妊娠の病理

🧠 全体像：この章の4病態はすべて胎盤という一つの臓器の異常から派生する——上行/血行性感染は胎盤への病原体の到達経路の違い、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）（胞状奇胎hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎） →侵入奇胎 Invasive Mole 侵入奇胎（Invasive Mole） Invasive Mole（侵入奇胎） →絨毛癌 Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌））は異常受精から悪性化までの一続きのスペクトラム、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）はらせん動脈spiral arteries らせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈） のリモデリング不全という一点から低灌流・高血圧・DICDIC（disseminated intravascular coagulation）・タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） のすべてが説明できる。

💡 胎盤の異常付着（癒着胎盤スペクトラムplacenta accreta spectrum, PAS 癒着胎盤スペクトラム（placenta accreta spectrum, PAS）placenta accreta spectrum, PAS（癒着胎盤スペクトラム） ：accreta/increta/percreta）も同じ「胎盤という臓器の病理」に属し、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を合併した妊婦では帝王切開の回数が増えるほど頻度が上昇する——前置胎盤 placenta previa 前置胎盤（placenta previa） placenta previa（前置胎盤） 合併723例では、初回（既往0回）の帝王切開で3%、2回目11%、3回目40%、4回目61%、5回目以上（既往4回以上）で67%であった。¹

胎盤の炎症＋感染

2つの経路

A）産道を通る上行感染 ascending infection上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）

• 最も多い。
• 通常は細菌性（腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢））＋Candida albicans。
• 急性絨毛膜羊膜炎acute chorioamnionitis急性絨毛膜羊膜炎（acute chorioamnionitis）acute chorioamnionitis（急性絨毛膜羊膜炎）を来す、膜を越えて進展 → 臍帯の急性血管炎 acute vasculitis急性血管炎（acute vasculitis） acute vasculitis（急性血管炎）。
• 結果：早産＋前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）。

B）血行性（経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤））感染

• 非常に稀。
• 梅毒、結核、リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）症、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、ウイルス（風疹、CMV、HSV）→ 胎盤絨毛炎。
• 胎児病変 → TORCH複合（Toxoplasma、Other[梅毒]、Rubella、CMV、HSV）。

子宮外妊娠

定義

• 子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）は、受精卵fertilized egg 受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵） の子宮腔外への着床。
• 90%超が卵管、他部位：卵巣、腹腔、子宮頸部。

特殊な部位

• 卵巣妊娠 — 破裂直前に濾胞内で卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） が受精。
• 腹腔妊娠 — 受精卵fertilized egg 受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵） が采端 fimbrial end 采端（fimbrial end） fimbrial end（采端） から落ちる → 腹膜に着床。

発生機序

• 卵子ovum 卵子（ovum）ovum（卵子） の卵管通過を遅らせるあらゆるもの：
  • 炎症（慢性卵管炎 Salpingitis卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎） — 第1位）
  • 子宮内腫瘍
  • 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）
  • 卵管手術の既往、IUDIUD（intrauterine device）、喫煙

臨床像

• 破裂まで：正常妊娠と区別できない（hCGhCG（human chorionic gonadotropin）上昇、子宮内膜変化）。
• 破裂 → 腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） ＋循環血液量減少性ショック hypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock） hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） → 外科的緊急事態。
• 在胎週数に対しβ-hCGが予想より低い（相対的）。

妊娠性絨毛性疾患

• 絨毛細胞trophoblasts絨毛細胞（trophoblasts）trophoblasts（絨毛細胞）から生じる妊娠関連疾患群 disease group疾患群（disease group） disease group（疾患群）。

• すべてhCG上昇を来す — 正常妊娠に比べ異常に高い力価で血中に検出。

• スペクトラム（攻撃性＋hCGの増加）：

  胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎） → 侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎） → 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）

A）胞状奇胎

• 腫大・拡張した絨毛の大きな塊。
• 絨毛は様々な量の異型絨毛上皮に覆われる。
• リスクが高い年齢：20歳未満と40歳超。
• 異常受精による2つのパターン：

💡 形態診断のみでは全胞状奇胎 complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole） complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） と部分胞状奇胎 partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole） partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） の判定は観察者間変動 interobserver variability 観察者間変動（interobserver variability） interobserver variability（観察者間変動） が大きい。p57免疫染色p57 immunostaining p57免疫染色（p57 immunostaining）p57 immunostaining（p57免疫染色） （父性paternal 父性（paternal）paternal（父性） 刷り込み imprinting刷り込み（imprinting） imprinting（刷り込み）・母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） 発現遺伝子）は全胞状奇胎 complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole） complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） の99.8%で陰性、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） の99%で陽性となり、母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） DNADNA（deoxyribonucleic acid）の有無を反映する客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な鑑別手段として用いられる。³

