頭頸部損傷

🧠 全体像：頭部は体重に対して重く、頭蓋という閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） に脳が収まっているため、外力は頭皮→頭蓋骨→脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） →血管という順に波及し、しかも頭蓋内圧が上がっても内部で「逃げ場」がないため二次的損傷につながりやすい。損傷部位（皮膚・骨・脳・血管）ごとに特徴的な所見を押さえ、頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） を示唆する臨床徴候（眼窩周囲斑状出血raccoon eyes 眼窩周囲斑状出血（raccoon eyes）raccoon eyes（眼窩周囲斑状出血） 〔raccoon eyes〕・ハローサインhalo sign ハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン） 〔halo sign〕・バトル徴候Battle sign バトル徴候（Battle sign）Battle sign（バトル徴候） 〔Battle sign〕）や硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） の鑑別、脳ヘルニアbrain herniation 脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア） の機序を体系的に整理することが法医学 forensic medicine 法医学（forensic medicine） forensic medicine（法医学） 的評価の核になる。

頭頸部が損傷を受けやすい理由

• 頭部は体格に対して相対的に重い（特に小児で顕著）
• 頭部は頸部を介して体幹に比較的不安定な形で連結している
• 頭蓋骨と皮膚の間の結合組織（CTCT, computed tomography）は薄い
• 頭蓋内圧が上昇しても、頭蓋という硬い壁は拡張できないため、二次的な脳損傷につながる

損傷は以下の4つの層・構造に生じ得る。

• 皮膚＋結合組織（頭皮）
• 骨（頭蓋骨）
• 脳
• 血管

頭皮の損傷

損傷を生じさせる力の種類による分類：

• 機械的外力 → 鈍的損傷blunt force鈍的損傷（blunt force）blunt force（鈍的損傷）、鋭的損傷sharp force鋭的損傷（sharp force）sharp force（鋭的損傷）、複合損傷（銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・咬傷）
• 熱・寒冷による損傷

鈍的外力が頭皮に及ぼす影響

頭蓋骨が「金床anvil金床（anvil）anvil（金床）」のように作用するため、以下が生じやすい。

• 裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）
• より明瞭なパターンを示す打撲 contusion (blunt injury) 打撲（contusion (blunt injury)） contusion (blunt injury)（打撲） 痕

頭皮内出血がどの層に及ぶかで、以下のように解釈が分かれる。

銃創

• 銃口muzzle 銃口（muzzle）muzzle（銃口） が皮膚に密着した状態で発射 discharge 発射（discharge） discharge（発射） されると、発射discharge 発射（discharge）discharge（発射） 圧により皮膚が頭蓋骨から持ち上げられ、「爆発ポケットexplosion pocket爆発ポケット（explosion pocket）explosion pocket（爆発ポケット）」を形成する

頭蓋骨の損傷

神経頭蓋の骨折

⭐ ヒンジ骨折hinge fracture ヒンジ骨折（hinge fracture）hinge fracture（ヒンジ骨折） は「側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） への強打」、輪状骨折ring fracture 輪状骨折（ring fracture）ring fracture（輪状骨折） は「高所からの転落 flying-falling転落（flying-falling） flying-falling（転落）・足からの着地」という、それぞれ異なる受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） を示唆する所見として知られる。いずれも強い外力を示唆する頭蓋底骨折 basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture） basilar skull fracture（頭蓋底骨折） の特殊型であり、受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） の推定は他の所見とあわせて行う。

臨床側からみたポイント

• 線状骨折linear fracture 線状骨折（linear fracture）linear fracture（線状骨折） は見落としやすいため、頭蓋冠calvaria 頭蓋冠（calvaria）calvaria（頭蓋冠） を含む適切な頭部画像評価が必要
• 特殊型として縫合離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） がある
• 銃創gunshot wound 銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創） による骨折は円錐状の孔 conus-shaped hole 孔（conus-shaped hole） conus-shaped hole（孔） を形成する
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） を示唆する臨床徴候

顔面頭蓋の骨折

ルフォーLe Fort ルフォー（Le Fort）Le Fort（ルフォー） 骨折分類

• 吹き抜け骨折：眼窩縁 orbital rim 眼窩縁（orbital rim） orbital rim（眼窩縁） を損なうことなく、眼窩壁のみが孤立して骨折するもの

