心筋再灌流傷害

🧠 全体像：再灌流は虚血心筋 ischemic myocardium 虚血心筋（ischemic myocardium） ischemic myocardium（虚血心筋） を救うために不可欠だが、血流が急に戻る過程で、すでに傷害された心筋と微小血管に追加の障害を起こしうる。標本では収縮帯壊死contraction band necrosis収縮帯壊死（contraction band necrosis）contraction band necrosis（収縮帯壊死）・間質出血interstitial hemorrhage間質出血（interstitial hemorrhage）interstitial hemorrhage（間質出血）・心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 間浮腫が再灌流を示唆する三本柱である。

標本の要点

発症機序

虚血中にはATP枯渇 ATP depletionATP枯渇（ATP depletion） ATP depletion（ATP枯渇）、細胞内アシドーシスintracellular acidosis細胞内アシドーシス（intracellular acidosis）intracellular acidosis（細胞内アシドーシス）、イオンポンプion pump イオンポンプ（ion pump）ion pump（イオンポンプ） 不全、細胞内Ca²⁺増加が進む。血流が戻ると酸素と基質が急速に供給され、活性酸素種reactive oxygen species, ROS 活性酸素種（reactive oxygen species, ROS）reactive oxygen species, ROS（活性酸素種） の生成、ミトコンドリア透過性遷移孔 permeability transition pore 透過性遷移孔（permeability transition pore） permeability transition pore（透過性遷移孔） の開口、Ca²⁺過負荷 overload過負荷（overload） overload（過負荷）、炎症細胞活性化が重なる。ATPが戻る一方で細胞内Ca²⁺が高いままだと筋節が過収縮 hypercontractility 過収縮（hypercontractility） hypercontractility（過収縮） し、太い横帯として見える。

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ATP depletion'>ATP枯渇</span>・細胞内Ca²⁺増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>の再開"]
    C --> D["ROS急増・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial damage'>ミトコンドリア障害</span>"]
    C --> E["ATP回復下のCa²⁺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>"]
    C --> F["微小血管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span>"]
    E --> G["筋節の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercontractility'>過収縮</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contraction band necrosis'>収縮帯壊死</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial hemorrhage'>間質出血</span>・浮腫"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular obstruction'>微小血管閉塞</span>"]
    J --> K["無再灌流現象"]

💡 「再灌流は壊死を進めるだけ」と理解しない。 早期再灌流は梗塞範囲を縮小して生命予後を改善する。一方、その有益な効果と同時に、救済可能域の一部や微小循環へ追加傷害が生じうる、という二面性が再灌流傷害である。急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） は「虚血」と「それに続く再灌流」の二つの過程の和として整理され、虚血傷害を減らす再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） が普及した現在は、残る再灌流傷害を減らすことが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） になっている²。

⚠️ ただし「再灌流傷害を薬で減らせる」ことは臨床では確立していない。 前臨床preclinical 前臨床（preclinical）preclinical（前臨床） 研究で梗塞サイズを縮小した多くの介入が患者の転帰改善へ翻訳されないという乖離が続いており、再灌流傷害がヒトでどこまで治療可能な標的かは未決着である。冠微小血管閉塞 microvascular obstruction 微小血管閉塞（microvascular obstruction） microvascular obstruction（微小血管閉塞） の軽減や梗塞修復・リバースリモデリングまで含めた標的設定が必要とされている¹。

観察の順序

低倍率

1. 心筋束の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） と梗塞範囲を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。
2. 心筋間に赤血球が漏出する出血域を探す。
3. 心筋束の間隔が広がる細胞間浮腫を確認する。
4. 好中球を中心とする炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） の分布を見る。これは急性梗塞 acute infarct 急性梗塞（acute infarct） acute infarct（急性梗塞） そのものでも生じるため、単独で再灌流の証拠とはしない。

高倍率

主要な活性酸素種

これらは脂質過酸化 lipid peroxidation脂質過酸化（lipid peroxidation） lipid peroxidation（脂質過酸化）、タンパク質酸化・架橋、DNA損傷を生じる。虚血で抗酸化防御 antioxidant defense 抗酸化防御（antioxidant defense） antioxidant defense（抗酸化防御） が低下することに加え、再灌流時のミトコンドリア電子伝達 electron transport 電子伝達（electron transport） electron transport（電子伝達） 再開や炎症細胞活性化もROS急増に寄与する。

鑑別

まとめ

• 再灌流は心筋救済に不可欠だが、ROS、Ca²⁺過負荷 overload過負荷（overload） overload（過負荷）、炎症、微小血管傷害を介して追加傷害を起こしうる。
• 収縮帯壊死contraction band necrosis収縮帯壊死（contraction band necrosis）contraction band necrosis（収縮帯壊死）、間質出血interstitial hemorrhage間質出血（interstitial hemorrhage）interstitial hemorrhage（間質出血）、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 間浮腫が重要な形態所見である。
• 好中球浸潤neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） と壊死心筋 necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） は急性梗塞 acute infarct 急性梗塞（acute infarct） acute infarct（急性梗塞） にもみられ、再灌流に特異的ではない。
• リポフスチンlipofuscin リポフスチン（lipofuscin）lipofuscin（リポフスチン） は併存する背景所見であり、再灌流傷害の診断根拠から分けて考える。