B）侵入奇胎

• 子宮壁への局所浸潤を伴う全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎）。
• 進行性の転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） はない（絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） と異なる）。
• 破裂しうる → 出血。
• 完全な除去が困難 → hCGが持続的に高値。
• 治療：化学療法。

C）絨毛癌

• 妊娠性の絨毛上皮や全能性totipotent 全能性（totipotent）totipotent（全能性） 生殖腺 gonad 生殖腺（gonad） gonad（生殖腺） 細胞から生じる非常に進行性の悪性絨毛腫瘍。
• 妊娠後、残存細胞が癌化すると発症。
• 先行：全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） （50%）、妊娠、流産、子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）。
• リスク：20歳未満と40歳超。
• 臨床：血性・褐色の分泌物＋hCG力価の上昇＋予想される子宮腫大の欠如。
• 診断時にすでに転移 → 肺、腟、脳、肝、腎（血行性）。
• 治療：妊娠性の絨毛癌 Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌） は化学療法がよく効く。FIGOの2025年改訂では、低リスクGTN（FIGO病期FIGO stage FIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期） I〜III・スコア7未満）は単剤化学療法 single-agent chemotherapy 単剤化学療法（single-agent chemotherapy） single-agent chemotherapy（単剤化学療法） （追加薬を要することもある）で全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） がほぼ100%、高リスクGTN（スコア7以上・病期IV）は多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） で生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） 約90%とされる²。危険因子に基づく個別化治療 personalized treatment 個別化治療（personalized treatment） personalized treatment（個別化治療） （低リスクには毒性の少ない治療、高リスクには多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法））をFIGO病期分類 FIGO staging system FIGO病期分類（FIGO staging system） FIGO staging system（FIGO病期分類） に従って行う。⁴
• 生殖腺gonad 生殖腺（gonad）gonad（生殖腺） に生じる場合（非妊娠性）は予後不良。

子癇前症・子癇（妊娠中毒症）

定義

• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）：妊娠20週以降に新規発症した高血圧に、タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） または他の母体臓器障害（血小板減少、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、肺水腫、新規頭痛・視覚症状など）のいずれかを伴うもの。タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） は診断に必須ではなく、浮腫も現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） には含まれない（生理的な妊娠性浮腫と区別できないため）。多くは妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） （第3三半期third trimester第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期））に顕在化するが、20週以降であればより早期の発症もありうる。⁵
• 子癇：子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） に起因し、他に原因のない新規全身痙攣発作 seizure痙攣発作（seizure） seizure（痙攣発作）。
• HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）症候群：溶血、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、血小板減少からなる子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） の重症型で、高血圧・タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） が目立たないこともある。全妊娠の0.5〜0.9%、重症子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） の10〜20%に生じ、約70%が分娩前に発症する。⁶

疫学

• 特に35歳超の初産 primiparity初産（primiparity） primiparity（初産）（20歳未満、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、糖尿病、高血圧、肥満も）。

発生機序

• 正常妊娠では、妊娠初期から細胞性栄養膜 cytotrophoblast 細胞性栄養膜（cytotrophoblast） cytotrophoblast（細胞性栄養膜） がらせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）へ侵入して血管壁にフィブリノイド壊死fibrinoid necrosisフィブリノイド壊死（fibrinoid necrosis）fibrinoid necrosis（フィブリノイド壊死）を起こし、筋・弾性組織が失われる → 満期に向けて拡張した血管になる → 胎盤灌流の増加。
• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇では：このリモデリングが不十分 → らせん動脈spiral arteries らせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈） の近位部が狭く拡張しないまま → 異常な胎盤形成・子宮胎盤の低灌流⁷。⚠️ リモデリングは妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） に起こるのではなく妊娠初期から進む過程であり、症状が妊娠20週以降に現れる時点では原因となる胎盤形成の異常はすでに生じている。
• sFlt-1/PlGF比（抗血管新生因子antiangiogenic factor 抗血管新生因子（antiangiogenic factor）antiangiogenic factor（抗血管新生因子） と血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） の比）が診断・予測の指標として使われるようになっている。比が38以下であれば以後1週間以内に子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） を発症しない陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は99.3%と報告される。⁸
• 高リスク妊婦への低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）投与は早産型子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） を減らす。ASPRE試験ではプラセボ群4.3%に対しアスピリン群1.6%（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.38）であった。⁹

