急性心筋梗塞

🧠 全体像：この標本は、核を失った好酸性心筋、波状心筋線維wavy fibers波状心筋線維（wavy fibers）wavy fibers（波状心筋線維）、密な好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） から、発症後およそ1〜3日の急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） を考える。診断の中心は虚血性凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） と時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の炎症反応であり、波状線維だけで梗塞と断定しない。

標本の要点

発症機序

多くは冠動脈の動脈硬化性プラーク atherosclerotic plaque 動脈硬化性プラーク（atherosclerotic plaque） atherosclerotic plaque（動脈硬化性プラーク） が破綻またはびらんを起こし、その上に形成された血栓が冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） を急減させる。固定性の冠動脈狭窄を背景に、プラークの急性変化や冠攣縮 coronary spasm 冠攣縮（coronary spasm） coronary spasm（冠攣縮） などの動的要因が重なる場合もある。心筋の酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） が需要を下回ると、最も灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） が低く壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） の高い心内膜下 subendocardial 心内膜下（subendocardial） subendocardial（心内膜下） から不可逆的傷害が始まり、閉塞が持続すれば心外膜側 epicardial side 心外膜側（epicardial side） epicardial side（心外膜側） へ波状に拡大する。

💡 壁内intramural 壁内（intramural）intramural（壁内） を進む速さには実験的な裏づけがある。 イヌの回旋枝 circumflex 回旋枝（circumflex） circumflex（回旋枝） 閉塞モデルでは、40分の虚血で壊死は心内膜下 subendocardial 心内膜下（subendocardial） subendocardial（心内膜下） にとどまるが、貫壁性transmural 貫壁性（transmural）transmural（貫壁性） 壊死の割合は40分で38±4%、3時間で57±7%、6時間で71±7%、24時間で85±2%と、心外膜側epicardial side 心外膜側（epicardial side）epicardial side（心外膜側） へ波面 wavefront 波面（wavefront） wavefront（波面） のように進んだ¹。ヒトの時間軸をそのまま与える数値ではないが、「再灌流が早いほど救済できる心筋が多い」という治療戦略の根拠になっている。

flowchart TD
    A["冠動脈プラークの破綻・びらん"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet plug'>血小板血栓</span>形成と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial'>心内膜下</span>心筋の虚血"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>の不可逆的傷害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulative necrosis'>凝固壊死</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>"]
    F --> G["マクロファージによる壊死組織除去"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>性瘢痕"]

観察の順序

低倍率

1. 心筋線維束 fascicle 線維束（fascicle） fascicle（線維束） の走行を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、染色性が均一な正常部と、好酸性が強く炎症細胞の多い梗塞部を区別する。
2. 壊死部の広がりが連続性 continuous連続性（continuous） continuous（連続性）・地図状geographic pattern 地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状） であることを確認する。
3. 好中球浸潤neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） が梗塞部に密集するか、辺縁に偏るかを見る。
4. 出血、心筋間浮腫、既存瘢痕など、梗塞時相 phase 時相（phase） phase（時相） や再灌流を示唆する付加所見を探す。

高倍率

⚠️ 好中球を「壊死心筋necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium）necrotic myocardium（壊死心筋） を貪食する主細胞」と説明しない。 好中球は蛋白分解酵素 proteolytic enzyme 蛋白分解酵素（proteolytic enzyme） proteolytic enzyme（蛋白分解酵素） を放出して壊死組織を分解するが、本格的な貪食と除去の中心は後から入るマクロファージである。

心筋梗塞の時間経過

時間推定には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） と再灌流の影響があり、単一所見ではなく複数所見を組み合わせる。剖検例でも心筋梗塞の組織学的同定と時期推定はしばしば不確実で、欧州心血管病理学会（AECVP）の見直しは、病理所見を臨床経過および臨床的に定義された梗塞の病型と突き合わせて解釈するよう求めている²。

臨床所見との対応

急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） では胸痛、呼吸困難、心電図変化、心筋トロポニンcardiac troponin 心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン） 上昇を認めうる。ただし、すべての心筋梗塞がST上昇を示すわけではなく、ST上昇型と非ST上昇型の双方がある。病理標本は壊死の存在と時相 phase 時相（phase） phase（時相） を示すが、臨床診断では症状、心電図、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像を統合する。

鑑別

まとめ

• 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の基本病変は、冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） 低下による心筋の凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） である。
• 心内膜下subendocardial 心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） から壊死が始まり、閉塞が続くと心外膜側 epicardial side 心外膜側（epicardial side） epicardial side（心外膜側） へ広がる。
• この標本では波状線維、核消失、密な好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） が重要で、発症後1〜3日程度を示唆する。
• 波状線維だけでは非特異的であり、好酸性壊死eosinophilic necrosis 好酸性壊死（eosinophilic necrosis）eosinophilic necrosis（好酸性壊死） と炎症反応を合わせて診断する。