悪性黒色腫の免疫組織化学的診断・診断困難な亜型・センチネルリンパ節生検

🧠 全体像：悪性黒色腫（malignant melanoma）の危険因子・進展様式・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・標本所見は悪性黒色腫に、ABCDE基準とBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・ClarkレベルClark level Clarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル） による評価は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）に整理済みのため、本項目では診断を確定するための免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）、診断が難しい亜型、そしてセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） による病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に焦点を当てる。

診断確定のための免疫組織化学

⚠️ 単一マーカーの陰性だけで悪性黒色腫を否定してはならない。特にHMB-45・Melan-Aが陰性化しやすい亜型では、S100やSOX10を含む複数マーカーの組み合わせで評価する。

💡 SOX10が「頼りになる」ことの実測。 結合組織形成性黒色腫15例と、真皮・皮下でこれに紛らわしい病変（紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型・低分化型poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type）poorly differentiated type（低分化型） 癌18例、異型線維黄色腫 fibroxanthoma 線維黄色腫（fibroxanthoma） fibroxanthoma（線維黄色腫） 13例、紡錘形fusiform 紡錘形（fusiform）fusiform（紡錘形） の肉腫20例、悪性末梢神経鞘腫瘍malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)）malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） 10例）を比較した検討では、SOX10は結合組織形成性黒色腫の100%（15/15）でびまん性に陽性となり、癌・異型線維黄色腫 fibroxanthoma線維黄色腫（fibroxanthoma） fibroxanthoma（線維黄色腫）・肉腫はすべて陰性だった。⚠️ ただし悪性末梢神経鞘腫瘍 malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST) 悪性末梢神経鞘腫瘍（malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)） malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST)（悪性末梢神経鞘腫瘍） の30%（3/10）は巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） に陽性となる——S100と同じ性質であり、びまん性か巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） かという染まり方まで見る必要がある¹。

診断が難しい亜型

病期診断の流れとセンチネルリンパ節生検

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented lesion'>色素性病変</span>を疑い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>"] --> B["組織学的診断＋必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>・潰瘍の有無を評価"]
    C --> D{"中間厚以上か"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node biopsy, SLNB'>センチネルリンパ節生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional lymph node metastasis'>所属リンパ節転移</span>の有無を評価"]
    D -->|"いいえ（きわめて薄い病変）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>切除のみで経過観察"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sentinel lymph node'>センチネルリンパ節</span>陽性か"}
    G -->|"陽性"| H["超音波による経過観察、または追加郭清を個別に検討"]
    G -->|"陰性"| F

センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） は、中間的な厚さの悪性黒色腫で所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） の有無を最小限の郭清で評価するために行う。かつては陽性であれば所属リンパ節郭清を全例に追加する方針が一般的だったが、陽性例でも郭清を追加するか超音波による経過観察にとどめるかは、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果を踏まえて個別に判断する考え方へ移行している。

💡 「中間的な厚さ」と「個別に判断」の根拠は2つの無作為化試験にある。 MSLT-I（2001例）では、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） による病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） が予後情報を与え、中間厚（1.20〜3.50 mm）では10年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） を71.3%対64.7%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.76、P=0.01）に改善した。同じ中間厚でリンパ節転移陽性なら10年黒色腫特異的生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 62.1%、陰性なら85.1%（死亡ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 3.09）と、予後が大きく分かれる³。続くMSLT-II（1934例）では、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 転移陽性例に即時の完全リンパ節郭清を追加しても黒色腫特異的生存は改善しなかった（3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 86%対86%、P=0.42）。所属リンパ節の局所制御（92%対77%）と予後情報は得られるが生存利益は無い、というのが「郭清を全例には追加しない」方針の直接の根拠である⁴。

💡 薄い病変の閾値はAJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）第8版（2017年）で0.8 mmになった。 T1aは0.8 mm未満かつ潰瘍なし、T1bは0.8〜1.0 mm（潰瘍の有無を問わない）または0.8 mm未満で潰瘍あり、と定義し直され、有糸分裂率mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate）mitotic rate（有糸分裂率） はT分類の基準から外された。腫瘍厚は0.01 mm単位ではなく0.1 mm単位で記録する⁵。旧版で用いた有糸分裂率 mitotic rate 有糸分裂率（mitotic rate） mitotic rate（有糸分裂率） も実習・試験ではなお問われうるが、現行T分類の構成要素ではない点で位置づけが変わっている。

⚠️ 結合組織形成性黒色腫はセンチネルリンパ節 sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node） sentinel lymph node（センチネルリンパ節） への転移率 metastatic rate 転移率（metastatic rate） metastatic rate（転移率） が他の黒色腫より低い一方で局所再発・神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） のリスクが高いため、リンパ節生検の意義付けや経過観察の重点が典型的な黒色腫とは異なる。センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を受けた結合組織形成性黒色腫1519例を含む16研究の系統的レビューでは、陽性は99例（6.5%）にとどまった。⚠️ ただし純粋型と混合型で差が大きく、混合型275例中38例（13.8%）が陽性だったのに対し純粋型は313例中17例（5.4%）だった⁶。「結合組織形成性黒色腫だからリンパ節生検は不要」と一括りにせず、純粋型か混合型かで扱いを分ける。

危険因子・進展様式・分子病理molecular pathology分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理）・標本所見は悪性黒色腫、ABCDE基準・Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）・ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）・所属リンパ節/脳転移は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫）、病型・臨床徴候・予後因子は皮膚悪性黒色腫cutaneous melanoma 皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）cutaneous melanoma（皮膚悪性黒色腫） の病型・臨床徴候・予後因子を参照する。

まとめ

• HMB-45・Melan-Aが陰性化しやすい亜型では、S100・SOX10を含む複数マーカーで免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） 的に確認する。
• 無色素性amelanotic 無色素性（amelanotic）amelanotic（無色素性） 黒色腫・結合組織形成性黒色腫・紡錘細胞spindle cell 紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞） 型黒色腫は診断が難しく、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） が診断確定の鍵になる。
• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） は中間厚以上の病変で所属リンパ節転移 regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis） regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） を評価する標準的手法で、陽性例への対応は個別に判断する。