脳の損傷

脳振盪

原因として2つの機序が想定される。

• 網様体賦活系reticular activating system 網様体賦活系（reticular activating system）reticular activating system（網様体賦活系） の活動の一過性低下

  • 脳幹の一過性循環障害による酸素欠乏 oxygen deprivation酸素欠乏（oxygen deprivation） oxygen deprivation（酸素欠乏）
  • 脳幹のねじれ（torsion）

• 大脳皮質細胞の電気化学的変化

• 臨床的には、通常は構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） を伴わない一過性の脳機能障害として現れる。意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） を伴うこともあれば、伴わないこともある

• 頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） では脳浮腫が問題になるが、これは脳振盪 concussion 脳振盪（concussion） concussion（脳振盪） そのものというより重症のびまん性脳損傷の構成要素である。小児では細胞外腔への急速な水分の滲出が顕著で、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）後の二次性脳浮腫や頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が重篤化しうる

💡 脳浮腫には時間的な山がある。 重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） の剖検例で脳重量を実測した検討では、脳浮腫の増大は12時間でピークに達し、その後少なくとも72時間持続した。臨床上の勝負どころであると同時に、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） では予後因子・経過推定の手掛かりになる。¹

脳挫傷・裂傷

• しばしば頭蓋骨の開放を伴わず生じる。脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・裂傷は主に頭部への接触外力と直撃／反衝contrecoup 反衝（contrecoup）contrecoup（反衝） （coup／contrecoup）機序で生じ、加速・減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） によるせん断 shear せん断（shear） shear（せん断） が中心のびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） とは主機序が異なる²

flowchart TD
    A["頭部への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct force (impact)'>直達外力</span>"] --> B["1次衝撃：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coup'>直撃</span>"]
    B --> C["脳が衝撃を受けた側の頭蓋内面に衝突"]
    A --> D["脳の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inertia'>慣性</span>運動（吸引力）"]
    D --> E["2次衝撃：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrecoup'>反衝</span>"]
    E --> F["衝撃部位の反対側（後頭部側）に脳が衝突"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrecoup injury'>反衝損傷</span>を生じることがあり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coup injury'>直撃損傷</span>とあわせて評価する"]

びまん性軸索損傷

• 臨床像：遷延する意識障害を示し、画像検査では明らかな損傷を認めないこともある。回復は非常に緩徐か、まったく回復しないこともある
• 持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） の長い加速・減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） 力によるせん断 shearせん断（shear） shear（せん断）で生じる。急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） が硬い面への急激な減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） で生じるのに対し、びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） はより低強度で長く続く力によって生じ、交通事故で最も多い²
• 肉眼的変化を伴わないことが多い
• 顕微鏡的にはびまん性の白質障害 white matter lesions 白質障害（white matter lesions） white matter lesions（白質障害） を認める。目立つ病変は白質、とくに脳梁 corpus callosum 脳梁（corpus callosum） corpus callosum（脳梁） と脳幹にみられる
• 確定診断は画像ではなく病理である。 死後post-mortem 死後（post-mortem）post-mortem（死後） 診断には固定脳の詳細な法医神経病理学的検査を要し、β-アミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 前駆体蛋白（β-APP）に対する免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）が損傷軸索を可視化して外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） と虚血性を区別する第一選択となる²

⚠️ 早期の死亡例では検出しにくい。 従来染色によるびまん性軸索損傷 diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury） diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） の検出率は、生存72時間以降に急増する（二次的な軸索断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が進むため）。受傷後すぐに死亡した例で染色所見が乏しいことは、びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） が無かったことを意味しない。¹

血管の損傷（頭蓋内出血）

硬膜外血腫 vs 硬膜下血腫

くも膜下出血

• しばしば脳表面の損傷を伴う
• 外傷以外の自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） の原因：脳動脈瘤 cerebral aneurysm 脳動脈瘤（cerebral aneurysm） cerebral aneurysm（脳動脈瘤） の破裂、脳室からの出血（脳卒中による）

外傷性か自然発生かの整理

• 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は原則として外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）である（例外：焼死体における死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 性硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫））
• 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）：外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）、あるいは脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）に続発するもの、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma 慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫） （外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） のこともある）
• くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）：外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） いずれもあり得るため、脳表面の損傷の有無を確認する