結果

• 胎盤の低灌流 → 梗塞。
• 絨毛細胞trophoblasts 絨毛細胞（trophoblasts）trophoblasts（絨毛細胞） の血管拡張物質（NO、PGI₂）の減少 → 全身性高血圧systemic hypertension全身性高血圧（systemic hypertension）systemic hypertension（全身性高血圧）。
• 虚血胎盤がトロンボプラスチン thromboplastin トロンボプラスチン（thromboplastin） thromboplastin（トロンボプラスチン） 物質（組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子））を放出 → DIC。
• 糸球体内皮症glomerular endotheliosis糸球体内皮症（glomerular endotheliosis）glomerular endotheliosis（糸球体内皮症） → タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）。

flowchart TD
    A["妊娠初期からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral arteries'>らせん動脈</span>リモデリング不全<br>（栄養膜の侵入が浅い）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral arteries'>らせん動脈</span>が狭いまま"]
    B --> C["異常な胎盤形成→胎盤の低灌流・梗塞"]
    C --> D["血管拡張物質（NO・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostaglandin I2'>PGI2</span>）の減少"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic hypertension'>全身性高血圧</span>"]
    C --> F["虚血胎盤からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thromboplastin'>トロンボプラスチン</span>様物質放出"]
    F --> G["DIC"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular endotheliosis'>糸球体内皮症</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteinuria'>タンパク尿</span>"]

💡 ポイント： 胎盤感染：上行性（第1位、細菌性 → 絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎））と血行性（稀、TORCH）。子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） ＝ 90%超が卵管、第1原因 ＝ 慢性卵管炎 Salpingitis卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎）、破裂 → ショック。GTD：全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） ＝ 空の卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） ＋父性 paternal 父性（paternal） paternal（父性） ゲノムのみ、46XX二倍体 diploid二倍体（diploid） diploid（二倍体）、胎児なし、すべての絨毛が異常、hCG非常に高い、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） ＝ 正常卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） ＋精子2個、69XXY三倍体 triploid三倍体（triploid） triploid（三倍体）、胎児部分あり。絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）：進行性、血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） （肺、腟、脳、肝）、hCG著増、妊娠性なら化学療法がよく効く（低リスクGTNの全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） はほぼ100%、高リスクGTNで約90%）。子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） ＝ 妊娠20週以降の新規高血圧＋タンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） または他の臓器障害（タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） は必須ではない、浮腫は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に含まれない）、らせん動脈spiral arteries らせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈） のリモデリング不全（妊娠初期から） → 胎盤低灌流 → NO/PGI₂低下 → 高血圧、→ DIC。子癇 ＝ ＋痙攣。

まとめ

• 胎盤感染は上行性（最多、細菌性、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis 絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎） →早産・前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水））と血行性（稀、TORCH複合）に分けられる。
• 子宮外妊娠ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） は90%超が卵管に生じ、最多原因は慢性卵管炎 Salpingitis卵管炎（Salpingitis） Salpingitis（卵管炎）、破裂は外科的緊急事態。
• 妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD) 妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患） は胞状奇胎 hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole） hydatidiform mole（胞状奇胎） →侵入奇胎 Invasive Mole 侵入奇胎（Invasive Mole） Invasive Mole（侵入奇胎） →絨毛癌 Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌） というスペクトラムをなし、hCGが著増する。
• 全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） （空の卵子 ovum卵子（ovum） ovum（卵子）、46XX二倍体 diploid二倍体（diploid） diploid（二倍体）、胎児部分なし）は部分胞状奇胎 partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole） partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） （69XXY三倍体 triploid三倍体（triploid） triploid（三倍体）、胎児部分あり）より悪性リスクが高い（奇胎後GTNへの進展は13〜20%対0.5〜5%、絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） は全胞状奇胎 complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole） complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） の2.5%）。
• 絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） は妊娠後に生じれば化学療法がよく効き（低リスクGTNの全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） はほぼ100%、高リスクGTNで約90%）、非妊娠性（生殖腺gonad 生殖腺（gonad）gonad（生殖腺） 原発）では予後不良。
• 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） は妊娠20週以降の新規高血圧＋タンパク尿 proteinuria タンパク尿（proteinuria） proteinuria（タンパク尿） または他臓器障害で、タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） は診断必須ではない。
• 発生機序は妊娠初期からのらせん動脈 spiral arteries らせん動脈（spiral arteries） spiral arteries（らせん動脈） のリモデリング不全による胎盤低灌流で、高血圧・DIC・タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） のすべてがここから説明できる。
• 子癇は子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） に痙攣発作 seizure 痙攣発作（seizure） seizure（痙攣発作） を伴うもの、HELLP症候群は溶血・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）・血小板減少を伴う重症型。