肺の出血性梗塞

🧠 全体像：肺の出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） は、末梢肺動脈の血栓塞栓で虚血に陥った肺胞へ、気管支循環bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation）bronchial circulation（気管支循環） などから血液が流入して生じる赤い凝固壊死 coagulative necrosis凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死）である。低倍率では胸膜直下 subpleural 胸膜直下（subpleural） subpleural（胸膜直下） の楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 病変、高倍率では「壊死した肺胞隔壁 alveolar septum肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁）」と「赤血球で満たされた肺胞腔 alveolar space肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔）」を組み合わせて読む。

標本の要点

発症機序

肺は肺動脈と気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） の二重血行を受けるため、肺動脈が閉塞しても常に梗塞するわけではない。末梢肺動脈が塞栓で閉塞し、心不全や肺うっ血などで気管支循環 bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation） bronchial circulation（気管支循環） による代償が不十分な場合、肺実質は虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） に陥る。そこへ比較的高圧の気管支循環 bronchial circulation 気管支循環（bronchial circulation） bronchial circulation（気管支循環） や周辺血管から血液が流入し、傷害された毛細血管から赤血球が肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） へ漏出するため赤色梗塞となる。

💡 「心肺予備能cardiopulmonary reserve 心肺予備能（cardiopulmonary reserve）cardiopulmonary reserve（心肺予備能） が低いほど梗塞しやすい」という古典的説明は、近年の臨床データと食い違う。 急性肺血栓塞栓症acute pulmonary thromboembolism 急性肺血栓塞栓症（acute pulmonary thromboembolism）acute pulmonary thromboembolism（急性肺血栓塞栓症） のうち肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） を生じるのは約30%とされるが¹、連続367例の検討では肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） 例のほうが若く（48±20.3歳 対 59.6±17.2歳）、画像上の気腫（5% 対 22%）や大動脈粥状硬化 atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)） atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） （23% 対 43%）はむしろ少なく、多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） でも33歳以下がリスク（OR 3.5）、気腫の存在は保護的（OR 0.21）だった²。前向き335例でも梗塞の頻度は31%で、梗塞例は有意に若く心血管疾患が少なかった³。心不全・うっ血が成立を助けるという説明は病態生理の枠組みとして保持しつつ、若く健康な患者にも起こるという臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） を併せて押さえる。

flowchart TD
    A["末梢肺動脈への血栓塞栓"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar septum'>肺胞隔壁</span>の虚血"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar septum'>肺胞隔壁</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial circulation'>気管支循環</span>・周辺血管から血液が流入"]
    D --> E["傷害血管から赤血球が漏出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar space'>肺胞腔</span>が赤血球で満たされる"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subpleural'>胸膜直下</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic pulmonary infarction'>出血性肺梗塞</span>"]
    G --> H["器質化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>"]

観察の順序

低倍率

1. 正常に含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） した肺実質と、赤く充実した病変部を区別する。
2. 病変が末梢肺動脈の支配域 territory of innervation 支配域（territory of innervation） territory of innervation（支配域） に沿うことを確認する。肉眼では典型的に胸膜を底辺とする楔状 wedge-shaped 楔状（wedge-shaped） wedge-shaped（楔状） 病変になる。
3. 肺動脈枝の内腔を塞ぐ血栓塞栓を探す。血管壁に付着して器質化した血栓と、標本作製時に生じた血液塊を区別する。
4. 壊死部と周囲肺の境界、既存の気腫性変化 emphysematous change 気腫性変化（emphysematous change） emphysematous change（気腫性変化） や線維化の分布を確認する。

高倍率

💡 出血だけでは肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） とは診断できない。 壊死した肺胞隔壁 alveolar septum肺胞隔壁（alveolar septum） alveolar septum（肺胞隔壁）、肺胞腔alveolar space 肺胞腔（alveolar space）alveolar space（肺胞腔） 内出血、血管支配域vascular territory 血管支配域（vascular territory）vascular territory（血管支配域） に一致する分布、可能なら血栓塞栓を合わせて判断する。近年の総説は、閉塞後にまず気管支動脈 bronchial artery 気管支動脈（bronchial artery） bronchial artery（気管支動脈） が動員されて毛細血管血 capillary blood 毛細血管血（capillary blood） capillary blood（毛細血管血） 流が増し、赤血球が肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） へ漏出（肺胞出血）したうえで、その出血が吸収されなければ壊死＝梗塞に至る、という順序で説明する。出血と梗塞は連続体であり、梗塞域が線維性瘢痕 fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)） fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） に置き換わるまでには数か月かかるため、急性期に肺梗塞 pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction） pulmonary infarction（肺梗塞） を確定することはそもそもできない¹。

背景所見の位置づけ

この標本には肺胞マクロファージ alveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages） alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）、炭粉沈着、気腫性変化emphysematous change気腫性変化（emphysematous change）emphysematous change（気腫性変化）、肺線維化pulmonary fibrosis 肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化） も示されている。これらは標本内に実在する重要な観察点だが、すべてを梗塞の結果とみなしてはいけない。気腫や線維化は先行する慢性肺病変として肺予備能 pulmonary reserve 肺予備能（pulmonary reserve） pulmonary reserve（肺予備能） を低下させ、肺梗塞pulmonary infarction 肺梗塞（pulmonary infarction）pulmonary infarction（肺梗塞） が成立しやすい背景になりうる。一方、軽度の炭粉沈着は吸入炭素を取り込んだマクロファージの偶発的所見でもあり、それ自体を梗塞の原因としない。

鑑別

まとめ

• 肺の出血性梗塞 hemorrhagic infarction 出血性梗塞（hemorrhagic infarction） hemorrhagic infarction（出血性梗塞） は、主に末梢肺動脈の血栓塞栓によって生じる。
• 肺胞隔壁alveolar septum 肺胞隔壁（alveolar septum）alveolar septum（肺胞隔壁） の凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と肺胞腔 alveolar space 肺胞腔（alveolar space） alveolar space（肺胞腔） 内出血の組合せが組織学的な核である。
• 肺の二重血行により梗塞は常には起こらず、心不全、うっ血、既存肺疾患などが成立を助ける。
• 肺胞マクロファージalveolar macrophages肺胞マクロファージ（alveolar macrophages）alveolar macrophages（肺胞マクロファージ）、炭粉沈着、気腫、肺線維化pulmonary fibrosis 肺線維化（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維化） は観察すべき併存所見だが、梗塞の必須所見ではない。