平坦脳波）（音刺激・疼痛刺激への反応なし）
• 上記すべてを24時間後に再検し、変化がないこと
• 昏睡発症前に低体温や中枢神経抑制薬 CNS depressant 中枢神経抑制薬（CNS depressant） CNS depressant（中枢神経抑制薬） の使用歴がないこと

⚠️ これは歴史的な原型であって、現行の判定手続きではない。現代の脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 判定は各国のガイドラインで手続きが更新されており（無呼吸検査の実施方法、観察期間、補助検査の位置づけなど）、平坦脳波flat EEG 平坦脳波（flat EEG）flat EEG（平坦脳波） は必須要件ではなく補助検査とされることが多い。判定は実施国の基準に従う。

脳死以外の意識障害

💡 機能画像研究では、閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） で大脳の代謝機能が比較的保たれていることが示されており、植物状態vegetative state 植物状態（vegetative state）vegetative state（植物状態） や最小意識状態 minimally conscious state (MCS) 最小意識状態（minimally conscious state (MCS)） minimally conscious state (MCS)（最小意識状態） と対比される。この鑑別は誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） が起こりやすく、反応の欠如を意識の欠如と読まないことが重要である。

死因の変化

米国では1900年に感染症が死因の約3分の1を占めていたが、20世紀を通じて感染症死亡は大きく減少し、死因の構成は心血管疾患とがん中心へ転換した²。

現在も世界の死因の首位は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） を筆頭とする心血管疾患である³。

死についての思考と恐怖

• 非人格的impersonal非人格的（impersonal）impersonal（非人格的）：見知らぬ他人の死
• 対人的interpersonal対人的（interpersonal）interpersonal（対人的）：自分にとって重要な人の死
• 個人内的intrapersonal個人内的（intrapersonal）intrapersonal（個人内的）：自分自身の死

⚠️ 「死の不安は医学の道を選ぶ人で高い」という説明が付されることがあるが、これを裏づける確立した知見はない。医療者の死への態度は職種・経験年数・文化で大きく異なると報告されており、一般化した断定は避ける。臨床的に確かなのは、自分自身の死の不安が、終末期の患者との対話を避ける方向に働きうるという点である。

Kübler-Ross の死にゆく過程の段階（1969）

Kübler-Ross は終末期患者との面接から、次の5つの反応を記述した⁴。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denial'>否認</span><br>「何かの手違いだ」<br>複数の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>を渡り歩く"] --> B["怒り<br>「なぜ私が？」<br>環境への投影"]
  B --> C["取引<br>「治るなら〜する」<br>祈り・信仰"]
  C --> D["抑うつ<br>「もう意味がない」<br>元気づけず支持する"]
  D --> E["受容<br>「これでいい」<br>和解・平安"]
  E -. "実際は行き来する<br>受容に至らない人もいる" .-> A

⚠️ 「両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）」はこの5段階に含まれない。両価性ambivalence 両価性（ambivalence）ambivalence（両価性） は自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） の中核的特徴として論じられる概念であり（自殺と危機介入 crisis intervention危機介入（crisis intervention） crisis intervention（危機介入））、死にゆく過程の段階名ではない。

段階説の限界

• 疾患は予測不能な経過をたどりうる
• 決して状況を受け入れない人もいる
• 多くは、洞察insight 洞察（insight）insight（洞察） と受容への努力と、非現実的な楽観と希望との間を振動する
• パーソナリティと対処スタイルが反応の現れ方を左右する

⚠️ 段階説を直線的な順序として扱ってはならない。5段階が順に進むという理解は実証されていない。遺族233名を死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 後1〜24か月追跡した前向き研究では、①不信disbelief 不信（disbelief）disbelief（不信） は最初の優勢な反応ではなかった、②優勢な陰性反応は「思慕yearning思慕（yearning）yearning（思慕）」であって抑うつや怒りではなかった、③「受容」が全期間を通じて最も強く支持された項目であった。各指標のピークが現れる順序だけは理論の予測と一致したが、これは段階を「通過する」ことを意味しない⁵。段階は「上る階段 stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段）」ではなく「起こりうる反応のレパートリー」と捉えるのが正確である。

