血栓症の評価

🧠 全体像：血栓症は、血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固） から成るVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） と肺塞栓症の診断では、まず臨床的事前確率 clinical pretest probability 臨床的事前確率（clinical pretest probability） clinical pretest probability（臨床的事前確率） を評価し、画像検査を直ちに要しない低〜中間確率なら高感度Dダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高確率なら画像検査へ進む。DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性だけでVTEと診断してはならない。¹

Virchowの三徴

静脈血栓はフィブリン・赤血球に富み、うっ滞・凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） との関連が強い。動脈血栓は血小板に富み、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化） 巣の破綻や高ずり応力 high shear stress 高ずり応力（high shear stress） high shear stress（高ずり応力） との関連が強い。

遺伝性血栓性素因

遺伝性素因があっても発症は家族内で異なり、手術、エストロゲン、妊娠、不動など後天性因子との組み合わせが重要である。一般的なMTHFR多型はVTE血栓性素因検査 thrombophilia testing 血栓性素因検査（thrombophilia testing） thrombophilia testing（血栓性素因検査） として推奨されず、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン） を下げるだけでVTE再発が減るとは限らない。

「素因がある」ことが一律に高リスクを意味するわけではなく、素因の種類と接合体の型でリスクの桁が違う。多くの学会は、第V因子LeidenFactor V Leiden 第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden） のホモ接合、プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）G20210Aのホモ接合、両者の複合ヘテロ接合 compound heterozygous複合ヘテロ接合（compound heterozygous） compound heterozygous（複合ヘテロ接合）、重度の欠乏症を「高リスク」、第V因子LeidenFactor V Leiden 第V因子Leiden（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子Leiden） またはプロトロンビン遺伝子変異 prothrombin gene mutation プロトロンビン遺伝子変異（prothrombin gene mutation） prothrombin gene mutation（プロトロンビン遺伝子変異） のヘテロ接合 heterozygous ヘテロ接合（heterozygous） heterozygous（ヘテロ接合） を「低リスク」の素因に分類する。遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因） は妊婦の15%超を占め、妊娠関連VTEの20〜50%が1つ以上の遺伝性素因を伴うが、素因の種類と家族歴によってVTEのリスクは最大40倍まで幅がある。妊婦では、低リスクの素因ならVTEの家族歴や他の危険因子があるときにのみ薬物予防 pharmacologic prophylaxis 薬物予防（pharmacologic prophylaxis） pharmacologic prophylaxis（薬物予防） を行い、ホモ接合や複合型では家族歴によらず産前と分娩後6週間のヘパリン予防を推奨する学会が多い。²

臨床像

DVT

• 片側性下肢腫脹 lower extremity swelling下肢腫脹（lower extremity swelling） lower extremity swelling（下肢腫脹）、疼痛、熱感、発赤
• 深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈） 走行に沿う圧痛
• 左右差のある下腿周径 calf circumference 下腿周径（calf circumference） calf circumference（下腿周径） 増加
• ただし無症候例もあり、所見単独では診断できない

PE

• 急な呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）
• 低酸素血症、右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）、低血圧・ショック
• 症状は非特異的で、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺炎、気胸なども鑑別する

循環不安定でPEを疑う場合は、蘇生と専門チームへの連絡を優先し、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー） や緊急画像、禁忌がなければ再灌流治療 reperfusion therapy 再灌流治療（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流治療） を含む対応を行う。

DVTのWellsスコア

二段階モデルでは、< 2点をDVT低確率、≥ 2点をDVT高確率とする。適用する診療指針のアルゴリズムと組み合わせる。¹

PEのWellsスコア

二段階モデルでは、≤ 4点をPE低確率、> 4点をPE高確率とする。主観項目を含むため、スコアは臨床判断の代わりではない。¹

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["VTEを疑う"] --> B["Wellsなどで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    B --> C["低い・unlikely"]
    B --> D["高い・likely"]
    C --> E["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    E --> F["陰性"]
    E --> G["陽性"]
    F --> H["VTEを原則除外"]
    G --> I["画像検査"]
    D --> I
    I --> J["DVT：下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ultrasonography'>静脈超音波</span>"]
    I --> K["PE：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT pulmonary angiography'>CT肺動脈造影</span>またはV/Q検査"]
    J --> L["陰性でも高疑いなら再検・別検査"]
    K --> L

Dダイマー

DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は架橋フィブリン cross-linked fibrin 架橋フィブリン（cross-linked fibrin） cross-linked fibrin（架橋フィブリン） の分解産物で、感度は高いが特異度が低い。感染、炎症、悪性腫瘍、妊娠、術後、加齢でも上昇する。PEが高確率でない50歳超の患者では、検査法と診療手順について検証された年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ） （FEUで概ね年齢 × 10 µg/L）を使える。すべての測定法へ無条件に外挿せず、施設で採用する測定法・単位・アルゴリズムを確認する。抗凝固開始後は値が低下し得る。³⁴

画像検査

血栓性素因検査を考える場面

検査は急性期VTEの診断には不要で、結果が治療期間・将来の予防・家族への対応を変える場合だけ選択的に検討する。米国血液学会2023年ガイドラインは、23の推奨のうち混合型経口避妊薬 combined oral contraceptive 混合型経口避妊薬（combined oral contraceptive） combined oral contraceptive（混合型経口避妊薬） の開始前に一般集団を検査しないことだけを強い推奨とし、検査を勧めるのは次の5場面に限っている（いずれも条件付き）。⁵

それ以外の設問では、条件付きで検査しないことを推奨している。手術で誘発された初回VTEはこの5場面に入らない。手術という誘因が明白なら、素因の有無は抗凝固期間を変えないからである。これらの推奨のほぼすべては、モデルの仮定に基づく確実性の非常に低いエビデンスであり、強い臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の裏づけがあるわけではない。⁵

次の特徴がある場合も、結果が抗凝固薬の種類・期間や家族への助言を変えるときに限り、専門医が検査を検討する。上の5場面には含まれないため、検査の意義を先に吟味する。

• 若年での非誘発性 unprovoked非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性）・再発性VTE
• 通常でない部位の静脈血栓
• 強い家族歴
• APSを示唆する動脈血栓・妊娠合併症

急性血栓、妊娠、肝疾患、抗凝固薬はプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） の結果へ影響するため、専門医と時期を決める。⁵

非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism 非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE） で潜在がんを考える場合も、病歴・診察、CBC・生化学、年齢相応のがん検診を基本とする。症状や異常所見がない患者へ広範なCTや腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） を一律に追加しない。

まとめ

• VTEリスクはVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） で整理する。
• 事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） が低ければDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高ければ画像検査へ進む。
• DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性は非特異的で、VTEの確定診断ではない。
• DVTは圧迫超音波 compression ultrasonography圧迫超音波（compression ultrasonography） compression ultrasonography（圧迫超音波）、PEはCTPAまたはV/Q検査で評価する。
• 遺伝性・後天性血栓性素因acquired thrombophilia 後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因） 検査は、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変える患者に限定する。