頭蓋内圧とヘルニア

• 頭蓋腔cranial cavity 頭蓋腔（cranial cavity）cranial cavity（頭蓋腔） は限られた空間であるため、以下のいずれかが増大するとICPが上昇する：脳組織（浮腫）、血液（出血）、髄液（流出路の閉塞）、そして腫瘍

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raised intracranial pressure'>頭蓋内圧上昇</span>（ICP増加）"] --> B["脳の構造物が本来の位置からずれる（re-alignment）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cingulate herniation'>帯状回ヘルニア</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonsillar herniation'>扁桃ヘルニア</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tentorial herniation'>テント切痕ヘルニア</span>"]
    C --> F["圧迫による出血・機能異常"]
    D --> F
    E --> F

頸部損傷

• 頸部は多様な損傷を受ける部位である
• 上気道・上部消化管、主要血管、主要神経幹、脊柱、脊髄という多数の重要構造が存在するため、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 上の意義が大きい
• つかまれやすい部位であること、また頭部の重量ゆえに頸部に対する急激な運動（交通事故での急減速 deceleration減速（deceleration） deceleration（減速）、いわゆる「むち打ちwhiplash injury むち打ち（whiplash injury）whiplash injury（むち打ち） ：whiplash」）が生じやすいことから、暴行・事故いずれでも損傷を受けやすい
• 鋭的な穿通性外傷 penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷） は、内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）、喉頭、椎骨動脈vertebral artery椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈）、咽頭など多様な構造を損傷し得るため、生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）・剖検いずれにおいても、自招性self-inflicted 自招性（self-inflicted）self-inflicted（自招性） か他害性 inflicted by another 他害性（inflicted by another） inflicted by another（他害性） かを慎重に評価する必要がある。自招性self-inflicted 自招性（self-inflicted）self-inflicted（自招性） の頸部損傷は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な部位にも生じるため、創の形態だけでなく臨床経過・現場状況・精神医学的情報を統合して判断する³

⚠️ 外表の創の位置から内部損傷を推定しない。 穿通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 頸部外傷では、外表の創から飛翔体の走行を正確に推定することはできない。従来の「ゾーン別アプローチ」（頸部を高さで3分割し、それだけで検索範囲を決める考え方）は放棄されつつあり、現在はハード／ソフトサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） の評価と造影CTを中心に頸部全体を評価する選択的アプローチへ移行している。⁴

まとめ

• 頭部は重量・不安定な連結・薄い結合組織・閉鎖腔closed cavity 閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔） という構造的特徴から損傷を受けやすく、皮膚・骨・脳・血管のいずれの層で損傷が起きているかを系統的に評価する。
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture 頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折） は眼窩周囲斑状出血 raccoon eyes眼窩周囲斑状出血（raccoon eyes） raccoon eyes（眼窩周囲斑状出血）・ハローサインhalo signハローサイン（halo sign）halo sign（ハローサイン）・バトル徴候Battle sign バトル徴候（Battle sign）Battle sign（バトル徴候） といった臨床徴候から、骨折部位（前頭蓋窩anterior cranial fossa前頭蓋窩（anterior cranial fossa）anterior cranial fossa（前頭蓋窩）／中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩））を推定できる。
• 直撃損傷coup injury 直撃損傷（coup injury）coup injury（直撃損傷） と反衝側 contrecoup 反衝側（contrecoup） contrecoup（反衝側） 損傷は両方をあわせて評価する。硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は多くが動脈性 arterial動脈性（arterial） arterial（動脈性）・レンズ状で急速進行、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は多くが架橋静脈 bridging veins 架橋静脈（bridging veins） bridging veins（架橋静脈） 由来・三日月状crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状） という対比を押さえるが、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は急性なら急速に悪化しうる。
• 頸部は上気道・大血管・脊髄など重要構造が密集し、むち打ちwhiplash injury むち打ち（whiplash injury）whiplash injury（むち打ち） や穿通性外傷 penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷） では自招性 self-inflicted自招性（self-inflicted） self-inflicted（自招性）・他害性inflicted by another 他害性（inflicted by another）inflicted by another（他害性） の鑑別が重要になる。穿通性外傷penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通性外傷） の評価は外表創の位置に頼らず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と画像で頸部全体を評価する。