原著の対象を取り違えない：Kübler-Ross の記述は死にゆく本人の反応についてのものであり、遺族の悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） のモデルとして提唱されたものではない⁴。「死または悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） の5段階」として両方に当てる用法が広まっているが、由来は異なる。

悲嘆と喪（mourning）

喪mourning喪（mourning）mourning（喪）＝死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） の最終的な解決へ導く心理的過程。深刻な喪失の後に人生を楽しむ能力を回復すること。

正常な悲嘆と病的な悲嘆

⚠️ 「正常な悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） は4〜6週間以内」という基準は用いない。急性の悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 反応は数か月にわたって続くのが通常で、陰性の指標のピークは死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） 後およそ6か月である⁵。診断分類も成人で12か月（DSM-5-TR）ないし6か月（ICD-11）を遷延の目安に置いており、数週間で悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） が終わることを正常の条件とする根拠はない。

気分高揚elevated mood 気分高揚（elevated mood）elevated mood（気分高揚） は正常な悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） の要素ではない。また「悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） がないこと」自体が病的な形をとりうる点は直感に反するので注意する。

💡 遷延性悲嘆症prolonged grief disorder 遷延性悲嘆症（prolonged grief disorder）prolonged grief disorder（遷延性悲嘆症） は DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TR（2022）で新たに追加された診断である⁶——成人では死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） から12か月以上（小児・青年では6か月以上）、故人への強い思慕やとらわれが持続し、著しい苦痛または機能障害を伴うもの。ICD-11 も遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症（6B42）を収載しているが、持続期間の要件は少なくとも6か月であり、その人の文化・文脈で予想される範囲を明らかに超えることを求める⁷。DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders） と ICD で期間の閾値が異なるので、どちらの基準で語っているかを明示する。

悲嘆の過程

💡 この3相は Bowlby の分離反応（抗議・絶望・脱愛着）と同じ構造をもつ。愛着と発達心理学で扱った枠組みが、成人の死別 bereavement 死別（bereavement） bereavement（死別） にも適用されている。

死にゆく成人——恐怖と悲嘆

共有を促す（encourage sharing）。終末期の人が何を恐れているかを知っていると決して思い込まない。

生命を脅かす疾患をもつ人の恐怖の原因：

• 愛する人・家・仕事などからの分離への恐怖
• 他者の重荷になることへの恐怖
• 統制を失うことへの恐怖
• 扶養している人についての恐怖
• 痛みや他の症状の悪化への恐怖
• 人生の課題や責任を完了できないことへの恐怖
• 死んでいく過程（dying）への恐怖
• 死んでいる状態（being dead）への恐怖
• 他者の恐怖への恐怖（反射された恐怖 reflected fear）

対応：ほとんどの患者は、恐怖を共有できるだけの安心を作ってもらえれば利益を得る。

• 「死」や「終末期疾患」について話すことを恐れない
• ただし、患者がまだ直面する準備のできていない事実に直面させようと押しつけない
• 保証、情緒的支持

💡 恐怖は痛みを増悪させ、痛みは恐怖を増悪させる。洞察insight 洞察（insight）insight（洞察） と理解が助けになる。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） との定期的な面談、ときに抗不安薬 anxiolytics抗不安薬（anxiolytics） anxiolytics（抗不安薬）、関わっている家族への働きかけ。

進行に伴う一連の喪失

生命を脅かす疾患をもつ患者は、病気の進行につれて連続的な喪失を経験する——安全の喪失／身体機能の喪失／ボディイメージの喪失／力や体力の喪失／自立の喪失／自尊心の喪失／他者からの敬意の喪失／未来の喪失。

