内科学 · H-08

血栓症の評価

Evaluation of thrombosis

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態
前提：正常: 線維素溶解（線溶）；プラスミノゲンの活性化先天性血栓性素因の分子的背景；APTI・PTIの評価
疾患: 深部静脈血栓症静脈血栓塞栓症
検査値: Dダイマー

🧠 全体像：血栓症は、血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability 過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）から成るVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）と肺塞栓症の診断では、まず臨床的事前確率 clinical pretest probability 臨床的事前確率（clinical pretest probability） clinical pretest probability（臨床的事前確率）を評価し、画像検査を直ちに要しない低〜中間確率なら高感度Dダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高確率なら画像検査へ進む。DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性だけでVTEVTE（venous thromboembolism）と診断してはならない。¹

Virchowの三徴

機序	代表的なリスク
血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）	長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、手術、麻痺、心不全、長距離移動、静脈瘤
血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）	手術、外傷、中心静脈カテーテル、炎症、喫煙
過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）	悪性腫瘍、妊娠、エストロゲン、APS、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）

静脈血栓はフィブリン・赤血球に富み、うっ滞・凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）との関連が強い。動脈血栓は血小板に富み、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change) 粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）巣の破綻や高ずり応力 high shear stress 高ずり応力（high shear stress） high shear stress（高ずり応力）との関連が強い。

遺伝性血栓性素因

病態	機序・特徴
第V因子Leiden変異Factor V Leiden mutation第V因子Leiden変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子Leiden変異）	活性化プロテインCactivated protein C 活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）への抵抗性により第Va因子が不活化されにくい
プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）`G20210A`変異	プロトロンビンprothrombin プロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）量が増え、静脈血栓リスクが上昇する
アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）	トロンビン・第Xa因子factor Xa 第Xa因子（factor Xa）factor Xa（第Xa因子）などの抑制低下。ヘパリン反応が弱いことがある
プロテインC欠乏protein C deficiencyプロテインC欠乏（protein C deficiency）protein C deficiency（プロテインC欠乏）	第Va・VIIIa因子の不活化低下。VKA開始時皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死）に注意
プロテインS欠乏protein S deficiencyプロテインS欠乏（protein S deficiency）protein S deficiency（プロテインS欠乏）	活性化プロテインCactivated protein C 活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）の補因子活性低下

遺伝性素因があっても発症は家族内で異なり、手術、エストロゲン、妊娠、不動など後天性因子との組み合わせが重要である。一般的なMTHFR多型はVTE血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因）検査として推奨されず、ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）を下げるだけでVTE再発が減るとは限らない。

臨床像

DVT

片側性下肢腫脹、疼痛、熱感、発赤
深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う圧痛
左右差のある下腿周径 calf circumference 下腿周径（calf circumference） calf circumference（下腿周径）増加
ただし無症候例もあり、所見単独では診断できない

PE

急な呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）
低酸素血症、右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）、低血圧・ショック
症状は非特異的で、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺炎、気胸なども鑑別する

循環不安定でPEを疑う場合は、蘇生と専門チームへの連絡を優先し、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound) ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）や緊急画像、禁忌がなければ再灌流治療を含む対応を行う。

DVTのWellsスコア

項目	点数
活動性がん	+1
下肢麻痺・不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）、最近のギプス固定 plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization） plaster immobilization（ギプス固定）	+1
3日以上の臥床 bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)） bed rest (immobilization)（臥床）、または12週以内の大手術	+1
深部静脈deep vein 深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う限局性圧痛	+1
下肢全体の腫脹	+1
脛骨粗面tibial tuberosity 脛骨粗面（tibial tuberosity）tibial tuberosity（脛骨粗面） 10 cm下で健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側）より下腿周径 calf circumference 下腿周径（calf circumference） calf circumference（下腿周径）が3 cm以上大きい	+1
症候性下肢に限局する圧痕性浮腫 pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema） pitting edema（圧痕性浮腫）	+1
非静脈瘤性の表在側副静脈 collateral vein側副静脈（collateral vein） collateral vein（側副静脈）	+1
DVTDVT（deep vein thrombosis）既往	+1
DVTと同程度以上に考えられる代替診断 alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断）	-2

二段階モデルでは、< 2点をDVT低確率、≥ 2点をDVT高確率とする。適用する診療指針のアルゴリズムと組み合わせる。¹

PEのWellsスコア

項目	点数
DVTの臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）	+3
PEが代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断）より可能性が高い	+3
心拍数 `> 100/分`	+1.5
3日以上の不動、または4週以内の手術	+1.5
DVTまたはPE既往	+1.5
血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）	+1
活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）	+1