💡 病気は段階的に進行し（最初は手術や化学療法だけで楽観的でありうる）、それでも喪失について話すことが重要（身体の変化、脱毛、人生における安全）。

悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） は自然なものであり、認められ表現される必要がある。早い段階で悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） を表現する助けを得た人は、後により良く対処できる可能性が高まる。

医師自身の悲嘆

💡 いつ助けを求めるべきかを知っていることは成熟の徴である。賢明な医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は、さまざまな必要に応える支援の仕組みをあらかじめ作っておく（→ 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） のメンタルヘルスとバーンアウト）。

悪い知らせを伝える（breaking bad news）

💡 この6段階は SPIKES（Baile ら）と同じ構造をもつ⁸——Setting（場の設定）、Perception（患者の認識）、Invitation（患者が求める情報量）、Knowledge（知識の共有）、Emotions（共感empathy 共感（empathy）empathy（共感） 的に感情へ対応）、Strategy and Summary（方略と要約）。性の問題を扱う PLISSIT（性の障害）と同じく、話しにくい話題を段階に分けて構造化するという発想である。

まとめ

• 死の定義＝意識の能力の永続的喪失＋すべての脳幹機能の喪失。古典的判定基準はハーバード基準（無反応non-response無反応（non-response）non-response（無反応）・自発呼吸なし・反射消失・平坦脳波flat EEG平坦脳波（flat EEG）flat EEG（平坦脳波）・24時間後に再検・低体温と中枢抑制薬 central nervous system depressant 中枢抑制薬（central nervous system depressant） central nervous system depressant（中枢抑制薬） を除外）だが、現行の手続きは各国ガイドラインで更新されており、平坦脳波flat EEG 平坦脳波（flat EEG）flat EEG（平坦脳波） は必須ではない。
• 意識障害の鑑別：昏睡（開眼spontaneously 開眼（spontaneously）spontaneously（開眼） しない）／植物状態vegetative state 植物状態（vegetative state）vegetative state（植物状態） （気づきのない覚醒）／最小意識状態minimally conscious state (MCS) 最小意識状態（minimally conscious state (MCS)）minimally conscious state (MCS)（最小意識状態） （一貫しないが再現性のある気づき）／閉じ込め症候群locked-in syndrome 閉じ込め症候群（locked-in syndrome）locked-in syndrome（閉じ込め症候群） （意識はあるが表出できない）。
• 最多の死因は心血管疾患。米国では1900年に感染症が死因の約3分の1を占めており、20世紀に構成が転換した。
• Kübler-Ross の5段階：否認denial 否認（denial）denial（否認） →怒り→取引→抑うつ→受容。「両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）」は段階に含まれない。直線的な順序としては実証されていない——遺族の前向き研究では思慕が最も強い陰性反応で、受容が全期間を通じて最も強い。原著は死にゆく本人の記述であって遺族の悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） モデルではない。
• 正常な悲嘆 grief悲嘆（grief） grief（悲嘆）＝身体的苦痛・故人へのとらわれ・罪悪感guilt罪悪感（guilt）guilt（罪悪感）・敵意で、陰性の指標のピークはおおむね死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） 後6か月以内。「4〜6週間以内なら正常」という基準は用いない。気分高揚elevated mood 気分高揚（elevated mood）elevated mood（気分高揚） は正常でなく、悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） の欠如も病的な形をとる。
• 遷延性悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 症は DSM-5-TR（2022）で追加された診断（成人で12か月以上）。ICD-11（6B42）は6か月以上で、DSM と ICD で閾値が異なる。
• 終末期の恐怖は多様（分離・重荷になること・統制の喪失・他者の恐怖への恐怖）。知っていると思い込まない、話すことを恐れないが押しつけない。恐怖と痛みは相互に増悪させる。
• 悪い知らせは6段階（＝SPIKES）。患者には知らない権利がある。深刻さを過小に言わず、小さく区切り、最後に一人で帰らせない。