二段階モデルでは、≤ 4点をPE低確率、> 4点をPE高確率とする。主観項目を含むため、スコアは臨床判断の代わりではない。¹

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>を疑う"] --> B["Wellsなどで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    B --> C["低い・unlikely"]
    B --> D["高い・likely"]
    C --> E["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    E --> F["陰性"]
    E --> G["陽性"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>を原則除外"]
    G --> I["画像検査"]
    D --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>：下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ultrasonography'>静脈超音波</span>"]
    I --> K["PE：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span>またはV/Q検査"]
    J --> L["陰性でも高疑いなら再検・別検査"]
    K --> L

Dダイマー

DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は架橋フィブリン cross-linked fibrin 架橋フィブリン（cross-linked fibrin） cross-linked fibrin（架橋フィブリン）の分解産物で、感度は高いが特異度が低い。感染、炎症、悪性腫瘍、妊娠、術後、加齢でも上昇する。PEが高確率でない50歳超の患者では、検査法と診療手順について検証された年齢調整カットオフ age-adjusted cutoff 年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff） age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ）（FEUで概ね年齢 × 10 µg/L）を使える。すべての測定法へ無条件に外挿せず、施設で採用する測定法・単位・アルゴリズムを確認する。抗凝固開始後は値が低下し得る。²³

画像検査

疑う病態	第一選択・代替	注意点
近位DVT	圧迫静脈超音波compression ultrasonography圧迫静脈超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫静脈超音波）	高疑いで陰性なら全下肢超音波または約1週後の再検を考える¹
PE	CTCT（computed tomography）肺動脈造影 pulmonary angiography 肺動脈造影（pulmonary angiography） pulmonary angiography（肺動脈造影）またはV/Q検査	造影・放射線のリスク、胸部X線、基礎肺疾患、施設で診断可能なV/Qが得られるかを考慮する¹
PEでCTPA不適	換気血流（V/Q）検査	胸部X線や基礎肺疾患で解釈が変わる¹
不安定PE	心エコー、下肢超音波	右心負荷right heart strain 右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）はPE特異的ではないが緊急判断を補助する

血栓性素因検査を考える場面

検査は急性期VTEの診断には不要で、結果が治療期間・将来の予防・家族への対応を変える場合だけ選択的に検討する。⁴

若年での非誘発性 unprovoked非誘発性（unprovoked） unprovoked（非誘発性）・再発性VTE
通常でない部位の静脈血栓
強い家族歴
APSを示唆する動脈血栓・妊娠合併症

大手術など明確な一過性誘因に伴うVTEでは、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia 遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）をルーチンに検査しない。急性血栓、妊娠、肝疾患、抗凝固薬はプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）の結果へ影響するため、専門医と時期を決める。⁴

非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism 非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）で潜在がんを考える場合も、病歴・診察、CBCCBC（complete blood count）・生化学、年齢相応のがん検診を基本とする。症状や異常所見がない患者へ広範なCTや腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー）を一律に追加しない。

まとめ

VTEリスクはVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴）で整理する。
事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が低ければDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高ければ画像検査へ進む。
DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性は非特異的で、VTEの確定診断ではない。
DVTは圧迫超音波、PEはCTPAまたはV/Q検査で評価する。
遺伝性・後天性血栓性素因acquired thrombophilia 後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）検査は、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針）を変える患者に限定する。

出典

1.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism（2018）VTE診断では事前確率に応じてDダイマーと画像検査を組み合わせ、DVTには超音波、PEにはCTPAまたは診断可能なV/Q検査を選ぶことを確認した。閲覧 2026-08-13
2.Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study（2014）PEが高確率でない50歳超の患者で、年齢調整Dダイマー閾値を用いる前向き診断戦略の安全性と有用性を確認した。閲覧 2026-08-13
3.Different D-dimer assays with age-adjusted cutoffs to exclude pulmonary embolism: secondary analysis of ADJUST-PE study（2025）年齢調整Dダイマー閾値の診断性能は測定法によって同一とは限らず、使用する測定法での検証を確認すべきことを示した。閲覧 2026-08-13
4.American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing（2023）血栓性素因検査は一律ではなく、結果が抗凝固期間・予防・家族への対応を変え得る特定状況に限定することを確認した。閲覧 2026-08-13